《手术安全核查制度》实施细则（试行）.doc

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1、台州恩泽医疗中心（集团）浙江省台州医院行政管理制度手术安全核查制度手术安全核查制度实施细则实施细则制订日期：制订日期：2010-7-262010-7-261 1 范围范围1.1 本制度适用于浙江省台州医院外科系统科室各级各类手术，其他有创操作应参照执行2 2 规范性引用文件规范性引用文件下列文件中的条款通过本规则的引用而成为本规则的条款。卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知 转发卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知 浙卫办医【2010】11 号3 3 术语术语手术安全核查：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、

2、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行的核查工作，输血的病人还包括对血型、用血量的核查。4 4 手术安全核查的内容及流程手术安全核查的内容及流程4.1 手术安全核查由麻醉医师主持，手术医师、手术护士共同参与。核查结果由麻醉医师、手术医师和手术室护士三方共同确认签字。4.2 麻醉实施前：按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号） 、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、器械、仪器设备准备情况、内固定材料植入物准备情况、影像学资料等内容。4.3 手术开始前：按手

3、术安全核查表中内容依次核对核查患者身份（姓名、性别、年龄） 、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。4.4 手术结束后巡回护士负责对患者术中所用血液、器械、敷料等物品进行及时清点核查，手术巡回护士和手术器械护士共同核查签字并完成手术清点记录 。手术清点记录一式两份，一份手术室留档，一份归入病历。手术清点记录内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号） 、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、签名等。4.5 患者离开手术室前：按手术安全核查表中内容核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、手术用药用

4、血情况，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。5 5 手术安全核查管理手术安全核查管理5.1 病房主管护士负责手术患者配戴标示有患者身份识别信息的腕带，以便核查。5.2 手术安全核查由麻醉医师主持，负责手术安全核查内容，由手术室护士填写表格。如局麻手术，则由手术医师主持，负责手术安全核查内容并填写表格。5.3 手术安全核查必须按照上述步骤手术安全核查的内容及流程要求依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。5.4 术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱，由巡回护士负责口头复述医师确认无误后执行，并留药品安瓿以

5、备核查。口头医嘱执行后巡回护士负责及时做好相应记录。5.5 住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。5.6 手术科室病房与手术室之间要建立手术病人流动交接记录表 ，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。5.7 手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的第一责任人。5.8 医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行对手术安全核查工作的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。6 6 手术安全核查工作考评手术安全核查工作考评6.1 手术安全核查工作的考评纳入手术相关科室医疗护理质量考评的重要内容。6.2 将手术安全核查表

6、纳入病案质量管理，无手术安全核查记录将按浙江省住院病历质量检查评分表（2010 版） 有关条款扣分。6.3 未按要求开展“手术安全核查”工作，或开展“手术安全核查”工作效果不佳，或开展“手术安全核查”工作违规行为导致医疗缺陷，将按有关规定给予处理。7 7 附录附录7.1 记录台州恩泽医疗中心（集团）手术安全核查单7.2 流程图手术安全核查流程附加说明附加说明本制度由院部提出。本制度由医务部负责起草。本制度由医务部负责解释。台州恩泽医疗中心（集团）浙江省台州医院台州恩泽医疗中心（集团）浙江省台州医院手手 术术 安安 全全 核核 查查 表表 患者姓名患者姓名 性别性别 年龄年龄 病区床号病区床号

7、住院号住院号 手术日期手术日期 诊诊 断断 麻醉方式麻醉方式 手术方式手术方式 麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 手术知情同意： 是 否 手术方式确认： 是 否 手术部位与标识正确：是 否 麻醉知情同意： 是 否 麻醉方式确认： 是 否 麻醉设备安全检查完成： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 术野皮肤准备正确： 是 否 静脉通道建立完成： 是 否 患者有无过敏史： 有 无 抗菌药物皮试结果： 有 无 术前备血： 有 无 器械是否准备完善：是 否 仪器设备是否准备完善：是 否 患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 手术方式确认：是 否 手术部位与标识确认： 是

8、 否 手手术术、麻醉、麻醉风险预风险预警：警： 手术医师陈述：预计手术时间 预计失血量 手术关注点 其它 麻醉医师陈述：麻醉关注点 其它 手术护士陈述：物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊用药情况 其它 是否需要相关影像资料 患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 实际手术方式确认： 是 否 手术用药、输血的核查：是 否 手术用物清点正确： 是 否 手术标本确认： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 各种管路：各种管路： 中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管 尿管 其他 患者去向：患者去向： 恢复室 病房 ICU 病房 急诊 离院 其他： 内固定材料植入物等准备： 有 无 有无相关影像资料：有 无其他： 是 否1其他： 手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名： 手术安全核查流程麻醉实施前： 由麻醉医师主持，手术医 师、手术护士共同参与，按 照手术安全核查表核查 各项信息手术开始前： 由麻醉医师主持，三方根据 手术安全核查表共同依 次核对相关内容患者离开手术室前： 由麻醉医师主持，三方共同 根据手术安全核查表内 容核对，确认后分别签字。手术开始前： 手术室护士核查手术物品准 备情况，并向手术医师和麻 醉医师报告。