最新版本出生缺陷上报表单模板.docx

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1、表 号：卫健统 62-1 表制定机关：国家卫生健康委批准机关：国家统计局批准文号：国统制201850 号有效期至：2021 年 04 月最新版本出生缺陷上报表单：医疗机构出生缺陷儿登记卡医疗机构出生缺陷儿登记卡省（自治区、直辖市） 区县 医院（保健院、所） ，医院编码产妇情况住院号 姓名 民族 出生日期 年 月 日 或实足年龄岁 母亲身份证号 通讯地址 联系电话 孕次 产次 常住地 1.城镇 2.乡村 家庭年人均收入（元） 1.1000 2.1000 3.2000 4.4000 5.8000 文化程度 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中、中专 5.大专及以上 身高：_cm 分娩前体重_Kg

2、 孕期体重增加_Kg本次妊娠： 1 自然怀孕 2 辅助生殖 缺陷儿情况出生日期 年 月 日胎 龄 周（如不详，请圈1.28 周；2.28 周）出生体重 克胎 数 1.单胎 2.双胎 3.三胎及以上 若双胎或三胎及以上，请圈1.同卵 2.异卵 性别 1.男 2.女 3.不明 9.不详 结局 1.存活 2.死胎死产 3.0-6 天死亡 诊断为出生缺陷后治疗性引产 1.是 2.否 诊断依据 1.临床 2.超声 3.尸解 4.生化检查（AFP、HCG、其他） 5.染色体 6.其他 畸形确诊时间 1.产前（孕周） 2.产后七天内 出生缺陷出生缺陷医院监测医院监测出生缺陷诊断01 无脑畸形（Q00） 02

3、 脊柱裂（Q05） 03 脑彭出（Q01） 04 先天性脑积水（Q03） 05 腭裂（Q35） 左 中 右 06 唇裂（Q36） 左 中 右 07 唇裂合并腭裂（Q37） 左 中 右 08 小耳（包括无耳） （Q17.2,Q16.0） 左 右 09 外耳其他畸形（小耳、无耳除外） （Q17） 左 右 10 食道闭锁或狭窄（Q39） 11 直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛） （Q42） 12 尿道下裂（Q54） 13 膀胱外翻（Q64.1） 14 马蹄内翻足（Q66.0） 左 右 15.1 多指（Q69） 左 右 15.2 多趾（Q69） 左 右 16.1 并指（Q70） 左 右 16.2 并趾（Q

4、70） 左 右 17 肢体短缩包括缺指（趾） 、裂手（足）17.1 上肢（Q71） 左 右 17.2 下肢（Q72） 左 右 18 先天性膈疝（ Q79.0） 19 脐膨出（Q79.2） 20 腹裂（Q79.3） 21 联体双胎（ Q89.4） 22 唐氏综合征（ 21-三体综合 征） （Q90） 23 先天性心脏病（Q20-26） 23.1 室间隔缺如（Q21.0）缺损大小_mm 23.2 房间隔缺如(Q21.1) 缺损大小_mm 23.3 房室间隔缺损（Q21.2）缺损大小_mm 23.4 法氏四联症(Q21.3) 23.5 肺动脉瓣和三尖瓣先天性畸形（Q22） 23.6 主动脉瓣和二尖瓣

5、先天性畸（Q23） 23.7 右位心（Q24.0） .23.8 动脉导管未闭(Q25.0) 缺损大小_ mm 23.9 大静脉先天畸形（Q26.0） 23.10 心脏的其他先天性畸形（Q24）_(描述)24 18 三体(Q91.0-91.2) .25 13 三体（Q91.4-91.6） 26 其他染色体异常（注明核型）_ 27 肾缺如（Q60.151） 28 先天性肾发育不良（Q60.4-Q60.5） 29 先天性肾盂积水（Q62.001） 30 多囊肾（Q61.301） 31 异位肾（Q63.201） 32 泌尿系统的其他先天性畸形（Q60-Q64） 33 隐睾 34 其他（写明病名并详细描

6、述） 孕早期情况患病服药接触其他有害因素发烧（38） 1 是 2 否病毒感染（类型： ）1 是 2 否糖尿病： 1 是 2 否甲状腺疾病： 1 是 2 否梅毒： 1 是 2 否其他疾病名称：_磺胺类（名称：_） 1 是 2 否抗生素（名称：_） 1 是 2 否避孕药（名称：_） 1 是 2 否镇静药（名称：_） 1 是 2 否中药（中成药、饮片）1 是 2 否叶酸补充： 1 是 2 否其他：饮酒（剂量： ） 1 是 2 否农药（名称： ） 1 是 2 否射线（类型： ） 1 是 2 否化学制剂（名称： ）1 是 2 否吸烟： 1 是 2 否其他：家庭史产妇异常生育史：1.死胎 例 2.自然流产

7、 例3.缺陷儿 例 （缺陷名： 、 、 ）家 庭 遗 传 史： 1 是 2 否缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 1 三代以内直系 2 三代以内旁系（姑姨叔舅等）缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 1 三代以内直系 2 三代以内旁系（姑姨叔舅等）缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 1 三代以内直系 2 三代以内旁系（姑姨叔舅等）近 亲 婚 配 史：1.不是 2.是（关系 ）填 表 人： 职称： 填表日期： 年 月 日医院审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日省级审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日填报说明：1.本卡由出生缺陷监测医院填报。统计范围为在出生缺陷监测医院内住院分娩且被确诊为出 生缺陷的患儿。2.本卡为季报

8、，报送方式为妇幼卫生监测系统网络直报和纸质报表并行。区县级监测机构每年 5 月 28 日网络直报本年第 1 季度登记卡，8 月 28 日直报本年第 2 季度登记卡，11 月 28 日直报 本年第 3 季度登记卡，下年 1 月 31 日前直报本年度第 4 季度登记卡。围产儿数季报表围产儿数季报表20 年 季 省（自治区、直辖市） 区县 医院（保健院、所） 医院编码城 镇 （例）乡 村 （例）围产儿情况城镇（例）乡村（例）月份产妇年龄（岁）男女性别不明男女性别不明合计 出生缺陷2020死胎死产250-6 天死亡30围产儿死亡合 计35双 胎三胎及以上合计胎 数 （胞）（胞）城 镇 （例）乡 村 （

9、例）围产儿情况城镇（例）乡村（例）月份产妇年龄（岁）男女性别不明男女性别不明合计 出生缺陷2020死胎死产250-6 天死亡30围产儿死亡合 计35双 胎三胎及以上合计胎 数 （胞）（胞）表 号：卫健统 62-2 表制定机关：国家卫生健康委批准机关：国家统计局批准文号：国统制201850 号有效期至：2021 年 04 月出生缺陷出生缺陷医院监测医院监测城 镇 （例）乡 村 （例）围产儿情况城镇（例）乡村（例）月份产妇年龄（岁）男女性别不明男女性别不明合计 出生缺陷2020死胎死产250-6 天死亡30围产儿死亡合 计35双 胎三胎及以上合计胎 数 （胞）（胞）备注：填 表 人： 职称： 填表

10、日期： 年 月 日医院审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日省级审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日填报说明：1.本卡由出生缺陷监测医院填报。统计范围为在出生缺陷监测医院内住院分娩的围产儿。2.本表为季报，报送方式为妇幼卫生监测系统网络直报和纸质报表并行，但纸质报表只报送至 省级妇幼保健机构。县区级妇幼保健机构每年 5 月 28 日网络直报本年第 1 季度报表，8 月 28 日直 报本年第 2 季度报表，11 月 28 日直报本年第 3 季度报表，下年 1 月 31 日前直报本年度第 4 季度 报表。出生缺陷医院监测质量调查表出生缺陷医院监测质量调查表省（自治区、直辖市） 区县围产儿数漏

11、报围产儿死亡漏报双胎（或以上）漏报出生缺陷漏报表卡质量情况 抽查时间被抽查医 院被抽查年 月上报数 漏报数漏报率（%）上报数 漏报数漏报率（%）上报数 漏报数漏报率（%）上报数 漏报数漏报率（%）项目数 错项数 缺项数填报说明：1.此表可供医院、区县级、地市级、省级质量调查时填写。2.请按中国出生缺陷医院监测方案中的质量控制要求进行质量调查，并填写此表，逐级上报至全国妇幼卫生监测办公室。3.如有出生缺陷漏报，请填写“医疗机构出生缺陷儿登记卡” ，并随调查表一并上报。调查单位 调查人 出生缺陷出生缺陷医院监测医院监测居委会居委会( (村村) )出生缺陷儿登记表出生缺陷儿登记表_省(自治区、直辖市

12、)_区县_街道(乡镇)_居委会(村) ， 胎婴儿编号1.患儿家庭情况父亲 姓名_ 年龄_（岁） 民族_ 身份证号码_母亲 姓名_ 年龄_（岁） 民族_ 身份证号码_孕次_产次_ 户籍: 1.本地 2.非本地居住 1 年以下 3.非本地居住 1 年及以上现住址_ 邮编_ 联系电话_2.患儿基本情况姓名_ 出生日期_年_月_日 性别 1. 男 2. 女 3. 不明 4.不详出生孕周_（周） 出生体重_（克）胎数 1. 单胎 2. 双胎 3. 三胎及以上监测期结局 1. 存活 2. 死胎死产 3. 0-6 天死亡 4. 727 天死亡 5. 2842 天死亡产前诊断为出生缺陷后治疗性引产 1. 是（

13、缺陷名称_） 2. 否出生地点 1. 医院_ 2. 卫生院_ 3. 家中 4. 其他（写明）_3.出生缺陷诊断情况名称（1）_特征描述:部位及大小_形状及颜色_其他_诊断时间 1. 产前（孕_周） 2. 生后（_月_天）诊断依据 1. 临床 2. 超声 3. 尸解 4. 生化检查（AFP、HCG、其他_）5. 染色体_6.其他_表 号：卫健统 63-1 表制定机关：国家卫生健康委批准机关：国家统计局批准文号：国统制201850 号有效期至：2021 年 04 月出生缺陷出生缺陷人群监测人群监测名称（2）_特征描述:部位及大小_形状及颜色_其他_诊断时间 1. 产前（孕_周） 2. 生后（_月_

14、天）诊断依据 1. 临床 2. 超声 3. 尸解 4. 生化检查（AFP、HCG、其他_）5. 染色体_6.其他_名称（3）_特征描述:部位及大小_形状及颜色_其他_诊断时间 1. 产前（孕_周） 2. 生后（_月_天）诊断依据 1. 临床 2. 超声 3. 尸解 4. 生化检查（AFP、HCG、其他_）5. 染色体_6.其他_名称（4）_特征描述:部位及大小_形状及颜色_其他_诊断时间 1. 产前（孕_周） 2. 生后（_月_天）诊断依据 1. 临床 2. 超声 3. 尸解 4. 生化检查（AFP、HCG、其他_）5. 染色体_6.其他_4.辅助诊断材料附上患儿照片 1. 有（张数_） 2.

15、 无 其他诊断材料 1. 有（张数_） 2. 无5.诊断级别1. 省级医院 2. 地市级医院 3. 区县级医院 4. 街道（乡镇）卫生院 5. 其他_填表人_ 职称_ 单位_ 填表日期_年_月_日县级审表人_ 职称_ 单位_ 审表日期_年_月_日填报说明：1.本表由监测地区乡镇卫生院、社区卫生服务机构等监测单位收集本辖区数据后填写，统计范 围为医疗机构确诊的出生缺陷儿。2 本表为月报，次月底前上报。报送方式为妇幼卫生监测系统网络直报和纸质报表并行。出生情况及婴儿随访登记表出生情况及婴儿随访登记表 出生缺陷出生缺陷人群监测人群监测20 年 月_省(自治区、直辖市)_区县_街道(乡镇)_居委会(村

16、) 胎婴儿编号1.家庭情况父亲情况 姓名_ 身份证号码_母亲情况 姓名_ 身份证号码_年龄_（岁） 民族_孕次_ 产次_ 户籍 1. 本地 2. 非本地居住 1 年以下 3.非本地居住 1 年及以上2.基本情况出生日期_年_月_日 性别 1. 男 2. 女 3. 不明出生孕周_（周） 出生体重_（克）胎数 1. 单胎 2. 双胎 3. 三胎以上出生地点 1. 医院 2. 卫生院 3. 家中 4. 其他（写明）_监测期结局 1. 活产 2. 死胎死产 3. 06 天死亡 4. 727 天死亡 5. 2842 天死亡3.出生缺陷诊断情况产前诊断为出生缺陷 06 天诊断为出生缺陷 727 天诊断为出

17、生缺陷 2842 天诊断为出生缺陷 1. 是 2. 否1. 是 2. 否1. 是 2. 否1. 是 2. 否备注填表人 职称 单位 填表日期 年 月 日乡镇/街道审表人_ 职称 单位 审表日期 年 月 日填报说明：1.本表由监测地区乡镇卫生院、社区卫生服务机构等监测单位收集本辖区数据后填写。表 号：卫健统 63-2 表制定机关：国家卫生健康委批准机关：国家统计局批准文号：国统制201850 号有效期至：2021 年 04 月2.统计范围为围产儿和婴儿。3.本表为月报，次月底以前上报。报送方式为妇幼卫生监测系统网络直报。出出生生情情况况及及婴婴儿儿随随访访登登记记表表 20 年年 月月省（自治区

18、、直辖市）省（自治区、直辖市） 区区 (县县) 街道（乡镇）街道（乡镇） 居委会（村）居委会（村） 家 庭 情 况基 本 情 况出生缺陷诊断情况父亲情况母 亲 情 况胎婴儿编号 姓名身份证号码姓名身份证号码民族年龄孕次产次户籍出生日期 性别出生孕周（周）出生体重（克）胎数出生地点监测期结局产 前 诊 断06 天诊 断72 7天 诊断284 2天诊 断备 注填表人 职称 单位 填表日期 年 月 日乡镇/街道审表人_职称_ 单位_ _ 审表日期_年_月_日填报说明：1.本表由监测地区乡镇卫生院、社区卫生服务机构等监测单位收集本辖区数据后填写。出生缺陷出生缺陷人群监测人群监测2.统计范围为围产儿和婴

19、儿。3.本表为月报，次月底以前上报。报送方式为妇幼卫生监测系统网络直报。出生缺陷人群监测质量调查表出生缺陷人群监测质量调查表省（自治区、直辖市） 区县围产儿数漏报围产儿死亡漏报双胎（或以上）漏报出生缺陷漏报表卡质量情况抽查时间被抽查地 区被抽查年 月上报数漏报数漏报率（%）上报数漏报数漏报率（%）上报数漏报数漏报率（%）上报数漏报数漏报率（%）项目数错项数缺项数填报说明：1. 此表可供区县级、地市级、省级质量调查时填写。2请按质量控制的有关要求进行质量调查，并填写此表，逐级上报至全国妇幼卫生监测办公室。3如有出生缺陷漏报，请填写“出生缺陷儿登记表” ，并随调查表一并上报。调查单位 调查人 出生缺陷出生缺陷人群监测人群监测