移动式压力容器充装许可规则.doc

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1、特种设备安全技术规范 TSG R4002-2011附件 CTSZS005TSZS00520112011移动式压力容器充装许可申请书申申 请请 单单 位位 ： 申申 请请 日日 期期 ： 申请类别申请类别： (首次、换证、增项、变更场地) 国家质量监督检验检疫总局制国家质量监督检验检疫总局制TSG R4002-2011 特种设备安全技术规范理 申请单位基本情况申请单位基本情况单位名称 所 在 国中 国所 在 省 所在市(地) 所在区(县) 单位地址 组织机构代码 法定代表人 行政区划代码 邮政编码 电 话 传 真电子邮箱 互联网网址所属行业 单位性质 （经济类型）批准成立机关 成立日期营业执照登

2、记机构营业执照注册号 固定资产万元注册资金万元技术负责人总 人 数取得相关认证取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电 话电子邮箱传 真注：(1)“移动容器类型”应当按本企业具体的充装项目分别填写 “铁路罐车” 、 “汽车罐车” 、 “罐式集装箱” 、 “长管拖车” ；(2)“充装介质种类”应当分别填写“永久气体” 、 “液化气体” 、 “低温液化气体” ；(3)“充装介质名称”应当填写所需充装的所有介质；申请许可项目申请许可项目（在原有的资格栏内打；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打）序号移动式容器品种充装

3、介质种类充装介质名称充装介质参数原有许可新申请许可备注申请人声明与签署申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。申请单位法定代表人： （签字） 职务： 日期： （单位公 章） 年 月 日特种设备安全技术规范理 TSG R4002-2011TSG R4002-2011 特种设备安全技术规范理 (4)“充装介质参数”应当写明该介质的最高工作压力和工作温度范围，低温液化气体请写明最低工作温度TSG R4

4、002-2011 特种设备安全技术规范近几年工作情况近几年工作情况年份充装气体种类数量（吨位）产值(万元)特种设备安全技术规范 TSG R4002-2011申请单位资源申请单位资源占地面积m2 厂房总面积m2 充装场地面积m2年 产 值万元 管理和技术人员数 持证充装人员数 各部门人员组成各部门人员组成部 门部门负责人部门人员数管理、专业、作业人员情况管理、专业、作业人员情况特种设备作业持证情况 序号姓名身份证编号学历所学专业职务/职称 作业项目、类别证书编号注：“作业项目”指的是，在质量保证体系中担任责任人员的项目，持证人员所持有证书的项目等。特种设备安全技术规范理 TSG R4002-2011TSG R4002-2011 特种设备安全技术规范主要充装设备和设施状况主要充装设备和设施状况序号设备名称设备能力数量1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 特种设备安全技术规范 TSG R4002-2011主要检验与试验仪器设备状况主要检验与试验仪器设备状况序号仪器设备名称仪器设备能力数量12345678910TSG R4002-2011 特种设备安全技术规范自行校验仪器设备能力自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围1 2 3 4 5 6 7 8 9 提交的文件资料提交的文件资料序号文件资料名称 篇幅或者页数 特种设备安全技术规范 TSG R4002-2011备备 注注