中国矿业大学化工学院安全管制类化学药品购买申报表（易.doc

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1、中国矿业大学化工学院安全管制类化学药品购买申报表（易制毒）中国矿业大学化工学院安全管制类化学药品购买申报表（易制毒）申购使用房间：申购使用房间： 安全责任人：安全责任人： 实验课程和内容或科研项目实验课程和内容或科研项目品名（中文）品名（中文）规格规格数量数量备注备注申购量计算依据和使用计划：（本次申购量使用期限不超过三个月，页面不足可另附申购量计算依据和使用计划：（本次申购量使用期限不超过三个月，页面不足可另附 页）页）申购基本条件承诺：申购基本条件承诺：已为申购药品建立了相应的化学品安全技术说明书，知晓说明书内容；为所申购药品建立了 合理储存条件和环境保护措施。采取有效措施妥善保管好废液，

2、如实上交废瓶，不随意丢弃。申购教师（签字）：使用人员（签字）：目前所有安全管制类化学药品使用和剩余情况：（上交目前所有安全管制类化学药品使用和剩余情况：（上交安全管制类化学药品剩余汇安全管制类化学药品剩余汇 总表总表、备好、备好安全管制类化学药品动态使用记录安全管制类化学药品动态使用记录）保管员（签字）：保管员（签字）：年年 月月 日日 购用人声明：购用人声明：本人保证将申购的管制类化学药品用于上述合法用途，在任何情况下不得私自挪作它用，不得私自转让给其他单位或个人，并严格执行相关规定，落实专人管理，接受监督检查，在使用和保管过程中出现任何问题由本人承担责任。如有违反上述承诺，致管制类化学药品丢失或流入非法渠道，我个人自愿承担所有法律责任。承诺：领到管制类药品后，应如实记录药品的使用情况，包括使用时间、使用人、用量、用途及实验名称等，做到规范使用，帐物相符。如实上交废瓶。申购教师（签字）： 联系电话： 实验中心负责人（科研团队负责人）（签字）： 年 月 日本表格一式两份，一份由学院指定采购员备案，一份由药品管理员存档。