毕节市城镇职工基本医疗保险暂行办法.doc

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1、 毕节市人民政府文件毕节市人民政府文件毕府通20125 号毕节市人民政府关于印发毕节市毕节市人民政府关于印发毕节市城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知 各县（自治县） 、区人民政府，百里杜鹃风景名胜区管委会，市政府各部门、各直属机构：现将毕节市城镇职工基本医疗保险暂行办法印发你们，请认真贯彻执行。 二一二年二月十六日 毕节市城镇职工基本医疗保险暂行办法毕节市城镇职工基本医疗保险暂行办法第一章第一章 总则总则第一条第一条 根据中华人民共和国社会保险法和贵州省人力资源和社会保障厅、贵州省财政厅关于推进城镇职工基本医疗保险、生育保险市（州、地）级统筹工作的意见 （黔人

2、社厅发201042号）精神，结合我市实际，制定本暂行办法。第二条第二条 本办法适用于本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业法人单位（以下称用人单位） 。用人单位的职工、 “三资”企业中的中方职工及退休人员，均应当参加城镇职工基本医疗保险。用人单位因破产、改制等原因而解除劳动关系的职工，达到法定退休年龄但缴费年限不足 15 年的人员，可以个人身份参加城镇职工基本医疗保险。第三条第三条 老红军、离休人员、一至六级革命伤残军人不纳入城镇职工基本医疗保险，其医疗费按原渠道解决。第四条第四条 毕节市城镇职工基本医疗保险实行市统筹，市、县（区）分级经办。第五条第五条 建立覆

3、盖全市的医疗保险管理信息系统，从系统建设规划、网络结构、业务流程、应用软件、数据库标准等各个方面建立一体化的社会保险管理信息系统。根据“统一领导、统一规划、统一标准、分级管理、网络互联、信息共享”的指导方针，以医疗保险业务为基础，按照社会保险一体化管理信息系统的要求和系统工程的理论、方法进行系统建设。建设医疗保险管理信息网络系统所需资金由各级财政分级负担。第二章第二章 医疗保险费的征缴医疗保险费的征缴第六条第六条 用人单位或职工应按照中华人民共和国社会保险法和社会保险登记管理暂行办法的有关规定，及时到社会保险经办机构申请办理医疗保险参保登记、变更、缴费、转移、注销等手续，社会保险经办机构应在规

4、定时限内及时办理。参保人员缴费基数变更时间为每年 12 月 1 日至 12 月 20 日；参保人员增减情况变更时间为每月 1 日至 20 日；其他参保信息可即时变更。第七条第七条 用人单位参保缴费原则上实行属地管理。市直单位、中央和省驻毕节单位及其参保人员，在市社会保险经办机构申请办理参保缴费手续；中央、省、市驻市内县（区）单位及其参保人员在当地社会保险经办机构申请办理参保缴费手续。参保单位在各县（区）设立分支机构的，分支机构一般作为独立的参保单位，向其所在地的县级社会保险经办机构申请单独办理参保缴费手续，参保单位也可向市社会保险经办机构申请集中办理参保缴费手续。跨县（区）的参保单位，在其注册

5、或登记地申请办理参保缴费手续。第八条第八条 城镇职工基本医疗保险费由参保单位和参保人员共同负担。参保人员个人应缴部分由用人单位代扣代缴。参保单位负担的部分，属于市、县（区）财政拨款的，每年由同级财政列入预算，不属于财政拨款的由用人单位自行筹集。第九条第九条 职工基本医疗保险费按月缴纳，参保单位或参保人员应按社会保险费申报缴纳管理暂行办法的规定按时向社会保险经办机构申报应缴纳的基本医疗保险费数额，经社会保险经办机构核定后，在每月 20 日前足额缴纳次月的基本医疗保险费。第十条第十条 基本医疗保险缴费基数及缴费率。参保职工缴费基数按本人工资计算，退休人员缴费基数按本人退休费或养老金计算；参保单位缴

6、费基数按本单位参保人员缴费基数总和计算。参保人员个人缴费率为 2%；参保单位缴费率为 6%。参保人员本人工资（退休费或养老金）低于上年度贵州省在岗职工平均工资 60%的，其缴费基数为上年度贵州省在岗职工平均工资的 60%；参保人员本人工资（退休费或养老金）超过上年度贵州省在岗职工平均工资 300%的，其缴费基数为上年度贵州省在岗职工平均工资的 300%。上年度贵州省在岗职工平均工资未公布前，按之前公布的贵州省在岗职工平均工资计算。第十一条第十一条 累计参加职工基本医疗保险满 15 年以上的参保人员，达到法定退休年龄并办理退休手续后，继续享受本暂行办法规定的基本医疗保险待遇，从办理退休手续次月起

7、不再缴纳基本医疗保险费，参保单位缴费基数不再计算退休人员的缴费基数，其个人帐户部分由统筹基金按规定划入个人帐户。城镇职工达到法定退休年龄人员累计参加城镇职工基本医疗保险不满 15 年的，可以按本办法规定的缴费标准继续缴费，待累计参加城镇职工基本医疗保险满 15 年后，按前款规定执行。第十二条第十二条 以个人身份参加城镇职工基本医疗保险的人员，医疗保险费（含单位应缴部分）由个人向社会保险经办机构申报缴纳，其缴费基数按上年度贵州省在岗职工平均工资的 60%计算。第十三条第十三条 凡单位或个人欠缴基本医疗保险费的即为脱保，并从欠缴费之日起，停止享受医疗保险待遇。脱保后又重新缴纳基本医疗保险费的单位或

8、个人，应将脱保期间基本医疗保险费一次性补缴，并按规定加收滞纳金后，于次月重新开始享受基本医疗保险待遇，脱保期间视同缴费年限，不享受医疗保险待遇。以个人身份参加职工基本医疗保险，脱保后又重新缴纳基本医疗保险费的，不补缴脱保期间医疗保险费，设立等待期。等待期从重新缴费开始计算，等待期为 6 个月。等待期内不享受医疗保险待遇。第十四条第十四条 参保单位合并、分立、转让、出售时，由合并、分立、接收、购买的单位负责清偿原单位欠缴的医疗保险费。足额补缴医疗保险费后，欠费期间视同缴费年限，欠费期间其职工发生医疗费用由合并、分立、接收、购买的单位负责参照本办法规定执行。第三章第三章 医疗保险基金的管理医疗保险

9、基金的管理第十五条第十五条 城镇职工医疗保险基金按社会保险基金财务制度执行。基金缴存市财政局在国有商业银行开设的财政专户（以下简称财政专户） ，严格实行收支两条线管理，单独记账、单独核算。任何机构、单位和个人不能侵占、挤占、挪用和变更用途。经同级财政部门同意，市和各县（区）社会保险经办机构分别开设收入户和支出户。第十六条第十六条 城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成。（一）基本医疗保险统筹基金的构成：1、单位缴纳部分扣除划入个人账户后的余额及利息收入；2、按规定收取的滞纳金；3、财政补贴；4、其他应纳入医疗保险基金的收入。（二）参保人员个人账户的构成：1、参保人员个人缴费部分；2、

10、单位缴费按参保人员本人缴费基数的一定比例划入个人账户。划入个人账户的比例为：30周岁以下的为1%，31周岁至40周岁的为1.5%，41周岁至50周岁的为2%,51周岁以上的为2.5%。退休人员为3.5%；、其他划入资金。第十七条第十七条 城镇职工医疗保险基金支付范围（一）统筹基金的支付范围：1、按有关规定支付的住院费用；2、按有关规定支付的特殊门诊费用；3、其它应由统筹基金支付的费用。（二）个人帐户的支付范围：1、在定点医疗机构门诊的就医费用；2、在定点零售药店的购药费用；3、在定点医疗机构住院治疗，应由个人支付的费用；4、其它应由个人帐户支付的费用。第十八条第十八条 个人帐户中的本金和利息为

11、参保人员个人所有，可以结转使用和继承。第十九条第十九条 参保人员流动时，由社会保险经办机构按规定办理医疗保险关系的转移和接续手续，其结余的个人帐户资金随同转移，无法转移的，可一次性结算给本人。第二十条第二十条 参保人员有按规定查询和监督本人基本医疗保险有关情况权利，用人单位、定点医疗机构、定点零售药店和社会保险经办机构在各自的职责范围内应给予答复。第二十一条第二十一条 人力资源和社会保障行政主管部门、财政部门要加强对医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对医疗保险基金收支情况、管理情况进行审计。第四章第四章 医疗保险服务管理医疗保险服务管理第二十二条第二十二条 全市范围内的医疗机构和零售药店，

12、可向所属县（区）人力资源和社会保障行政部门申请定点医疗机构资格或定点零售药店资格，经所属县（区）人力资源和社会保障行政部门审查同意并报市人力资源和社会保障行政部门备案后，颁发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格证书和定点零售药店资格证书，取得资格证书后方可向社会保险经办机构申请从事城镇职工医疗保险服务业务。医疗保险定点资格实行年审制度。定点医疗机构和定点零售药店的资格认定按照原劳动和社会保障部关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知（劳社部发199914 号）和关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知（劳社部发199916号）规定执行。原已获得定点医疗机构资

13、格和定点零售药店资格的，本暂行办法实施后继续有效。第二十三条第二十三条 市社会保险经办机构制定、签订全市的定点医疗机构和定点零售药店服务协议，并授权或委托各县（区）社会保险经办机构与具有定点资格的医疗机构、零售药店签订医疗保险服务协议。签订医疗保险服务协议的医疗机构或药店即为毕节市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构或定点零售药店（统称“定点机构”）。定点机构要悬挂统一标识，方便参保人员就医购药。市社会保险经办机构统一定点机构标识规范模式，由定点机构自行制作。本暂行办法实施后，原各统筹县（区）签订定点协议终止执行，另行签订新的协议。第二十四条第二十四条 社会保险经办机构要积极探索对定点机构医疗保险

14、服务管理，建立激励竞争机制。具体管理办法由市社会保险经办机构制定。第二十五条第二十五条 定点机构应当成立医疗保险工作机构、配备专职管理人员，健全内部管理制度，定期向社会保险经办机构报送基本医疗保险的有关信息和报表，协助处理医疗保险相关工作。第二十六条第二十六条 定点机构应加强职工的医德医风和行风教育，提供优质服务，保证医疗和药品质量，坚持合理检查、合理用药、因病施治，并及时规范填写各项记录，及时、准确、完整向社会保险经办机构传送相关信息，接受社会保险经办机构和有关部门的监督检查。第二十七条第二十七条 定点机构应当严格执行贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、贵州省医疗保险诊疗项目目录

15、、贵州省医疗保险住院服务设施目录、国家基本药物目录和贵州省医疗服务价格等有关规定。第五章第五章 医疗保险待遇医疗保险待遇第二十八条第二十八条 社会保险经办机构应及时为参保人员发行符合人社部规范的社会保障卡。社会保障卡的首次制作费用由参保单位负担，补办费用由参保人员自行负担，具体收费标准由物价部门核定。第二十九条第二十九条 参保人员凭社会保障卡到市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就诊、购药或到定点零售药店购药，享受医疗保险待遇。因病情紧急未携带社会保障卡就医的，应向定点机构说明参保身份，并在 3 个工作日内提供社会保障卡或向社会保险经办机构申请确认参保身份，经社会保险经办机构核准后方可享受医疗保

16、险待遇。未携带社会保障卡就医且未经社会保险经办机构核准的，不享受医疗保险待遇。第三十条第三十条 参保人员住院治疗，设置统筹基金起付标准，起付标准以下的医疗费用由参保人员个人全额负担。年度起付标准为：在职职工 200 元；退休人员 100 元。第三十一条第三十一条 一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金个人年度累计最高支付限额为 3.5 万元。参保人员住院费用扣除按规定应由本人全额自负的部分，个人负担比例为：在县级以上（含县级）医院就医的，个人负担比例为 20%；在县级以下医院就医的，个人负担比例为 15%。第三十二条第三十二条 参保人员在定点机构就医或购药，发生的费用应由参保人员个人负担的部分，

17、由本人与定点机构直接结算，从基本医疗保险基金个人帐户中支付或个人现金支付；应由基本医疗保险统筹基金负担的部分，由定点机构向社会保险经办机构申请结算。第三十三条第三十三条 基本医疗保险费用结算管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。第三十四条第三十四条 以下费用不属于基本医疗保险统筹基金支付范围：（一）在非定点医疗机构或非定点零售药店就诊或购药发生的费用。（二）参保人员就医收费项目不符合贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、贵州省医疗保险诊疗项目目录、贵州省医疗保险住院服务设施目录规定支付的费用。（三）参保人员就医收费项目的费用超过贵州省医疗服务价格规定的收费标准的部分，或未

18、列入贵州省医疗服务价格的收费项目产生的费用。（四）参保人员工伤、患职业病、女职工生育医疗费和实施计划生育手术及其后遗症所发生的费用。（五）参保人员因违法犯罪、吸（戒）毒、斗殴、自杀及自残（精神病患者除外）等行为发生的费用。（六）赴港、澳、台及境外发生的医药费。（七）应由第三方承担的医疗费用（交通事故、医疗事故、食品中毒等）。（八）应由公共卫生服务机构支付的费用。（九）其他不属于基本医疗保险统筹基金支付的费用。第三十五条第三十五条 参保人员发生的住院费用或门诊特殊疾病费用，属于贵州省城镇职工基本医疗保险 “诊疗项目”、“医疗服务设施目录”或“药品目录”范围的，不再分类别支付，统一按规定比例支付。

19、第三十六条第三十六条 下列情况须向社会保险经办机构申请办理备案登记。（一）因病情紧急，选择不属于我市定点的医疗机构就医，或因出差、探亲、旅游外出过程中急诊住院，应及时向社会保险经办机构申请办理备案登记；（二）因治疗需要转往市外医院就医应凭医院转院证明向社会保险经办机构申请办理备案登记；（三）长期在市外异地居住或工作的参保人员应向社会保险经办机构申请办理备案登记。申请办理备案登记的具体事项由市社会保险经办机构制定。第三十七条第三十七条 门诊特殊疾病费用纳入统筹基金支付范围，门诊特殊疾病的具体管理办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。门诊特殊疾病认定参照劳动能力鉴定标准向申请人员收取鉴定费，用于

20、组织鉴定的经费。鉴定过程中相关检查费由基本医疗保险统筹基金支付。市级统筹前各县（区）已鉴定为门诊特殊疾病，本办法施行后需另行鉴定的，不再收取鉴定费，由基本医疗保险统筹基金支付。第三十八条第三十八条 为解决参保人员基本医疗保险统筹基金年度累计最高支付限额以上的大额医疗费问题，在基本医疗保险基础上设立大额医疗保险。大额医疗保险的具体实施办法另行制定。第三十九条第三十九条 根据中华人民共和国公务员法和国务院办公厅转发劳动保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助的意见的通知精神，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，实行公务员医疗补助。公务员医疗补助的具体实施办法另行制定。有条件的企业可以在参加城镇职

21、工基本医疗保险的基础上，建立企业补充医疗保险。第六章第六章 医疗保险管理医疗保险管理第四十条第四十条 人力资源和社会保障行政部门的主要职责。（一）市人力资源和社会保障行政部门1、制定医疗保险的相关配套文件；2、根据社会经济发展和医疗保险运行情况，适时提出调整医疗保险政策的意见；3、监督检查医疗保险政策、制度的落实和执行情况；4、会同有关部门对医疗保险基金进行监督；5、审查医疗机构和零售药店的医疗保险定点资格，会同有关部门对其收费标准和服务质量进行监督检查；6、协调处理有关医疗保险方面的争议；7、依照法律、法规，履行城镇职工医疗保险有关保障监察职责。（二）县（区）人力资源和社会保障行政部门：1、

22、监督检查医疗保险政策、制度的落实和执行情况；2、会同有关部门对医疗保险基金进行审计监督；3、审查医疗机构和零售药店的医疗保险定点资格，并报市人力资源和社会保障行政部门备案；会同有关部门对其收费标准和服务质量进行监督检查；4、协调处理有关医疗保险方面的争议；5、依照法律、法规，履行城镇职工医疗保险有关保障监察职责。第四十一条第四十一条 社会保险经办机构的主要职责。（一）市社会保险经办机构：1、制定医疗保险经办管理办法及经办业务规程并监督执行；2、负责医疗保险基金的征收和管理；3、负责医疗保险待遇的审核和支付；4、编制医疗保险基金预决算；5、指导县（区）级经办机构开展医疗保险经办业务；6、拟定全市

23、医疗保险定点服务协议，监督医疗保险定点服务协议执行。与定点机构直接签订医疗保险定点医疗服务协议，也可授权或委托县（区）社会保险经办机构与定点机构签订医疗保险定点服务协议；7、处理有关医疗保险的查询；8、配合有关部门对定点医院和定点零售药店的收费标准和服务质量进行检查；9、稽核参保单位的工资总额和职工构成情况，核实缴费基数、缴费数额和参保人数等；10、做好医疗保险相关数据采集、统计、分析、报送；11、做好其他相应的配套服务工作。（二）县（区）社会保险经办机构：1、负责医疗保险基金的征收和管理；2、负责医疗保险待遇的审核和支付；3、编制医疗保险基金预决算；4、在市社会保险经办机构授权或委托范围内与

24、定点机构签订医疗保险定点服务协议并监督医疗保险定点服务协议执行；5、处理有关医疗保险的查询；6、配合有关部门对定点机构的收费标准和服务质量进行检查；7、稽核参保单位的工资总额和职工构成情况，核实缴费基数、缴费数额和参保人数等；8、做好医疗保险相关数据采集、统计、分析、报送；9、做好市社会保险经办机构授权或委托其他工作。第七章第七章 法律责任法律责任第四十二条第四十二条 用人单位违反城镇职工基本医疗保险管理等规定的，按以下条款处罚：（一）用人单位将不属于本单位的人员列入职工基本医疗保险参保范围或弄虚作假为其办理城镇职工基本医疗保险,骗取医疗保险基金的，由人力资源和社会保障行政部门按照中华人民共和

25、国社会保险法和社会保险费征缴暂行条例的有关规定予以处罚；（二）用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由社会保险经办机构责令限期缴纳或补缴，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由人力资源和社会保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下罚款；对瞒报、漏报缴费基数的责任人，按照中华人民共和国社会保险法的有关规定予以处罚；（三）用人单位伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或不设帐册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定的，由人力资源和社会保障行政部门按照中华人民共和国社会保险法的有关规定予以处罚；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。第四十三条第四十三条 定点机构发生以下行为的，

26、在社会保险经办机构按协议规定进行处理的同时，由人力资源和社会保障行政部门按原劳动和社会保障部关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知（劳社部发199914 号）和关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知（劳社部发199916 号）有关规定予以处罚；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任：（一）发生冒名就医，造成基本医疗保险基金流失的；（二）超量配药或以医疗保险目录类药品换取自费药、保健品、生活用品等以药易药、以药易物的行为，造成基本医疗保险基金损失的；（三）出售假冒、伪劣、过期、失效药品，危害参保人员健康，骗取基本医疗保险基金的；（四）重复收费、分解收费、

27、乱收费、自立收费项目等多收多记医疗费用，增加基本医疗保险基金或参保人员负担的；（五）将非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付的；（六）任意延长参保人员住院时间、分解住院等损害参保人员利益、增加基本医疗保险基金支付的；（七）伪造门诊或住院病历、挂床住院等行为骗取基本医疗保险基金的；（八）恶意攻击基本医疗保险网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；（九）其它严重违反基本医疗保险有关规定，造成基本医疗保险基金损失的行为。第四十四条第四十四条 参保人员发生以下行为的，社会保险经办机构除按规定执行外，由人力资源和社会保障行政部门按中华人民共和国社会保险法的规定处罚；涉嫌犯罪的，依法移送司法

28、机关追究刑事责任：（一）与定点医疗机构或药店串通，以药易药，以药易物，非法牟利或套取基金的；（二）将本人社会保障卡借给他人冒名住院的；（三）其它严重违反基本医疗保险有关规定，造成基本医疗保险基金损失的行为。第四十五条第四十五条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊、索贿受贿等行为的，依法给予处罚；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。第四十六条第四十六条 加强基金监督管理，建立举报奖励制度，资金来源从基本医疗保险统筹基金中列支，具体办法由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。第八章第八章 附则附则第四十七条第四十七条 本暂行办法所称工资是指按国家统计局关于工资

29、总额组成的规定（一九九年一月一日国家统计局令第一号发布）和关于机关和事业单位工作人员工资制度改革问题的通知（国发199379 号）的有关规定计算的数额。本暂行办法所称本人工资，是指职工申报缴费前或缴费基数变更前 个月平均工资（职工申报缴费前在用人单位工作不足 12个月的，按实际工作月数计算平均工资）。第四十八条第四十八条 本暂行办法实施前，参保人员无论在何地参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的，原缴费时段，均视为缴费年限。第四十九条第四十九条 参保人员认为经办机构未按规定为其支付医疗保险待遇，或对其享受的待遇有异议的，可以在待遇核发后 30 天内向经办机构申请复查

30、。第五十条第五十条 毕节市城镇职工基本医疗保险基金建立风险预警机制。统筹基金累计结余可支付月数低于 6 个月或高于 20 个月，应当及时调整医疗保险缴费费率或待遇标准，确保基金实现动态平衡。缴费费率或待遇给付标准的调整及财政补贴办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局提出意见报市人民政府批准执行。第五十一条第五十一条 本暂行办法实施前发生的医疗费用，由原各统筹县（区）城镇职工基本医疗保险基金在 2012 年 6 月 30 日前按原规定完成待遇给付。第五十二条第五十二条 城镇职工基本医疗保险实行市级统筹后，基金的划拨和财务核算由市人力资源和社会保障局会同市财政局另行制定。第五十三条第五十三条 清欠医疗保险费的具体实施办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局提出意见行文执行。第五十四条第五十四条 本暂行办法由市人力资源和社会保障局负责解释。第五十五条第五十五条 本暂行办法自 2012 年 1 月 1 日起施行，原地直及各县（市、区）城镇职工基本医疗保险办法及相关政策同时废止。