枣庄市医疗保险异地安置备案表.docx

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1、枣庄市医疗保险异地安置备案表姓名性别身份证号码职工：人员类别居民：联系电话单位名称异地安置住院就医地市1 异地安置门诊慢性病定点医疗机构2 本人或代办人员签字： 年 月 日医疗保险经办机构意见（章）：年 月 日1、办理所需材料： 退休人员： 枣庄市医疗保险异地安置备案表户口本或居 委会证明或房产证复印件或暂住证等可以证明异地居住的相关材料； 长期在外地工作参保人员： 枣庄市医疗保险异地安置备案表单位派驻证明； 居民： 枣庄市医疗保险异地安置备案表户口本或居委会 证明或房产证复印件或暂住证等可以证明异地居住的相关材料。 2、异地安置人员住院在所选就医地市均可联网结算，无法结算 的到所属经办机构按

2、异地安置类别手工报销。异地安置门诊慢性病可 在居住地附近原则上选择两家医疗机构作为本人门诊慢性病定点医 疗机构。选定原则为一家三级医疗机构，一家二级或二级以下医疗机 构。异地安置异地安置办办理以后，原理以后，原则则上自上自办办理之日起一年内不予理之日起一年内不予变变更和取消更和取消。3、异地安置人员在异地安置期间到统筹地区内（枣庄）就医不得 联网结算，急诊入院的按照急诊相关政策，非急诊的按照其他赴外地 政策到医疗保险经办机构报销。 4、异地安置职工医疗保险住院三级医院起付线标准为自然年度 内第一次 800 元，第二次以后 400 元，医保统筹范围内支付比例为在 职职工 80%，退休职工 85%

3、，大额救助支付比例为 90%； 二级及以下 医院起付线标准为自然年度内第一次 600 元，第二次以后 300 元，医 保统筹范围内支付比例为在职职工 85%，退休职工 90%，大额救助支 付比例为 90%；居民医疗保险住院三级医院起付线标准为自然年度内 第一次 500 元，第二次以后 200 元，医保统筹范围内支付比例为 55%；二级及以下医院起付线标准为自然年度内第一次 400 元，第二 次以后 150 元，医保统筹范围内支付比例为 70%。 5、异地安置在统筹地区外联网结算医疗机构的，住院前需电话 联系医疗保险经办机构办理联网备案，出院时在医院联网结算, 基本 医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录执行就医地政策； 异地安置在非联网结算医疗机构的，出院后持住院病历复印件（包 括病历首页、出院记录、入院记录、检查检验报告单、医嘱单，做手术 的须提供手术记录、麻醉记录单等）；住院医疗费用详细汇总单（医 院盖章）；住院原始发票；本人社保卡复印件，到医疗保险经办机 构申报, 基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录执行 参保地政策。 6、已在异地享受报销的医疗费用不再纳入我市医疗保险统筹范 围内支付。此表共 2 页，请反正面打印