确认与协查情况反馈表.docx

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实际控制关系账户协查情况反馈表实际控制关系账户协查情况反馈表序号序号客户号客户号客户名称客户名称协查结果协查结果 （部分）确认（部分）确认/ /否认否认反馈情况反馈情况备注备注1XXXXXX例如：确认/否认， 部分确认/否认1/2/3客户确认与 zzz 存在实际控制关 系，客户与 ZZZ 均否认与之外的 其他客户存在实 际控制关系并出 具了承诺书。2YYYYYY 3ZZZZzz 客户确认与 XXX 存在实际控制关 系，客户与 XXX 均否认与之外的 其他客户存在实 际控制关系并出 具了承诺书。4AAAAAA 客户反馈情况可以选择的内容： 1、 客户确认实控关系的请提交实控反馈表并申报实控关系； 2、 客户否认或者部分确认实控关系的请填写实控反馈表并提交书面说明，同时签署合 规声明及承诺书 ； 3、 其他，请在备注中简要说明情况。 注：客户反馈情况可多选，如：部分确认并需反馈其他情况的请在“反馈情况”中填写 2、3。会员编号： 会员名称：日期： 签字或盖章：