广州市申报表.doc

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1、广州市安全生产知识和管理能力考核申报表广州市安全生产知识和管理能力考核申报表编 号： 属地: 广州市 考试类型：初领证考试类型：初领证 到期换证到期换证 姓姓 名名性性 别别申报类别申报类别主要负责人 安全生产管理人员 身份证身份证 号号 码码学学 历历累计参加 工作年限行业类别行业类别危险化学品（生产危险化学品（生产 经营经营 ） / / 烟花爆竹（生产烟花爆竹（生产 经营经营 ）非煤矿山（非煤矿山（_ _ _） / / 金属冶炼（金属冶炼（_ _）一寸白底彩色证件相片规格： 2535mm 工作单位工作单位工商登记号工商登记号单位地址单位地址单位所属区单位所属区手机：手机： 通讯地址通讯地址

2、联系电话联系电话 固话：固话：本单位本单位 工作简历工作简历本单位注册地为广州地区，申请考核人员为本单位职员本单位注册地为广州地区，申请考核人员为本单位职员, ,本表信息经查核准确、真实。本表信息经查核准确、真实。已完成培训学时：已完成培训学时： 4848 自主培训自主培训 / / 社会培训机构：社会培训机构： 广东省安全生产技术中心有限公广东省安全生产技术中心有限公 司司 工作单位（盖章）工作单位（盖章） 年 月 日注：行业类别、资格类型、考试类型在“”内打“” 。非煤矿山、金属冶炼行业类别按行业类别明细（附件五）填写。申报表填写指南申报表填写指南注：由于此表填写后不可更改，建议参加培训班的学员另准备一份盖好章的空白表格，以便调整 申请表内容。