放射性同位素陕西省内转移使用备案表.doc

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1、放射性同位素陕西省内转移使用备案表申请文号:受理编号: 备案编号:辐射工作单位:（盖章）辐射安全许可证号单位详细地址邮 编法定代表人联系电话辐射安全负责人联系电话设备名称核素名称出厂日期出厂活度现有活度放射源编码放射源标号放射源转移使用情况异地作业内容计划作业详细地址接收单位计划作业起止时间自 年 月 日 至 年 月 日经办人联系电话附件： 1、辐射安全许可证 2、事故应急预案 3、管理制度、操作规程 4、仪器清单 5、其它 使用（移入）地市级环境保护局备案： 同意放射性同位素转移到 地级以上市使用的备案。 不同意放射性同位素转移到 地级以上市使用的备案（理由另附） 。经办人： （公章） 年

2、月 日 移出地市级环境保护局备案： 同意放射性同位素转移到 地级以上市使用的备案。 不同意放射性同位素转移到 地级以上市使用的备案（理由另附） 。经办人： （公章） 年 月 日 使用（移入）地市级环境保护局备案注销：经办人： （公章） 年 月 日移出地市级环境保护局备案注销：经办人： （公章） 年 月 日 说明： 1.辐射工作单位应当于转移活动实施前 10 日内，分别向使用地和移出地市级环保局备案、并接受使用地环保局 的监督管理。 2.辐射工作单位应当在活动结束后 20 日内，分别向使用和移出地市级环保局注销备案。 3.本备案表一式 5 份。辐射工作单位完成备案后，将本表各 1 份送使用地、移出地市级环保局，自存 3 份。辐 射工作单位完成备案注销后，再将本表各 1 份送使用地、移出地市级环保局。