上海市结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作方案.doc

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1、- 1 -附件: 上海市结核病分级诊疗和综合防治服务模式 试点工作方案为贯彻落实国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发201570 号）和结核病防治管理办法的精神，探索建立结核病分级诊疗综合防治服务模式，按照国家卫生计生委要求（国卫办疾控便函2016672 号），在全市开展结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作，特制定工作方案如下。一、目标（一）（一）总总目目标标针对结核病防治工作重点和难点问题，在全市进一步完善结核病分级诊疗制度和综合服务模式。发挥示范引领作用，创新防治策略，加快推进结核病防治信息化建设，完善结核病防治保障政策，降低患者疾病负担，减少结核病的发病和传播，推动

2、全市结核病防治工作，促进实现全球“消除结核病策略”目标。（二）具体目（二）具体目标标到 2018 年底，全市实现以下目标：1.结核病综合防治服务模式进一步完善，结核病分级诊疗制度基本建成，普通肺结核患者在区级定点医院接受治疗的比例达到 90%。2.患者发现和规范管理水平显著提高。肺结核可疑症状者和疑似患者查痰率达到 90%；重点人群肺结核筛查率达到 90%；肺结核患者均进行痰培养；确诊患者中病原学阳性率达到 50%；病原学阳性患者的分子生物学耐药检测比例达到 80%；肺结核患者规范管理率达到 95%。3.肺结核诊疗服务进一步规范。所有定点医院均建立完善的工作机制、质量考核和奖惩机制，规范开展诊

3、疗服务。肺结核患者- 2 -治疗成功率达到 90%；耐多药肺结核高危人群耐药筛查率达到 95%以上，耐多药肺结核患者纳入治疗率达到 70%，治疗成功率达到50%。4.提高肺结核患者医疗保障救助水平。做好基本医疗保险、大病保险、医疗救助、临时救助和财政补助等的有效衔接，进一步完善政府减免政策，切实减轻患者负担，避免发生家庭灾难性支出。上述目标任务分解见附件 1。二、主要任务全市在按照国家和本市结核病防治工作要求、完成常规工作任务的基础下，重点落实以下几方面创新措施。（一）建立（一）建立结结核病分核病分级诊疗级诊疗和和综综合管理制度合管理制度强化基层和各级各类医疗机构日常结核病发现和首诊负责意识。

4、开展医务人员全员培训，增强所有医务人员肺结核防治意识，尤其是要对咳嗽咳痰两周以上等肺结核可疑症状给予高度关注，多渠道提升基层医务工作者能力，各级各类医疗机构要对因症就诊的肺结核可疑症状者开展肺结核筛查，社区卫生服务中心要对肺结核患者密切接触者、65 岁及以上老年人和糖尿病人等高风险人群开展主动筛查（附件 2-4）。对发现的疑似肺结核患者要及时进行疫情报告。规范患者转诊。各级各类医疗机构对发现的肺结核患者和疑似患者，要向定点医院转诊。疾病预防控制中心要组织社区卫生服务中心对患者进行追踪随访。区级定点医院负责普通肺结核患者诊治，将疑难和重症患者及时向市级定点医院转诊；市级定点医院主要负责疑难、重症

5、患者诊治；耐多药定点医院负责耐多药患者的诊治。市、区二级结核病定点医院要及时将药敏检测结果至少同时对异烟肼和利福平耐药的患者提交耐多药诊治专家组会诊，并根据会诊结果进行处置。因特殊原因未能及时转诊，在非定点医院诊治的疑难、重症患者，在病情稳定后，应当转诊至定点医院继续治- 3 -疗。定点医院对基层医疗卫生机构和非定点医院转诊的患者要建立绿色通道，优先安排就诊，作出诊断并确定治疗方案。居家服药的患者由社区卫生服务中心继续进行全程服药治疗管理。落实综合管理服务。疾病预防控制机构负责对患者推介转诊、追踪、治疗管理全程监控，对定点医院及基层卫生机构开展培训和技术指导，确保服务信息及时到位，工作无缝衔接

6、。定点医院要及时将患者诊治信息上传至本市结核病信息管理系统。区疾病预防控制中心要及时督促社区卫生服务中心落实患者的服药管理，按时督促患者随访复查，坚持完成治疗，了解患者服药和不良反应情况，并将相关信息上传至本市结核病信息管理系统。社区卫生服务中心与辖区内肺结核患者或其家庭签订服务协议，落实肺结核患者的随访和服药管理工作。（二）大力推广新（二）大力推广新诊诊断技断技术术的的应应用，提高病原学用，提高病原学诊诊断率断率加强实验室检测能力。市、区二级定点医院要加大结核病检测实验室投入力度。结合现有工作基础，在定点医院设置相对独立的、符合生物安全防护要求的结核病实验室，具备开展痰涂片、培养（固体和液体

7、）和分子生物学检测的基本设备和条件。至少配备 1名专职人员，能承担痰涂片、培养和分子生物学快速检测等工作。市疾病预防控制中心要进一步提升结核病和耐药结核病快速检测和应急检测的能力,并承担全市结核病定点医院实验室质控任务。因地制宜推广新诊断技术。市、区二级定点医院要结合实际，在做好传统痰涂片和固体培养检测的基础上，要积极推广使用适宜的新诊断技术。2017 年起，全市定点医院均要开展液体培养，已配备 GeneXpert 设备的定点医院要开展相关检测，尚未配备GeneXpert 设备的定点医院可在交叉引物法、等温扩增和多色巢式荧光 PCR 中选择一种或多种开展相关检测。全市定点医院可结合实际逐步推广

8、自动化痰涂片检测技术。市级定点医院应当至少开展一种耐药分子诊断技术，市疾病预防控制中心负责区级定点医- 4 -院发现的肺结核患者的耐药筛查。全市定点医院要对所有肺结核可疑症状者进行痰涂片和痰培养检查，对病原学阳性的肺结核患者进行分子生物学耐药检测，提高耐药肺结核患者病原学诊断率。市疾病预防控制中心对全市定点医院使用的各类诊断技术给予指导。耐多药患者筛查流程见附件 5。完善新技术应用保障政策。卫生计生行政部门要积极协调有关部门，落实结核病新诊断技术使用必需的仪器设备和试剂耗材等条件，在不明显增加患者负担的前提下尽快推广快速检测技术。（三）探索新措施，切（三）探索新措施，切实实阻断肺阻断肺结结核核

9、传传播播探索传染性患者的住院治疗。本市将选择 1-2 个区探索传染性肺结核患者住院治疗，对所有传染性肺结核患者（尤其是耐多药患者）采取住院治疗，待痰菌阴转后再出院。住院治疗试点医院应设置独立的结核病患者住院区域，配备必要的感染控制设施、设备和医护人员，制定传染性患者住院管理制度。各区要积极协调民政等有关部门，为贫困传染性患者提供适当生活补助。此外，对艾滋病病毒感染者和病人、涂阳肺结核患者密切接触者中 5 岁及以下儿童、小学和初中生中结核菌素试验强阳性者探索开展预防性治疗服务，减少发病。（四）（四）强强化化结结核病信息管理核病信息管理加快结核病防治信息化建设，结合本市居民电子健康档案建设工程，全

10、面推广使用本市基于居民电子健康档案的结核病信息管理系统。市、区疾病预防控制中心要根据国家结核病信息监测要求，充分利用居民电子健康档案和电子病历信息，整合多元监测数据，做好市、区二级结核病监测数据的需求分析，科学设计、不断完善信息监测系统。市疾病预防控制中心要积极开发数据交换标准，构建信息实时获取和数据规范安全交换通道。开展信息化管理和远程诊疗。各区要充分依托本市“健康云”平台，逐步利用电子药盒、手机辅助管理等移动互联网技术，开展- 5 -患者随访和管理服务，提高治疗依从性及全程治疗管理率，减少耐药发生。全市定点医院提升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，鼓励市级定点医院向区级

11、定点医院提供远程会诊、影像学诊断及培训等服务。开展漏报调查。区疾病预防控制中心要每年开展 1 次结核病漏报调查，重点针对肺结核疫情报告、患者的诊治和全程管理等信息录入的及时性、准确性和完整性等开展专项调查，及时发现信息报送工作中存在的问题，掌握漏报率，为疫情估算提供可靠依据。区疾病预防控制中心要每天浏览审核疫情信息，加强督导培训，督促医疗卫生机构提高肺结核患者尤其是耐多药患者信息收集的及时性、完整性和准确性。（五）（五）强强化定点医院化定点医院职责职责任任务务，提升服，提升服务务能力能力加强定点医院能力和学科建设。定点医院要加强结核病相关科室建设，重点强化诊疗水平和防护能力，改善住院条件，提高

12、实验室检测水平。在合理确定工作任务、成本支出的基础上，市、区二级卫生计生行政部门要积极协调同级财政部门落实对同级定点医院承担结核病防治等公共卫生服务的补偿政策。大力推进结核病防治人才培养。定点医院要健全激励机制，在绩效工资分配、岗位设置和教育培训等方面向结核病防治人员倾斜。落实传染病防治人员卫生防疫津贴政策。各相关医疗机构依托住院医师、全科医师和公卫医师培训项目，加强结核病防治知识和技能的培训，参照国家统一规范的培训教材，加大结核病防治培训力度。试点启动后要进行全员培训，增强所有医务人员结核病防治意识。完善结核病诊疗质量管理工作机制，将结核病诊疗纳入医疗质量控制工作体系。市卫生计生委组织成立结

13、核病诊疗质量控制专家组，定期对所有结核病分级诊疗和综合防治服务相关管理工作，如患者登记报告、规范诊疗、首诊及转诊、漏报情况、基层随访- 6 -管理等开展考核。市、区疾病预防控制中心要进一步强化对定点医院和基层医疗卫生机构的培训、技术指导和督导评估。（六）探索完善（六）探索完善结结核病患者保障政策核病患者保障政策做好基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助、临时救助和财政补助等的有效衔接。继续按照本市肺结核患者政府减免治疗相关政策，一线、二线抗结核药物和相关检查（胸部 X 线、痰涂片、痰培养、药敏检测、肝功能检查等）以及耐多药患者手术等费用由医疗保险先行支付，自付部分由市、区二级财政专项经费全额

14、（100%）支付。根据肺结核门诊诊疗规范和临床路径，进一步完善本市肺结核患者政府减免治疗政策，扩充减免治疗项目，切实减轻患者医疗负担。各区要积极争取财政、民政等部门为肺结核患者提供治疗期间的交通和营养补助。将贫困结核病患者纳入医疗精准扶贫计划和重特大疾病救助范围，避免因发生灾难性支出而因病致贫。三、组织实施（一）（一）组织组织机构机构市卫生计生委负责确定本市的试点地区，负责制定全市工作方案和年度计划，组建由防控、诊疗、实验室检测、筹资和支付等领域的专家组，为试点提供技术支持与指导，并开展技术培训和质量控制，对本市试点工作进行督导检查。市疾病预防控制中心要组织制定相关技术方案，组织专家组开展相关

15、工作，及时开展监测和评价，开展全市培训，并为各区提供技术支持与指导。市级定点医院要强化职责任务，强化结核病诊疗水平和防护能力，完善结核病诊疗质量管理工作机制，并为区级结核病定点医院提供技术支持与指导。区卫生计生委要将试点工作纳入疾病预防控制中心、定点医院、社区卫生服务中心目标责任书。制定本辖区工作方案和年度计- 7 -划。建立由疾病预防控制、医政医管、基层医疗卫生等部门参与的试点工作例会制度，定期召开会议，研究制订试点地区相关政策措施，协调解决工作中的重点和难点问题，指导、督促、检查试点工作。区疾病预防控制中心要会同定点医院，做好日常工作管理，制订年度计划、工作方案，落实各项具体防治工作，及时

16、搜集、总结上报信息和典型事例，按照规定上报各种工作报表。（二）（二）经费经费保障保障市、区可利用中央财政结核病防治专项经费开展试点工作，同时应相应增加本级财政结核病防治工作经费投入，以保障各项试点工作有效实施和疾病预防控制中心、定点医院结核病防治工作的有效开展。社区卫生服务中心按照国家和本市基本公共卫生服务规范开展的相关工作由国家和本市基本公共卫生服务项目经费予以保障。加强资金监管，提高使用效益。（三）（三）监监督与督与评评估估试点地区工作启动实施后，要按季度收集分析试点工作信息，2017 年 1 月至 2018 年 9 月，每季度第一个月 5 日前将由区级审核确认后的上季度工作进展情况报市疾

17、病预防控制中心汇总，市疾病预防控制中心及时对全市结核病信息管理系统中试点地区的数据指标进行分析，会同各区进展报告形成全市分级诊疗和综合防治服务模式试点工作季度分析报告和年度分析报告报市卫生计生委疾控处。市卫生计生委每季度至少组织 1 次对试点地区工作的督导检查，重点对分级诊疗、保障政策开发落实、患者登记报告、诊疗服务质量、新诊断技术应用、信息化建设情况等内容进行督导评估，了解实施过程中存在的主要问题，及时通报督导结果和督导工作改进情况。（四）（四）试试点范点范围围全市 16 个区均为试点地区。- 8 -（五）（五）时间时间安排安排具体工作安排和时间节点见附件 6。附件：1.上海市结核病分级诊疗

18、和综合防治服务模式试点工作目标任务分解2.上海市活动性肺结核病人密切接触者筛查方案3.上海市 65 岁及以上老年人结核病筛查方案4.上海市糖尿病患者结核病筛查方案5.上海市耐多药结核病患者筛查流程6.上海市结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作具体工作安排和时间节点- 9 -附件 1上海市结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作目标任务分解具体目标试点指 标要求2017 年目 标值2018 年 目标值责任单位普通肺结核患者在区级定点医院接受治疗的比例90%90%90%各区卫生计生委市级定点医院肺结核可疑症状者和疑似患者查痰率90%90%90%各区卫生计生委市级定点医院重点人群肺结核筛查率90

19、%70%90%各区卫生计生委肺结核患者痰培养率100%90%100%各区卫生计生委市级定点医院确诊患者中病原学阳性率50%50%50%各区卫生计生委市级定点医院病原学阳性患者的分子生物学耐药检测比例80%40%80%各区卫生计生委市级定点医院市疾控中心肺结核患者规范管理率95%95%95%各区卫生计生委肺结核患者治疗成功率90%90%90%各区卫生计生委市级定点医院耐多药肺结核高危人群耐药筛查率95%80%95%各区卫生计生委市级定点医院- 10 -耐多药肺结核患者纳入治疗率70%70%70%各区卫生计生委耐多药肺结核定点医院耐多药肺结核治疗成功率50%50%50%各区卫生计生委耐多药肺结核定

20、点医院- 11 -附件 2上海市活动性肺结核病人密切接触者筛查方案肺结核是通过呼吸道传播的慢性传染病，与肺结核病人密切接触的人群，易受传染和发病。对肺结核病人的密切接触者进行筛查和宣传教育，以早期发现病人并规范治疗，是防控结核病的重要措施之一。一、一、筛查对筛查对象象本市新登记的活动性肺结核病人（包括初治和复治病人）的密切接触者，包括与活动性肺结核病人有直接接触的家庭成员、同事和同学等。二、工作任二、工作任务务1.社区卫生服务中心对新登记的活动性肺结核病人进行首次家庭访视时，应调查并确定其密切接触者名单。对密切接触者进行肺结核可疑症状调查，对有肺结核可疑症状的，应通知其到医疗机构进行胸部 X

21、线检查。社区卫生服务中心要将密切接触者的基本信息及其相关症状调查、胸部 X 线检查等结果记录在肺结核患者实用手册上。2.医疗机构对胸部 X 线检查诊断为疑似肺结核的密切接触者，应开具上海市肺结核可疑者、肺结核病人转诊单，并转诊至结核病定点医院进一步诊治。3.结核病定点医院负责疑似肺结核患者的诊治，做好痰抗酸- 12 -杆菌三次涂片检查和一次培养检查，将患者就诊信息登记在初诊病人登记本上。对检查后确诊的肺结核病人，做好传染病疫情报告，按要求进行治疗管理。4.各医疗卫生机构要做好密切接触者的健康宣教。主要内容包括：（1）一旦出现肺结核可疑症状，应立即到结核病定点医院就诊；（2）绝大多数肺结核是可以

22、治愈的。三、三、职责职责分工分工1.卫生计生部门负责组织开展辖区内结核病患者密切接触者筛查工作。区卫生计生委应落实筛查工作经费等保障措施，定期组织开展督导考核。2.市、区疾病预防控制中心负责制定筛查工作方案，组织开展培训及督导考核，定期汇总及上报筛查工作情况。3.社区卫生服务中心负责具体落实各项筛查措施，做好疑似病例转诊，落实肺结核病人的随访管理措施。4.结核病定点医院负责做好筛查中发现的疑似肺结核患者的诊断和治疗工作。四、工作指四、工作指标标和要求和要求密切接触者筛查率：筛查率=接受筛查的密切接触者人数/全部密切接触者人数100%。指标值：95%。五、信息收集和五、信息收集和报报送送各区疾病

23、预防控制中心对密切接触者筛查报表每季度进行收集统计（见表 2-1），于下月 10 日前上报市疾病预防控制中心。表表 2-1_年年_季度季度_区新登区新登记记肺肺结结核病人密切接触者核病人密切接触者筛查报筛查报表表- 13 -本季度新登记肺结核病人数_人，其中涂阳病人_人，涂阴及未查痰病人_人涂阳病人密切接触者涂阳病人密切接触者涂阴及未涂阴及未查查痰病人密切接触者痰病人密切接触者确诊人数确诊人数密切接密切接触者触者类类别别人数症状筛查数胸片 检查 数涂阳涂阴未查痰人数症状 筛查 数胸片 检查 数涂阳涂阴未查痰家属家属非家属非家属合合计计填报单位：_区疾病预防控制中心 填表人： 填报日期：_年_月

24、_日 - 14 -附件 3上海市 65 岁及以上老年人结核病筛查方案结核病以肺结核为主，是严重危害人民群众身体健康的重大传染病之一。近年来，本市结核病报告发病率、病死率逐年下降，但 65 岁及以上老年人结核病报告发病率高达 50/10 万。按照国家和本市结核病分级诊疗和综合管理工作要求，结合基本公共卫生项目“老年人健康管理”，开展老年人结核病筛查工作，以早期发现和治疗肺结核患者。一、工作目一、工作目标标进一步规范老年人结核病筛查工作，及时发现和规范治疗老年人群中的活动性肺结核患者，降低结核病危害。二、二、筛查对筛查对象象65 岁及以上本市户籍老年人。三、工作任三、工作任务务（工作流程见图 3-

25、1）1.社区卫生服务中心结合老年人健康体检项目，对 65 岁及以上老年人进行结核病筛查，包括结核病可疑症状筛查和胸部 X 线检查。对接受体检的老年人询问其结核病可疑症状（咳嗽、咳痰且超过 2 周等），对有结核病可疑症状的老年人给予胸部 X 线摄片。如检查结果提示“疑似肺结核”，社区卫生服务中心应开具转诊单，督促患者到辖区结核病定点医院进一步检查，并追踪落实检查结果。2.结核病定点医院应对前来就诊的老年疑似肺结核患者，应按照本市结核病防治管理技术方案进行检查。根据患者的病史、临床表现、胸片和实验室检查结果，按照肺结核诊断标准（WS288- 15 -2008）作出明确诊断，并做好相应的传染病疫情报

26、告和治疗等工作。四、四、职责职责分工分工1.卫生计生部门负责组织开展辖区内 65 岁及以上老年人结核病筛查工作。区卫生计生委应落实筛查工作经费等保障措施，定期组织开展督导考核。2.市、区疾病预防控制中心负责制定筛查工作方案，组织开展培训及督导考核，定期汇总及上报筛查工作进展情况。3.社区卫生服务中心负责具体落实各项筛查措施，做好疑似病例转诊，落实肺结核病人的随访管理措施。4.结核病定点医院负责做好筛查中发现的疑似肺结核患者的诊断和治疗工作。五、工作指五、工作指标标和要求和要求1.筛查率：筛查率=其中开展结核病筛查的人数/辖区内接受体检的 65 岁及以上本市户籍老年人数100%。指标值：90%。

27、2.肺结核可疑症状者胸片检查率:肺结核可疑症状者胸片检查率=其中接受胸片检查的人数/经症状筛查有肺结核可疑症状的老年人数100%。指标值：50%。六、信息收集和六、信息收集和报报送送1.辖区内接受健康体检的老年人均应进行结核病筛查。对未接受筛查的老年人应记录原因。2.社区卫生服务中心每季度汇总筛查工作情况，并报区疾病预防控制。区疾病预防控制中心于下月 10 日前汇总并上报市疾病预防控制中心（见表 3-1）。- 16 -图图 3-13-1 社区社区 6565 岁及以上老年人结核病筛查流程图岁及以上老年人结核病筛查流程图确确诊诊或排除或排除 TB社区卫生服务中心开具转诊单，转转 诊诊至至辖辖区区结

28、结核病定点医院核病定点医院辖辖区区 65 岁岁以上老年人以上老年人社区卫生服务中心年度体检体检项目未包含胸部 X 线检查无结核疑似症状有结核疑似症状胸部胸部 X 线检查线检查结果疑似结核结果排除结核体检项目包含胸部 X 线检查结果排除结核结果疑似结核结结核病可疑症状核病可疑症状询问询问- 17 -表表 3-13-1 年年 季度季度 区区 6565 岁及以上老年人结核病筛查情况报表岁及以上老年人结核病筛查情况报表症状症状筛查筛查（人）（人）胸片胸片检查检查（人）（人） 社区社区体体检检人数人数 有症状有症状无症状无症状正常正常疑似疑似结结核核其他其他确确诊结诊结核核患者患者 （人）（人）填表单位

29、： 填表人： 填表日期： 年 月 日- 18 -附件 4上海市糖尿病患者结核病筛查方案结核病以肺结核为主，是严重危害人民群众身体健康的重大传染病之一。研究表明,糖尿病患者发生活动性结核病的概率是非糖尿病患者的 23 倍。按照国家和本市结核病分级诊疗和综合管理工作要求，结合基本公共卫生项目“慢性病患者健康管理”，本市开展糖尿病患者结核病筛查工作，以早期发现和治疗活动性肺结核患者，阻断结核病进一步传播。一、工作目一、工作目标标进一步规范糖尿病患者的结核病筛查工作，及时发现和规范治疗糖尿病患者中的活动性肺结核病人，降低结核病危害。二、二、筛查对筛查对象象本市 35 岁及以上有明确诊断并纳入社区管理的

30、 2 型糖尿病患者（排除现患肺结核病患者）。三、工作任三、工作任务务（工作流程见图 4-1）1.社区卫生服务中心负责对糖尿病患者进行结核病筛查。根据糖尿病患者健康管理要求和筛查工作要求，社区医生在糖尿病患者随访管理时询问结核病可疑症状并做好记录。如患者出现咳嗽、咳痰且超过 2 周等结核病可疑症状时，社区卫生服务中心应予胸部 X 线摄片。如胸片检查结果提示为疑似肺结核，由社区卫生服务中心开具转诊单，督促患者到结核病定点医院进行结核病相关检查，并追踪落实检查结果。2.结核病定点医疗机构对前来就诊的糖尿病且疑似肺结核患者，应按照本市结核病防治管理技术方案进行检查。根据患者的病- 19 -史、临床表现

31、、胸片和实验室检查结果，按照肺结核诊断标准（WS288-2008）进行诊断，并做好传染病疫情报告和治疗等工作。四、四、职责职责任任务务1.卫生计生部门负责组织开展辖区内糖尿病患者的结核病筛查工作。区卫生计生委负责落实筛查工作经费等保障措施，定期组织开展督导考核。2.市、区疾病预防控制中心负责制定筛查工作方案，组织开展培训及督导考核，定期汇总及上报筛查工作进展情况。3.社区卫生服务中心负责具体落实各项筛查措施，做好疑似病例转诊，落实肺结核病人随访管理措施。4.结核病定点医院负责做好筛查中发现的疑似肺结核患者的诊断和治疗工作。五、工作指五、工作指标标和要求和要求1.筛查率:筛查率=其中接受筛查的人

32、数/35 岁及以上纳入管理的 2 型糖尿病患者数100%。指标值：每年至少接受 1 次筛查的筛查率90%；每年接受 4 次筛查（规范管理）的筛查率60%。2.肺结核可疑症状者胸片检查率：肺结核可疑症状者胸片检查率=其中接受胸片检查的人数/症状筛查发现有肺结核可疑症状的糖尿病患者数100%。指标值：50%。六六.信息收集和信息收集和报报送送1.辖区内纳入管理的糖尿病患者均应进行结核病筛查，并做好记录。对未接受筛查的应记录原因。2.社区卫生服务中心每季度汇总筛查工作情况，并报区疾病预防控制。区疾病预防控制中心于下月 10 日前汇总并上报市疾病预防控制中心（表 4-1）。- 20 -图图 4-14-

33、1 本市糖尿病患者结核病筛查流程图本市糖尿病患者结核病筛查流程图确确诊诊或排除或排除 TB社区卫生服务中心开具转诊单，转转 诊诊至至辖辖区区结结核病定点医院核病定点医院无结核疑似症状有结核疑似症状胸部胸部 X 线检查线检查结果疑似结核结果排除结核35 岁及以上有明确诊断并纳入社区管理的 2 型糖尿病患者社区卫生服务中心 患者患者访视访视管理管理时询问结时询问结核疑似症状核疑似症状- 21 -表表 4-14-1 年年 季度季度 区糖尿病患者结核病筛查情况报表区糖尿病患者结核病筛查情况报表症状症状筛查筛查（人）（人）胸片胸片检查检查（人（人 社区社区目目标标人群数人群数 有症状有症状无症状无症状正

34、常正常疑似疑似结结核核其他其他确确诊结诊结核核患者患者 （人）（人）填表单位： 填表人： 填表日期： 年 月 日- 22 -附件 5上海市耐多药结核病患者筛查流程一、不具一、不具备备 GeneXpert 检测检测能力的定点医院能力的定点医院1.痰标本检测：对就诊患者进行痰标本涂片、液体培养检测。2.菌株送检：将培养阳性菌株送至上海市疾控中心进一步开展药敏检测，每 2 周至少送检 1 次。3.分子生物学药敏检测：上海市疾控中心实验室人员从送检的培养阳性菌株中选取 1 株生长状态最好的菌株进行分子生物学耐药检测，将结果登记后及时反馈给定点医院。4.传统药敏试验：上海市疾控中心实验室人员均需对所有培

35、养阳性的菌株进行传统药敏试验，并将检测结果以报告形式反馈给定点医院。- 23 -图 5-1 不具备 GeneXpert 检测能力的定点医院耐多药结核病筛查流程二、具二、具备备 GeneXpert 检测检测能力的定点医院能力的定点医院1.痰标本检测：对就诊患者进行痰标本涂片、液体培养和 GeneXpert 检测，并做好结果登记报告（见表 5-1）。2.菌株送检：将培养阳性菌株送至上海市疾控中心进一步开展传统药敏检测，每 2 周至少送检 1 次。3.传统药敏试验：上海市疾控中心实验室人员均需对所有培养阳性的菌株进行传统药敏试验，并将检测结果以报告形式反馈给定点医院。图 5-2 已具备 GeneXp

36、ert 检测能力的定点医院耐多药结核病筛查流程- 24 -表表 5-15-1 上海市耐多药结核病患者痰标本检测登记表上海市耐多药结核病患者痰标本检测登记表患者 姓名初诊门 诊序号新发病 人登记 号痰标 本性 状痰标 本类 型病例 纳入 分类*传统萋- 尼法染 色涂片 镜检结 果荧光染 色 LED 显微镜 涂片镜 检结果培 养 管 数污 染 管 数培 养 结 果*XPE RT 结果 报告 日期XPE RT MTB 检测 结果XPER T MTB 检测失 败是否 重做XPER T MTB 检测最 终结果XPER T RIF 检测结 果XPERT RIF 检 测失败 是否重 做XPERT RIF 检

37、 测最终 结果注：* 病例的纳入分类按：初诊，复发，返回，初治失败，复治失败，随访涂阳，其它；* 培养结果按：阳性，阴性，污染。25附件 6上海市结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作 具体工作安排和时间节点 2016 年年2017 年年2018 年年 项项目目内容内容具体工作安排具体工作安排1 季季 度度2 季季 度度3 季季 度度4 季季 度度1 季季 度度2 季季 度度3 季季 度度4 季季 度度1 季季 度度2 季季 度度3 季季 度度4 季季 度度试点工作准备制定本市实施方案和计划主要指标的基线调查试点工作启动会和培训试点前准备工作各区试点工作准备验收督导每季度进行一次督导例会每季度进行一次例会培训每年两次培训项目管理考评验收总结开展中期和终期考评、验收、总结工作开展信息化管理建立结核病分级诊疗和综合管理制度开展漏报调查信息化推广互联网+结核病管理+DOT新技术 GeneXpert、快速耐药基因检测的应用诊疗 管理实验室结核病细菌耐药监测- 26 -液体培养对 65 岁及以上人群主动开展结核病筛查对糖尿病人群进行肺结核筛查对所有肺结核患者进行痰培养普通肺结核的治疗管理各类型耐药肺结核的治疗管理患者 管理开展结核病志愿者关怀行动人才 培养加强人才培养和学科能力建设筹资支付探索完善结核病患者保障政策