《大学生医保实施办法》.doc

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1、西安科技大学校长办公室文件西科办发201214 号关于印发西安科技大学大学生医疗保险实施办法（试行）的通知各单位、各部门：西安科技大学大学生医疗保险实施办法（试行）已经学校同意，现印发你们，请遵照执行。特此通知。校长办公室二一二年八月二十八日西安科技大学大学生医疗保险实施办法（试行）为做好我校大学生参加城镇居民基本医疗保险工作，保障大学生基本医疗需求，方便患病大学生及时就医，根据西安市人力资源和社会保障局、西安市财政局关于印发西安市城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹实施办法的通知（市人社发2011155 号）、 西安市人力资源和社会保障局关于调整我市城镇居民基本医疗保险有关待遇的通知（市人社发

2、2011411 号）等文件精神，并结合我校实际，制定本办法。第一章 总 则第一条第一条 组织领导：学校公费医疗领导小组是我校大学生医疗保险工作的组织领导机构，负责研究落实大学生医疗保险政策，协调和解决大学生参加医疗保险的相关事宜。第二条第二条 基本原则：坚持参保自愿、政策引导、全面推进的原则；坚持个人缴费和政府补助相结合的原则；坚持重点保障大病医疗需求，逐步提高保障水平的原则，将我校大学生纳入西安市城镇居民基本医疗保险覆盖范围。第三条第三条 协议机构：西安科技大学医院为我校大学生门诊统筹定点医院，同时是在校学生就医的首诊医院。第四条第四条 工作职责：（一）人事处负责大学生城镇居民基本医疗保险专

3、干的配备及落实工作。（二）学工部负责学生参加城镇居民基本医疗保险的宣传和指导工作。（三）财务处负责大学生城镇居民基本医疗保险费的收缴、参保缴费、退保费信息的提供，门诊慢病、门诊意外伤害及住院等费用的理赔以及普通门诊费用的报销工作。（四）资产与后勤管理处负责大学生门诊医疗保险办公场地、设施的配套，并承担大学生医疗保险的相关业务工作。（五）教务处提供每年报到新生信息，并及时反馈更新学生信息。（六）各学院（部）负责对本单位大学生的医疗保险政策的宣传工作；负责参保学生信息统计汇总工作；负责及时征集、反馈学生对学校医疗保险工作的意见和建议；负责大学生意外伤害情况、贫困学生情况、慢性病情况的了解通报工作。

4、第二章 基本条件第五条第五条 参保范围（一）凡在我校接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（不含在职本专科生和研究生），均纳入学校所在地城镇居民基本医疗保险范围。（二）凡已参加商业医疗保险的我校学生，其商业医疗保险继续执行；已参加新型农村合作医疗的新生，入学一年内新型农村合作医疗继续执行。以上均不影响学生城镇居民基本医疗保险工作的执行。（三）学生在参加城镇居民基本医疗保险的基础上，按照自愿原则，可以通过参加商业医疗保险等途径提高个人医疗保障水平。第六条第六条 参保缴费（一）缴费标准：学生参加医疗保险的费用 2014 年为每人 370 元/年，其中个人缴纳 20 元，政府财政补助 3

5、50 元；享受城乡居民最低生活保障待遇的学生和重度残疾家庭的学生，个人缴纳 10 元，政府财政补助 360 元。每年的参保缴费标准由西安市医保中心确定。（二）基金管理：大学生普通门诊统筹基金是从大学生个人缴纳费用和政府补助资金中按每人每年 50 元标准提取，用于支付大学生普通门诊医疗费用。大学生普通门诊统筹费用只能用于普通门诊费用支出，实行包干使用，专款专用，任何部门和个人不得挪作他用。第七条第七条 学生参加城镇居民基本医疗保险按学年缴费。缴费期为每年 7 月 1 日至 12 月 10 日，学生医疗保险待遇享受期为缴费当年 9 月 1 日至次年 8 月 31 日。第八条第八条 符合参保条件的学

6、生应在缴费期内办理参保手续并足额缴费；每年 12 月 31 日后入学、转学、退学的学生，应及时向学校财务处提出申请，由学校财务处为其补办参保或退保手续。 第九条第九条 学生未在医疗保险启动当年或在新生入学时办理参保手续，而之后需要参保的，学生个人要全额补缴之前医疗保险年度的医保费。第十条第十条 参保学生因病办理休学的，可继续享受完当年度的医疗保险待遇；参保学生因各种原因被取消学籍办理退学的，可继续享受完当年度的医疗保险待遇，此后不能再以大学生身份参加城镇居民基本医疗保险。第十一条第十一条 新入校学生基本医疗保险费，由财务处纳入代收项目，一次性向学生收取；享受城乡居民最低生活保障待遇的学生和重度

7、残疾家庭的学生，持户籍所在区（县）民政、残联部门出具的相关证明，由学生处、研究生学院会同各学院（部）确认身份、核定个人缴费数额。第十二条第十二条 西安市城镇居民（大学生）基本医疗保险证，是大学生本人的医疗保险就诊凭证。 西安市城镇居民（大学生）基本医疗保险证记载信息错误或被损坏、遗失的，由校医院医保办负责按有关规定为学生重新办理。发生遗失的，应由学生本人携带身份证到西安市劳动保障行政部门先行办理挂失手续。第三章 医疗待遇第十三条第十三条 大学生参加城镇居民基本医疗保险后，其城镇居民基本医疗保险待遇的享受，按照西安市大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法、 西安市城镇居民基本医疗保险大学生门诊统

8、筹实施办法西安市人力资源与社会保障局关于调整我市城镇居民基本医疗保险有关待遇的通知等有关规定执行。第十四条第十四条 学生医疗保险基金的支付范围（即用药范围、诊疗项目范围等）与西安城镇居民基本医疗保险相同。下列费用不属于学生医疗保险支付的费用：（一）挂号费、出诊费、伙食费、营养费、住院陪护费、护理费、煎药费、取暖费、空调费、镶牙费、配眼镜（包括验光）费及其他杂费项目。 （二）优质优价费、优先优价费、专家门诊挂号费、各种医疗咨询费用（如：心理咨询、健康咨询）。 （三）各种整容、矫形的手术、治疗费及使用矫形器具的一切费用。 （四）各种体检费、预防服药及预防接种费，不孕不育症的检查、治疗费、人工流产费

9、用及性病检查治疗费。 （五）就医路费、急救车费、会诊费及会诊交通费、不按规定自购的药品费；不在指定医疗单位就诊，或未经指定医疗单位转诊，自行寻找医疗单位或医生诊治的医疗费用。 （六）由于打架、斗殴、酗酒、自杀、交通肇事、医疗事故等造成伤残的医疗费用。第十五条第十五条 学生参加城镇居民基本医疗保险的保障范围：普通门诊、门诊治疗意外伤害、门诊治疗特殊病种、门诊治疗慢性病和住院治疗（含意外伤害和生育）。（一）门诊治疗意外伤害包括骨折、关节脱位、呼吸道异物三种常见疾病。因意外伤害引起上述疾病在门诊治疗时，医疗保险年度累计医疗费用由统筹基金按 70%比例支付，最高支付限额为 1500 元。对于自杀、自残

10、（精神疾病除外）、有第三方责任人的交通事故，及打架、斗殴、酗酒、吸毒等因犯罪或违反治安管理处罚法等情况发生的上述疾病，对因治疗所发生的费用不予报销。（二）门诊治疗特殊病种包括恶性肿瘤放化疗、肾透析、器官移植术后服抗排斥药。参保学生在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗上述疾病时，由统筹基金按 60%比例支付，具体管理办法按城镇居民基本医疗保险相关规定执行。（三）在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗慢性病，医疗费用在医疗保险年度内累计超过 350 元的，超过部分由统筹基金按照 50%的比例支付，最高支付限额为2500 元。门诊治疗慢性病病种范围按西安市城镇居民基本医疗保险相关规定执行。

11、（四）参保学生在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的符合政策规定的住院（包括意外伤害）费用，按照以下规定报销：1起付标准按照定点医疗机构的级别设定为：社区卫生服务机构 200 元；一级医院 300 元；二级医院 400 元；三级医院 500 元。2起付标准以上符合政策规定的住院医疗费用，视就医医院的级别，按照以下比例分担。一级及以下（含社区）医院：统筹基金支付 90%、个人承担 10%；二级医院：统筹基金支付 80%、个人承担 20%；三级医院：统筹基金支付 70%、个人承担 30%。3大学生普通门诊统筹支付比例及最高支付限额：一个医疗保险年度内，参保大学生在普通门诊发生的医疗费用，由普通门

12、诊统筹基金按 70%的比例支付，普通门诊统筹基金最高支付限额为 500 元。4一个医疗保险年度内统筹基金累计最高支付限额（包括门诊意外伤害、门诊慢性病、门诊特殊病种、住院治疗的费用）为 20 万元。5符合国家计划生育政策的生育费用，实行限额补贴的办法，限额标准为：正常分娩 2000 元，剖宫产 3000 元。生育费用低于限额标准的，按实际发生费用补贴；高于限额标准的，按限额标准补贴。第十六条第十六条 就医的用药范围、诊疗项目、服务设施范围按西安市城镇居民基本医疗保险相关规定执行，在相关规定范围之外的费用，学生医疗保险基金不予负担。第十七条第十七条 重病个案二次大额统筹基金补助申请：一、门诊二次

13、补助：在享受门诊规定的报销外，若我校年内普通门诊统筹基金有结余，对个别重病学生因门诊医疗费用负担较重，报销超过普通门诊统筹基金最高支付限额500 元的学生，可凭医保证原件及复印件、转诊手续、就诊医院病历、诊断证明、发票，个人提出申请，由校医院医保办向市医保中心申请进行二次补助报销，一个医疗待遇享受期内每位学生的门诊二次补助限额由西安市医保中心与学校医保办共同商定。二、住院二次补助：在一个保险年度内，学生享受住院规定的第一次报销后，个人自付部分仍超过 15000 元的学生，请持住院费用结算发票原件（第二联）、医保结算单原件、零星报销医疗费用审核单、住院费用明细清单（医院盖章）、诊断证明复印件（医

14、院盖章）、 大学生医保证（第 1、2 页）、身份证（正反面）、学生证（第 1、2 页）复印件、医保证原件、参保学生银行卡或存折复印件、其它必要材料于每个月末交校医院医保办。第十八条第十八条 慢性病补助的申请：患有以下慢性病的参保大学生持三级医院诊断证明，住院病历复印件、门诊病历原件、检查检验报告单原件、CT 报告单、冠状动脉造影报告单、抢救病历复印件、医保证原件及复印件，身份证复印件及本人近期一张 2 寸彩色照片提出申请，由校医院医保办审核后，向西安市医保中心申请办理。慢性病补助起付线为 350 元，补助比例为 50%。统筹基金最高支付限额为 2500 元。慢性病病种具体如下：（一）冠状动脉粥

15、样硬化性心脏病（不含隐匿型）。（二）慢性肺源性心脏病。（三）原发性高血压（期以上高血压，限 50 周岁以上人群）。（四）脑血管病恢复期。（五）肝硬化失代偿期。（六）糖尿病合并慢性并发症。（七）慢性肾小球肾炎及肾病综合症。（八）恶性肿瘤晚期。（九）精神疾病。（十）红斑狼疮。（十一）帕金森综合症。（十二）多耐药肺结核。（十三）慢性活动性肝炎。（十四）慢性再生障碍性贫血。（十五）白血病。（十六）血友病。第四章 就医程序与报销流程第十九条第十九条 参加城镇居民基本医疗保险的大学生在校医院门诊就医，需携带本人的西安市大学生基本医疗保险证、身份证明。在校医院门诊就医发生的费用发票经学生本人签字确认后，由收

16、费人员收回发票，就医费用的70%统筹挂账，30%个人负担。第二十条第二十条 因病情需要转校外其它医院门诊就医者，持校医院接诊医生的门诊病历和转诊单，经校医院医保办盖章同意后，转往指定医疗机构就医。临潼校区学生转临潼区人民医院或核工业 417 医院，雁塔校区学生转大雁塔正和社区卫生服务中心，解放军第 323 医院。转诊后的门诊医疗费用先由患者个人垫付，之后持转诊医院的医疗费用票据、门诊病历、检查检验报告及门诊收费明细、本人身份证明和医保证原件及复印件等有效单据，到校医院医保办报销。每月 22号在雁塔校区、23 号在临潼校区报销一次（若遇节假日报销时间顺延），寒暑假除外。经校医院签字后，到校财务处

17、报销。骨折、关节脱位、呼吸道异物三种疾病的患者将门诊费用票据等交财务处学生事务科转市医保中心报销。第二十一条第二十一条 参保大学生在寒暑假、实习和休学期间，因患急性疾病需进行门诊治疗的，可选择所在地二级以下医疗保险定点医疗机构就医。就医期间发生的费用先由患者个人垫付，学生持医院的医疗费用票据、门诊病历、诊断证明、检查检验报告及门诊收费明细、医院等级证明、本人身份证及医保证原件及复印件等有效单据并加盖就诊医院急诊章，到校医院医保办办理报销手续，经校医院签字后，到校财务处报销。报销时间为每年 3 月、9 月各 1 次，22 号在雁塔校区，23 号在临潼校区报销（若遇节假日报销时间顺延）。第二十二条

18、第二十二条 在学期中，未经校医院同意自行到其他医院就医的，发生的门诊医疗费用全部由个人承担。第二十三条第二十三条 大学生因病情需要住院治疗的需在校医院办理就医转院，转院到本市医保定点医院者，直接持医保证在就医医院结账；到西安市非医保定点医院住院，其医疗费不予报销；参保大学生在寒暑假、实习和休学期间，因患急性疾病需住院治疗的，其异地住院费用先由大学生个人垫付，出院后持诊断证明、住院病历复印件（含病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院记录及化验单、检查单复印件等）、住院费用明细单、就诊医院级别证明、外地就医情况说明、住院票据、医保证原件、复印件及身份证复印件等有关材料送交校医院医保办转市医保中心报销。第五章 附 则第二十四条第二十四条 本办法执行期间，上级有关部门颁布关于大学生医疗保险新规定的，按照新规定执行。第二十五条第二十五条 本办法自公布之日起实施，由资产与后勤管理处负责解释。西安科技大学校长办公室 2012 年 8 月 28 日印发 校对人：梁明哲 共印 21 份