环境污染治理设施运营单位资质认可申请表.doc

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1、污染治理设施运行服务能力评价申请表申请单位（公章）：填报时间 年 月 日云南省环境保护产业协会制1填 表 说 明一、本表由申请单位填写，封面上的申请单位名称应填写单位的全称。二、本表须用计算机填写，打印一式两份，封面和“申请单位承诺”处加盖公章，公章须与申请单位名称一致，公章不得复印。三、申请单位应如实填写，并对填报内容的真实性负责。四、本表所列内容均应完整填写，说明不需填写的除外。五、申请单位提交申请表时，应同时提交下列证明文件和材料：1、企业法人营业执照复印件或事业单位法人证书复印件；2、环境保护产业协会会员证书复印件；3、运行服务质量保证体系文件和突发环境事件应急预案；4、检测条件和能力

2、的证明，包括实验室产权证明或租赁合同，实验室实景图片及各实验室功能说明；配置仪器设备目录、购置发票、用途及校准/检定证明；分析化验人员专业技能证明；检测标准目录；相关检测数据记录文件；5、各技术人员的专业技术资格证书复印件、各现场运行人员的环境污染治理设施运行人员考试合格证书复印件，申请单位与上述人员签订的劳动合同复印件、社会保险基金管理机构出具的本单位为上述人员缴纳社会保险费用的证明；6、运行服务业绩实例，包括运行项目简介、委托运行合同、用户意见、有资质的单位出具的委托运行合同期间设施运行效果监测报告、最近一周的运行记录；自动监控需提供比对监测报告，以及所有运行项目的清单；7、上一年度本单位

3、财务状况报告或者其他资信证明；8、能够证明单位运行服务能力的其他材料。2一、基本情况单位名称发证单位：环境保护产业协 会会员证书编号：有效期：成立时间法定代表人注册资金（万元）固定资产（万元）经济类型工作场所面积 （m2）通讯地址邮政编码联 系 人联系电话手 机传 真E-mail申请单位人员情 况1、技术人员共 名； 其中，高级职称 名；中级职称 名；初级职称 名。 2、现场运行人员共 名； 其中，取得环境污染治理设施运行人员考试合格证书的人员 名。1、生活污水处理 一级 二级 三级2、工业废水处理 一级 二级 三级3、除尘脱硫脱硝 一级 二级 三级4、工业废气处理 一级 二级 三级5、工业固

4、体废物 无害化 处理处置 一级 二级 三级6、有机废物处理处置 一级 二级 三级7、生活垃圾处理处置 一级 二级 三级8、自动监控（水） 一级 二级 9、自动监控（气） 一级 二级 申请类别与级别同一类别评价只可选择一个级别，否则按无效申请处理；在相应的 中划。3二、管理概况和应急预案（一）运行服务质量管理体系框图及质量管理文件清单（二）突发环境事件应急预案建立情况4三、实验室和检测条件以及检测人员配备情况（一）实验室和检测条件（二）检测人员配备情况说明：应详细说明本单位已经具备的、与此次申请的类别相应的污染物检测能力，包括实验室、分析仪器、检测人员、能够自行检测的污染物项目等情况。5四、人员

5、情况（一）技术人员名单 1、具有高级技术职称和从事本领域工作 5 年以上的中级技术职称的人员名单序号姓名性别年龄技术职称专业发证时间发证单位身份证号12345672、其他技术人员名单序号姓名性别年龄技术职称专业发证时间发证单位身份证号123456786（二）取得环境污染治理设施运行人员考试合格证书的人员名单序号姓名性别年龄考试合格证书编号考试工种身份证号1234567891011121314151617181920（本页未列完，可加附页）7五、污染治理设施运行业绩序号申请类别业绩名称业绩规模运行时间设施所在地业主名称1生活污水处理2工业废水处理3除尘脱硫脱硝4工业废气处理5工业固体废物 无害化

6、处理处 置6有机废物处理 处置7生活垃圾处理 处置8自动监控（水）9自动监控（气）说明：1、只需填写与此次申请的类别相应的运行业绩；2、运行业绩的内容应对照污染治理设施运行服务能力评价指标中的运行业绩要求填写；3、应说明运行的设施所处的省份、城市和区县；4、业主名称应填写该单位注册或登记的全称。8六、申请单位承诺我单位自愿申请污染治理设施运行服务能力评价，承诺所提供的与服务能力评价相关的文件均真实、有效。否则，愿意承担因此所造成的一切后果。单位法定代表人（签字）： 申请单位（公章）年 月 日9七、云南省环境保护产业协会审查意见申报单位申报类别及级别申请类别：申请级别：申请单位盖章年 月 日审查结论:年 月 日会长办公会审查结论于 年 月 日审查通过了证书类别及级别： 证书编号：有效期： 年会 长（签字）： 年 月 日