家庭基本情况表.doc

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1、 保障编号： 吉林省农村居民最低生活保障吉林省农村居民最低生活保障 审批表审批表市（州）市（州） 县（市、区）县（市、区） 乡镇（街道）乡镇（街道） 村委会（社区）村委会（社区） 组组 号号户主姓名：户主姓名：联系方式：联系方式：申请时间：申请时间： 年年 月月 日日吉吉 林林 省省 民民 政政 厅厅 监监 制制申请承诺书申请承诺书本人因家庭生活困难，特申请最低生活保障。本人承诺在本表中所填的全部内容及所提供的全部证明材料均真实、可靠，绝无虚假、欺骗和隐瞒，如经管理审批机关及其办事机构核查存在不实之处，愿承担一切后果并接受一切处罚。申请人(签字并按手印)： 年 月 日 填表说明1、表中有代码的

2、项目直接填写对应代码，并列项目用“ 、 ”区分，与自身无关的项目直接 填 “无” 。 2、封面上的地址与户口簿上地址填写一致。 3、表中数据的金额单位为“元”。 4、表中“户口类型” 应在“1 农业、2 非农”中选择代码填列。 5、表中“家庭类别”应在“1 三无人员家庭、2 因病致贫家庭、3 因灾致贫家庭、4 子女就学 （升学）困难家庭、5 年老体弱家庭、6 因残致贫家庭、7 其他” 中选择代码填列。 6、表中“婚姻状况”应在“1 已婚、2 未婚、3 离异、4 丧偶”中选择代码填列。 7、表中“劳动能力”是指法定劳动年龄内人员，应在 “1 无劳动能力、2 部分劳动能力、3 完全劳动能力”中选择

3、代码填列。 8、表中“身份类别”应在“1 务工、2 务农、3 五保、4 小学在校生、5 中学在校生 6、高中 在校生、7 大学在校生、8 孤儿、9 其他”中选择代码填列。 9、表中“患病种类”应在：1 癌症、2 肾功能衰竭、3 心脏病、4 脑出血、5 脑血栓、6 重症 肝病、7 糖尿病、8 类风湿疾病、9 白血病、10、肺结核、11、精神病、12 哮喘、13、 气管炎、14、股骨头坏死、15 腰间盘突出、16 红斑狼疮、17 其他特殊病种”中选择代 码填列。 10、表中“残疾类型”： “1 视力残疾、2 听力残疾、3 言语残疾、4 肢体残疾、5 智力残疾、 6 精神残疾、7 多重残疾、8 其他

4、残疾”。中选择代码填列。 11、表中“残疾等级”：应与残疾证的残疾等级一致。 12、表中“参加保险类别”应在“1 否、2 农村新农合、3 养老保险、4 商业保险、5 其他保险” 中选择代码填列。 13、表中“其它财产其它财产”项目为非生活必须用品。 14、封面上的“保障编号”要与低保证上的“保障编号”一致（在审批结束后填写）一、家庭成员基本信息 户主姓名性别身份 证号民族户口 类型家庭 类别家庭 人口婚姻 状况劳动能力身份类别是否优 抚对象患病 种类残疾 类型照片户主情况残疾等级参加保 险类别现居 住地姓名与户主关系性别身份 证号户口类型民族婚姻 状况劳动 能力身份类别成员基本情况1是否优 抚

5、对象患病 种类残疾 类型残疾 等级参加保 险类别照片姓名与户主关系性别身份 证号户口类型民族婚姻 状况劳动 能力身份类别成员基本情况2是否优 抚对象患病 种类残疾 类型残疾 等级参加保 险类别照片姓名与户主关系性别身份 证号户口类型民族婚姻 状况劳动 能力身份类别成员基本情况3是否优 抚对象患病 种类残疾 类型残疾 等级参加保 险类别照片姓名与户主关系性别身份 证号户口类型民族婚姻 状况劳动 能力身份类别成员基本情况4是否优 抚对象患病 种类残疾 类型残疾 等级参加保 险类别照片姓名与户主关系性别身份 证号户口类型民族婚姻 状况劳动 能力身份类别成员基本情况5是否优 抚对象患病 种类残疾 类型

6、残疾 等级参加保 险类别照片二、家庭财产情况表房屋性质（私有、租住、借住）: ；住房类别(楼房，平房)： ； 房屋: 间 ，建筑面积： 平方米 ；房屋结构： ；家庭住房情况户主与承租人或产权人关系： 其他住房情况： 。农业经营性收入：种植业收入 元；养殖业收入 元。财产性收入：财产租赁收入 元；财产转让收入 元。转移性收入： 元。工资性收入： 元。其它收入： 元。家庭收入情况（年）以上各项收入合计（家庭年总收入）： 元，人均收入： 元。家庭存款： 元；有价证券（折现）： 元。土 地: 亩（其中：水田 亩，旱田 亩）林地： 亩其它财产名称规格购入时间购入价格现价值备注家庭其它财产情况三、 证 明

7、 材 料材 料 名 称 页数1、 页2、 页3、 页4、 页5、 页6、 页7、 页8、 页9、 页10、 页11、 页12、 页13、 页14、 页15、 页总计：粘贴材料个数： ； 粘贴材料页数 。证证 明明 材材 料料 粘粘 贴贴 处处四、信息比对情况表经与相关部门信息比对，比对结果如下:其它需要说明的情况：经办人签字： 领导签字：（公章）年 月 日家庭财产及项目个人申报情况信息比对情况信息比对结果财政开支情况住房情况就业情况车辆情况社保开支情况有工商营业执照 情况纳税情况土地、林地承包 情况土地补贴情况五、审批评议情况街道（乡镇）初审情况初审人员签字： （公章）年 月 日县（市、区）复查情况复查人员签字： （公章）年 月 日 资格评议情况联合审查组成员签字： （公章）年 月 日公示是否有异议？存在哪些异议？（列出明细）核查人员签字：年 月 日举报信息核查情况举报信息是否属实？存在哪些不实之处？（列出明细）核查人员签字：年 月 日审批意见经审查，批准 为农村最低生活保障对象。根据有关政策，批准每季度发放低保金 元。 （如不符合条件填写不予保障通知书）经办人员签字：领导签字： （印章）年 月 日姓名适用 低保 标准符合分类 施保类别分类施保 补差标准 提高额度季度补 差总额备注合计