《2021年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准》解读.pdf

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1、中国医学前沿杂志（电子版） 2021 年第 13 卷第 2 期国际循证指南共识 13【摘要】 随着新技术、 新疗法及相关循证证据的不断涌现， 近年来糖尿病管理领域的变化日新月异。自1989年首次发布至今，美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）制定的糖尿病医学诊疗标准涵盖了糖尿病诊疗方面最新变化，已成为糖尿病管理临床实践的权威指南之一。近日，ADA依据最新循证证据对指南进行了更新，并于Diabetes Care增刊上发布了2021年ADA糖尿病医学诊疗标准 ，旨在为临床医生、研究人员以及患者等提供糖尿病管理要素、治疗目标和诊疗质量评估工具。本文就其中

2、热点问题和重要更新内容进行解读。【关键词】 糖尿病 ； 管理 ； 技术 ； 治疗Interpretation of Standards of Medical Care in Diabetes-2021Cai Jinghao1, Zhou Jian1,2 (1. Department of Endocrinology and Metabolism, Shanghai Jiaotong University Affiliated Sixth Peoples Hospital, Shanghai Clinical Center for Diabetes, Shanghai Diabetes Inst

3、itute, Shanghai Key Laboratory of Diabetes Mellitus, Shanghai 200233, China; 2. Department of Endocrinology and Metabolism, Kashgar Prefecture Second Peoples Hospital, Xinjiang, Kashgar 844000, China)Corresponding author: Zhou Jian, E-mail: 【Abstract】 The field of diabetes care is rapidly changing a

4、s new technology, treatments, and related evidence continue to emerge. Standards of Medical Care in Diabetes by the American Diabetes Association (ADA) capture the most current state of the field, and has become one of the most authoritative guidelines since 1989. Recently, based on the latest relat

5、ed evidence, the 2021 version of Standards was updated by ADA and was published on the supplement of Diabetes Care, aiming to provide clinicians, researchers and patients with the components of diabetes care, general treatment goals, and tools to evaluate the quality of care. This interpretation wil

6、l focus on the hot issues and important updates of the new standard.【Key words】 Diabetes; Management; Technology; Treatment2021年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准解读蔡璟浩1，周健1,2（1上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科上海市糖尿病临床医学中心上海市糖尿病重点实验室上海市糖尿病研究所，上海200233 ； 2喀什地区第二人民医院内分泌代谢科，新疆喀什844000）基金项目 ： 新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目（2016D01C084）通信作者 ： 周健E-

7、mail ： 近日，美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）在Diabetes Care增刊上发布了2021年ADA糖尿病医学诊疗标准 （以下简称2021年ADA标准）1，该标准延续了2020年ADA标准的章节排布，分为16个章节 ： S1提高群体诊疗和促进人群健康 ； S2糖尿病的分类和诊断 ； S3预防或延缓2型糖尿病 ； S4综合医学评估和合并症评估 ； S5促进生活方式干预以改善预后 ； S6血糖控制目标 ； S7糖尿病技术 ； S82型糖尿病治疗的肥胖管理 ； S9降糖药物治疗方案 ； S10心血管疾病及危险因素管理 ； S11微血管并发症

8、和糖尿病足护理 ； S12老年糖尿病管理 ； S13儿童和青少年糖尿病管理 ； S14妊娠合并糖尿病管理； S15院内糖尿病管理； S16糖尿病的倡议。2021年ADA标准纳入了最具成本效益且有益于糖尿病预后的诊断、治疗和监测手段，旨在为临床医生、研究人员以及患者等提供糖尿病管理要素、治疗目标和诊疗质量评估工具。依据最新循证证据，2021年ADA标准在原有内容基础上进行了更新和修订，结合糖尿病新技术方面的发展，对血DOI ： 10.12037/YXQY.2021.02-02中国医学前沿杂志（电子版） 2021 年第 13 卷第 2 期14 国际循证指南共识糖控制目标和不同类型糖尿病的管理进一步

9、细化，同时再次强调以患者为中心的个体化诊疗。本文就2021年ADA标准的热点问题和重要更新内容进行解读。1S2糖尿病的分类和诊断1.1 糖尿病分型 延续既往的ADA标准，2021年ADA标准仍将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）和特殊类型糖尿病4类。正确的分型对于指导治疗很重要。其中关于成人隐匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA）命名是否恰当是否应以“隐匿性”一词将成人起病缓慢进展的自身免疫性糖尿病与经典成人1型糖尿病患者进行区分，目前尚存争议2。

10、考虑此类患者具有慢性自身免疫性细胞破坏的特征，2021年ADA标准强调所有由自身免疫性细胞破坏介导的糖尿病，包括成人起病缓慢进展的自身免疫性糖尿病，均应归属于1型糖尿病范畴。而临床实践中可以继续使用LADA这一术语，因为这部分成年患者可能发生明显的自身免疫性细胞破坏3，临床诊疗时需提高这方面的认识和警惕，在血糖控制恶化或糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）发生前尽快启动胰岛素治疗。值得注意的是，时隔20年，2019年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）首次更新了糖尿病分型4，将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、混合型糖尿病

11、、特殊类型糖尿病、妊娠期首次发现的高血糖和未分类糖尿病6大类。其中，1型和2型糖尿病不再细分亚类，混合型糖尿病则包括缓慢进展的免疫介导成人糖尿病和酮症倾向的2型糖尿病，并指出缓慢进展的免疫介导成人糖尿病和1型糖尿病之间的相对差异包括肥胖、具有代谢综合征的特征、残留更多细胞功能、多为单一胰岛自身抗体阳性主要是谷氨酸脱羧酶65（glutamic acid decarb oxylase 65，GAD65）抗体阳性及携带2型糖尿病易感基因转录因子7类似物2（transcription factor 7-like 2，TCF7L2）基因多态性5。尽管2019年WHO标准与2021年ADA标准推荐的糖尿病

12、分型有所差异，但二者均提出未来仍需开展有关细胞破坏或功能障碍的具体机制研究，进一步阐明与临床亚型相关的独特机制，从而优化糖尿病分型，以更好地指导个体化治疗。1.2 糖尿病筛查和诊断 糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c） 、空腹血糖（fasting plasmaglucose，FPG）及75 g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）期间的餐后2 h血糖仍是诊断糖尿病和糖尿病前期的标准。其中HbA1c的检测质量受检测方法的限制，2021年ADA标准建议HbA1c的检测应按照美国国家糖化血红蛋白标准化计划（Nati

13、onal Glycohemoglobin Standardization Pro gram，NGSP）认证的方法进行，并标准化或可溯源至糖尿病控制与并发症试验（Diabetes Control and Complications Trial， DCCT） 的参考标准。另外，即时/床旁检测（point-of-care testing，POCT）HbA1c应同时通过NGSP认证和美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）临床使用许可后，方可用于诊断糖尿病。此外，关于“艾滋病病毒感染者筛查”的建议从第四章节移至本章节，以补充2型糖尿病和糖尿病前期筛查的

14、内容。同时，2021年ADA标准更新了“囊性纤维化相关糖尿病早期诊断和治疗”和“移植后糖尿病”部分的证据。2S3预防或延缓2型糖尿病2021年ADA标准新增了“宣传生活方式改变以预防糖尿病”这一小节。大型随机对照试验结果已表明强化生活方式干预可以有效降低2型糖尿病发病风险6。而最新的研究证据表明，为预防糖尿病，在国家层面组织下进行生活行为方式改变具有成本效益7。因此应增加国家层面的干预，更大范围地对健康生活方式进行宣传，预防糖尿病的发生。同时，2021年ADA标准将预防心血管疾病部分的标题修改为“预防血管疾病和死亡” ，补充了糖尿病预防研究的长期随访数据。中国大庆研究长期随访发现，对糖耐量受损

15、（impaired glucose tolerance，IGT）人群进行早期生活方式干预，除了能够预防糖尿病，还能减少心血管事件和微血管并发症的发生、降低心血管和全因死亡率、延长预期寿命8,9。而糖尿病预防计划结局研究（Diabetes Prevention Program Outcomes Study，DPPOS）15年的随访数据表明，生活方式干预可预防入组女性群中国医学前沿杂志（电子版） 2021 年第 13 卷第 2 期国际循证指南共识 15体微血管并发症的发展10。3S5促进生活方式干预以改善预后实现糖尿病患者治疗目标需要有效的行为管理和心理健康，包括糖尿病自我管理教育和支持（diab

16、etes self-management education and support，DSMES） 、营养治疗、体力活动、戒烟咨询、社会心理关怀五部分。基于2020年6月ADA联合多家学会/组织共同发布的 2型糖尿病成人自我管理教育和支持共识11，2021年ADA标准新增了有关DSMES障碍的内容。强调DSMES障碍可发生于医疗保健系统、支付方、医疗服务提供者和患者各级，应当努力查明并解决潜在的障碍，并指出远程医疗可以缓解部分DSMES的获取障碍。体力活动是糖尿病管理计划的重要组成部分。2021年ADA标准延续既往标准针对不同人群进行了运动类型和频率的推荐（表1） 。同时，2021年ADA标准

17、推荐应评估患者基线的体力活动和久坐时间，鼓励患者增加活动、减少每日久坐时间。对于所有成年人，尤其是2型糖尿病患者，每次久坐时间不应超过30 min。管理的常规部分。新近的证据表明，通过糖尿病教育提供戒烟干预可显著提高戒烟率14。因此，2021年ADA标准新增一项推荐 ：建议在糖尿病教育中增加戒烟计划。社会心理因素（包括环境、社会、行为和情感因素）均会影响糖尿病患者的疗效和生存质量。因此，糖尿病管理还应注意患者情绪健康的管理。2021年ADA标准指出社会心理关怀应以患者为中心并服务于所有糖尿病患者，医疗服务提供者应在患者初诊和随访时，定期使用合适的标准化及有效的工具评估糖尿病相关心理痛苦、抑郁、

18、焦虑、进食障碍和认知功能。此外，2021年ADA标准还讨论了正念自我关怀训练对糖尿病患者的作用，指出其可能有助于减少抑郁和糖尿病相关心理痛苦。4S6血糖控制目标2021年ADA标准在既往标准的基础上对血糖控制目标进行了补充修订。该部分强调在评估血糖控制时除了要关注主要指标HbA1c，还需考虑其他血糖评估方法，包括持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）和自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG） 。同时，2021年ADA标准修订了有关血糖评估的推荐 ：建议治疗达标的患者每年应至少评估2次血糖状况（HbA

19、1c或其他血糖评估方法） ； 更改治疗方案或血糖控制未达标的患者应每3个月评估1次血糖状况。对糖尿病患者而言，血糖监测是实现血糖控制达标的重要手段之一。新近的证据显示，在3项随机试验共387例受试者的研究中，将中心实验室测量的HbA1c与CGM测量的平均葡萄糖浓度进行比较后，发现同一HbA1c水平的不同个体所对应的平均葡萄糖浓度跨度很大，表明仅使用HbA1c评估血糖控制效果很可能有误导性15。因此，正如2021年ADA标准的建议，SMBG或CGM数据具有优化血糖管理的巨大潜力。SMBG可以用于自我管理和药物调整，而近年来CGM的使用正迅速改善糖尿病的管理。2020年ADA标准新增了关于应用动态

20、葡萄糖图谱（ambul-atory glucose profile，AGP）报告和葡萄糖在目标范围内时间（time in range，TIR）评估血糖管理的推荐，2021年ADA标准沿用了2020年ADA标准建议，并更新了TIR与并发症风险相关的证据。其中表11型和2型糖尿病患者运动类型和频率推荐表运动方式儿童和青少年成年人老年人有氧运动 60 min/d、中高强度 大多数患者： 150 min/周 （至少3 d/周，且连续不超过2 d无运动） 、中高强度 年轻体健者 ： 75 min/周、高强度 ；或间断训练抗阻运动2 3次/周（间隔进行）特殊训练 强化肌肉和骨骼训练 ： 3 d/周柔韧和平

21、衡训练 ：2 3次/周已有大量研究证据表明，吸烟对健康存在明显不利影响，如增加心血管疾病发生风险和死亡风险等。最新发布的2019年WHO全球烟草流行报告强调电子烟亦对健康有害，并不支持将电子烟作为辅助戒烟工具12。而近期美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）还报告了一系列与电子烟使用相关的肺损伤和死亡病例13。 因此， 本部分延续2020年ADA标准的推荐：不建议任何患者使用香烟、烟草制品或电子烟，当明确患者使用烟草制品或电子烟后，应将戒烟咨询和其他形式的治疗（如药物辅助治疗）作为糖尿病中国医学前沿杂志（电子版） 2

22、021 年第 13 卷第 2 期16 国际循证指南共识一项证据来自本课题组基于2215例2型糖尿病患者的研究16，结果显示，对于2型糖尿病患者，在校正传统心血管疾病危险因素后，TIR每增加10.0%，颈动脉内膜中层厚度（carotid intima-media thick n-ess， CIMT）异常风险降低6.4%， 提示TIR与早期大血管病变密切相关。同时，2021年ADA标准将“HbA1c目标”小节的标题修改为“血糖目标” ，并新增了有关TIR的推荐。2项前瞻性研究表明，TIR与HbA1c具有较强的相关性，TIR控制目标70%与HbA1c控制目标7%相对应17,18。因此，2021年AD

23、A标准将无严重低血糖的非妊娠成年患者的血糖控制目标分为两部分 ：建议HbA1c 7% ；若使用AGP/葡萄糖管理指标（glucose man agement indicator，GMI）评估血糖管理，则与HbA1c目标对应的推荐控制目标为TIR 70%且葡萄糖低于目标范围时间（time below ran-ge，TBR） 4%。低血糖是影响糖尿病患者血糖控制的主要限制因素， 严重的低血糖可进展至意识丧失、 癫痫发作、昏迷甚至死亡，因此预防低血糖是糖尿病管理的重要组成部分。2021年ADA标准修订了“低血糖评估”的建议，强调每次随访均应评估低血糖的发生风险，并按指示调查明确低血糖原因。5S7糖尿

24、病技术本章节主要着眼于葡萄糖监测和胰岛素治疗两方面，分为3部分 ： SMBG、CGM和胰岛素输注，更新主要集中于后两部分。CGM监测的是组织间液葡萄糖浓度，可动态、全面地反映机体糖代谢状态变化。2021年ADA标准修订了CGM的分类，分为实时CGM（real-time continuous glucose monitoring，rtCGM） 、间歇性扫描式CGM（intermittently scanned continuous glucose monitoring，isCGM）和专业CGM（professional con-ti n uous glucose monitoring） （表2）

25、 。在CGM使用建议方面，2021年ADA标准不再依据糖尿病分型或年龄进行分类，而是推荐接受每日多次注射胰岛素、胰岛素泵或其他胰岛素治疗的糖尿病患者应使用rtCGM和isCGM进行糖尿病管理，并建议接受每日多次注射胰岛素或胰岛素泵的患者应尽可能每天使用rtCGM或每8小时扫描1次isCGM。同时，2021年ADA标准强调了在指导患者使用CGM时应注意完善有关CGM的教育、培训和随访。使用CGM进行糖尿病管理的个体应会使用SMBG进行CGM读数的校准和核实。此外，2021年ADA标准新增了CGM相关皮肤不良反应的推荐 ： 建议无论是因刺激或过敏引起的皮肤不良反应，均应进行评估和处理，以帮助患者成

26、功使用CGM设备，提高患者依从性。表2CGM设备分类描述实时CGM连续实时测量和显示葡萄糖水平间歇性扫描式CGM 可连续测量葡萄糖水平，但只有通过扫描设备时才能显示葡萄糖值专业CGM数据用于评估葡萄糖变化的模式和趋势注 ： CGM为持续葡萄糖监测。此外，基于最新的相关证据，2021年ADA标准就“胰岛素输注”这一小节进行了修订 ： 新增了有关2型糖尿病和其他类型糖尿病使用胰岛素泵的推荐，建议接受每日多次注射胰岛素的成人和青年2型糖尿病及其他类型糖尿病患者，在能够安全管理胰岛素泵的前提下可以考虑使用胰岛素泵治疗。另外，2021年ADA标准对老年患者使用胰岛素泵进行讨论，并指出持续的胰岛素泵治疗对

27、老年1型糖尿病患者有益，应允许在老年患者中使用胰岛素泵治疗。强调糖尿病技术和在线培训相结合对于某些个体治疗糖尿病和糖尿病前期而言是有潜在获益的。回顾了新型冠状病毒肺炎（corona virusdisease 2019，COVID-19）大流行期间医院内CGM使用情况。随着COVID-19全球大流行的到来，美国FDA发布临时指南，批准COVID-19期间在医院使用非侵入性远程监控设备， 其中包括CGM设备19。使用CGM设备在减少医患之间直接接触、节省个人防护用品的同时， 可提高患者的监测频率。由此，2021年ADA标准推荐在有适当监督的情况下，应鼓励使用糖尿病设备的患者住院时继续使用相关设备。

28、6S9降糖药物治疗方案本章节重点在于糖尿病的药物治疗，主要分为1型糖尿病的药物治疗和2型糖尿病的药物治疗两部分。绝大多数1型糖尿病患者需使用每日多次注射胰岛素或胰岛素泵治疗。然而目前尚缺乏相关共识指导个体化选择胰岛素注射或胰岛素泵的临床决策。随着糖尿病技术的发展，胰岛素泵与持续监中国医学前沿杂志（电子版） 2021 年第 13 卷第 2 期国际循证指南共识 17测葡萄糖水平的传感器之间结合越发紧密。2021年ADA标准指出，美国FDA现已批准2个混合闭环胰岛素输注系统。国际糖尿病闭环（International Diabetes Closed Loop，iDCL）试验最新证据表明，以 14岁的

29、1型糖尿病患者为研究对象进行为期6个月的研究，与传感器增强型胰岛素泵相比，使用闭环系统与增加TIR、降低平均血糖和HbA1c水平以及缩短低血糖时间显著相关20。2021年ADA标准强调绝大多数患者需胰岛素强化管理时应采用胰岛素泵和CGM相结合的模式，而有使用自动胰岛素输注系统能力的成人1型糖尿病患者可以考虑使用闭环系统。对于2型糖尿病的药物治疗，2021年ADA标准沿用既往标准，再次强调了以患者为中心指导药物的选择。制订治疗方案时需要考虑的因素包括 ： 心血管和肾脏合并症、疗效、低血糖风险、对体重的影响、不良反应、成本以及患者的偏好。为更好地指导临床选择降糖药物，2021年ADA标准汇总了常见

30、降糖药物的最新证据（图1） 。2021年ADA标准强调二甲双胍仍是治疗2型糖尿病的首选药物，但对于确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或伴有ASCVD高危因素、确诊肾脏疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，无论基线HbA1c水平如何，均建议将有明确心血管获益的钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）或胰高血糖素样肽1受体激动剂（glucagon-like peptide 1 rece-ptor agonist，GLP-1 RA）作

31、为降糖治疗的一部分。基于降糖药物最新的心血管和心肾结局研究证据，并考虑患者的特定因素，2021年ADA标准新增了慢性肾脏疾病和心力衰竭的专用决策路径（图2） 。同时，2021年ADA标准更新了注射药物强化降糖治疗路径（图3） 。新近的研究证据支持GLP-1 RA可用于血糖控制不达标的患者21,22。2021年ADA标图1T2DM降糖药物选择的药物特异性和患者因素注 ： ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病 ； CVOTs为心血管临床结局试验 ； DKA为糖尿病酮症酸中毒 ； DKD为糖尿病肾脏病 ； eGFR为估算肾小球滤过率； SGLT2i为钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂； GLP-1 RA

32、为胰高血糖素样肽1受体激动剂； DPP-4i为二肽基肽酶4抑制剂；T2DM为2型糖尿病； NASH为非酒精性脂肪肝； LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇； NPH为中性精蛋白锌胰岛素； FDA为美国食品药品监督管理局； FDA批准的对心血管有益的药物 ；FDA批准的有心力衰竭适应证的药物 ；FDA批准的有慢性肾脏病适应证的药物 ；*有关特定药物的剂量建议，请参阅制造商的处方信息。疗效低血糖体重变化心血管影响费用口服/皮下注射肾功能影响其他ASCVD心力衰竭DKD进展剂量/使用考虑*二甲双胍高效无不变（轻度减轻趋势）潜在有益 中性低口服中性 禁忌 ： eGFR 30 ml/（min1.73m2） 胃

33、肠道不良反应常见（腹泻、恶心） 潜在维生素B12缺乏可能 SGLT2i中效无减轻有益 ：恩格列净、卡格列净有益 ：恩格列净、卡格列净 、 达格列净高口服有益 ：卡格列净、恩格列净 、达格列净 需依据肾功能调整剂量（卡格列净、达格列净、恩格列净、埃格列净） 任何择期手术前需停药以避免DKA风险 DKA风险（所有药物，T2DM少见） 骨折风险（卡格列净） 泌尿生殖系统感染 血容量不足，低血压风险 升高LDL-C Fournier坏疽GLP-1 RA高效无 减轻中性 ：艾塞那肽周制剂、利西那肽中性高皮下注射、 口服（ 索 马鲁肽）CVOTs 中对肾脏终点有益（蛋白尿） ：利拉鲁肽、索马鲁肽、度拉糖肽

34、 艾塞那肽、利西那肽 ： eGFR 30 ml/（min1.73m2）避免使用 度拉糖肽、利拉鲁肽、索马鲁肽无需剂量调整 有潜在恶心、呕吐、腹泻或脱水风险时谨慎起始治疗或调整剂量。起始治疗或调整剂量时监测报告严重胃肠道反应患者的肾功能 FDA黑框警告 ： 啮齿动物中甲状腺C细胞肿瘤风险 ； 人类关联性尚不明确（利拉鲁肽、阿必鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽缓释剂、索马鲁肽） 胃肠道不良反应常见 （恶心、 呕吐、 腹泻） 注射部位反应 临床试验曾报道胰腺炎，但尚未明确因果关系。若怀疑胰腺炎时停药有益 ：度拉糖肽、利拉鲁肽、索马鲁肽DPP-4i中效无 不变中性潜在风险 ：沙格列汀高口服中性 肾损伤时需依据

35、肾功能调整剂量 （西格列汀、沙格列汀、阿格列汀） 利格列汀无需调整剂量 临床试验中曾报告胰腺炎，但尚未明确因果关系。若怀疑胰腺炎时停药 关节痛 噻唑烷二酮类 高效无增加潜在有益 ：吡格列酮风险增加低口服中性 无需调整剂量 由于潜在液体潴留可能，一般不推荐用于肾损伤患者 FDA黑框警告 ： 充血性心力衰竭（吡格列酮、罗格列酮） 液体潴留（水肿、心力衰竭） 有益于NASH 骨折风险 膀胱癌（吡格列酮） 升高LDL-C（罗格列酮）第二代磺脲类药物高效有增加 中性中性低口服中性 格列本脲 ： 不推荐 格列吡嗪和格列美脲 ：起始保守治疗，避免低血糖FDA特殊警告第一代磺脲类药物（甲苯磺丁脲）有增加心血管

36、死亡的风险胰岛素人胰岛素强效有增加 中性中性低（皮下注射）皮下注射 ； 吸入中性 随着eGFR下降而减少胰岛素用量 ；根据治疗反应调整剂量 注射部位反应 人胰岛素（NPH或预混制剂）低血糖发生风险高于胰岛素类似物 胰岛素类似物高 皮下注射中国医学前沿杂志（电子版） 2021 年第 13 卷第 2 期18 国际循证指南共识图2T2DM降糖药物治疗总体路径注 ： HbA1c为糖化血红蛋白 ； ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病 ； CKD为慢性肾脏病 ； HF为心力衰竭 ； CV为心血管 ； CVD为心血管疾病； CVOTs为心血管临床结局试验； DPP-4i为二肽基肽酶4抑制剂； eGFR为估

37、算肾小球滤过率； GLP-1 RA为胰高血糖素样肽1受体激动剂；HFrEF为射血分数降低的心力衰竭 ； LVEF为左室射血分数 ； SGLT2i为钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂 ； SU为磺脲类药物 ； TZD为噻唑烷二酮 ； T2DM为2型糖尿病。一线疗法 ： 二甲双胍全面的生活方式干预（包括体重管理、适量运动）避免治疗惯性 ； 定期重新 评 估 并 优化 治 疗 方 案（3 6个月）已确诊ASCVD、CKD、HF或有相关高危因素不考虑基线HbA1c，个体HbA1c控制目标，或二甲双胍的使用*1. 有明确CVD获益指药物说明书标明能减少CVD事件 2. 低剂量TZDs耐受性可能更好，但对CV

38、D影响的研究较少3. 德谷胰岛素或U-100甘精胰岛素已证实具有CVD安全性 4. 选择新一代SU以降低低血糖风险，格列美脲经证实具有与DPP-4i相似的CV安全性5. SGLT2i起始/继续使用要求的eGFR根据地区、个体化制订6. CVOTs研究证实，恩格列净、卡格列净和达格列净均可降低HF风险并延缓CKD进展。卡格列净和达格列净达到了主要肾脏结局终点 ； 达格列净和恩格列净达到了主要HF终点7. 有明确获益指药物说明书标明能降低该人群HF发生风险8. 请参阅第11章 ： 微血管并发症和糖尿病足护理9. 低血糖风险 ： 德谷胰岛素/U-300甘精胰岛素 U-100甘精胰岛素/地特胰岛素中性

39、精蛋白锌胰岛素 10. 减重获益 ： 索马鲁肽利拉鲁肽度拉糖肽艾塞那肽利西那肽 11. 仅考虑费用的前提是，患者没有特殊合并症（如无CVD，低血糖风险低，无需刻意减重或无体重相关合并症） 12. 应考虑不同国家、地区在药品价格方面的差异。对于部分国家，TZDs 的费用相对较高，而DPP-4i相对较低当这些成为新的临床关注因素时应立即采取行动，与基线降糖药物无关*多数患者纳入相关临床试验时将二甲双胍作为基线降糖药物如HbA1c不达标如HbA1c不达标如HbA1c不达标如HbA1c不达标如HbA1c不达标如HbA1c不达标如HbA1c不达标如HbA1c不达标要求低血糖风险最小化要求增重风险最小化或

40、促进减重费用是首要问题11,12SGLT2i或TZDSGLT2i或TZDSGLT2i或DPP-4i或GLP-1 RASGLT2iSGLT2iTZDSU4SU4TZD12TZD12SGLT2iGLP-1 RADPP-4iGLP-1 RA或DPP-4i或TZD减重效果好的GLP-1 RA10减重效果好的GLP-1 RA10胰岛素治疗 ： 成本最低的基础胰岛素或考虑成本最低的其他治疗任选其一如HbA1c未达到个体化目标否否 ASCVD/相关高危因素 HF CKD如HbA1c不达标如需进一步强化降糖或患者无法耐受GLP-1 RA和/或SGLT2i，应选择已证实有CV获益和/或CV安全性的药物 ： 对已

41、用GLP-1 RA者，考虑加用有明确CVD获益的SGLT2i，反之亦然1 TZD2 DPP-4i（ 若未用GLP-1 RA） 基础胰岛素3 SU4 已确诊的ASCVD 相关指标提示ASCVD高风险（ 年龄 55岁，伴冠状动脉、颈动脉或下肢动脉狭窄 50%，或左心室肥厚）有明确CVD获益的GLP-1 RA1有明确CVD获益的GLP-1 RA1有明确CVD获益的SGLT2i1有明确CVD获益的SGLT2i1,7DKD和蛋白尿8合并T2DM和CKD的患者8 如eGFR 60ml/（min1.73m2），心血管事件风险因此增加尤其是HFrEF（LVEF 45%）对该人群有明确获益的SGLT2i5-7任

42、选其一任选其一推荐首选有原始证据支持可延缓CKD进展的SGLT2iCVOTs中明确可延缓CKD进展的SGLT2i5,6,8若SGLT2i不耐受/禁忌推荐使用有明确心血管获益的GLP-1 RA1或或如HbA1c不达标考虑加用SU4 或 基础胰岛素 ： 选择低血糖风险较低的新一代SU 选择低血糖风险较低的基础胰岛素9如HbA1c不达标继续加用上述另一种药物如DPP-4i不耐受/禁用/已使用GLP-1 RA，谨慎加用 ： SU4 TZD2 基础胰岛素如需要四联降糖方案，或SGLT2i和/或GLP-1 RA不耐受/禁用，选用增重风险最低的药物推荐首选对体重影响中性的DPP-4i（不与GLP-1 RA合

43、用）准建议对于需要注射治疗进一步降糖的2型糖尿病患者，GLP-1 RA是较胰岛素更优的选择。2021年ADA标准新增建议胰岛素治疗中需注意评估基础率过量的风险。需要考虑评估基础率过量的情况包括 ：总基础胰岛素剂量 0.5 IU/kg，睡前与早晨或餐前与餐后血糖差值过高（例如睡前与早晨血糖差值 2.8 mmol/L） ，低血糖（有感知或无感知）和血糖波动大。出现上述指征时提示临床医生应重新评估以指导进一步的个体化治疗23。7S10心血管疾病及危险因素管理与糖尿病相关的心血管疾病中，ASCVD和心力衰竭是糖尿病患者致死、致残的主要原因。大量研究表明，控制个体心血管危险因素对于预防或减缓糖尿病患者发

44、生ASCVD有效。为预防和管理ASCVD和心力衰竭，应至少每年对所有糖尿病患者进行心血管危险因素的系统评估。7.1高血压/血压管理 2021年ADA标准延续了2020年ADA标准对血压的管理目标，强调糖尿病合并高血压患者需定期监测血压。对于心血管疾病风险较低的糖尿病合并高血压患者（10年内进展为ASCVD风险 15%） ，其血压上限为140/90 mmHg ； 对于心血管疾病高危风险的糖尿病合并高血压患者（已确诊ASCVD或10年内进展为ASCVD风险 15%） ，建议将血压控制在130/80 mmHg以下。此外，2021年ADA标准推荐血管紧张素转换酶抑制剂（angiot-ensin con

45、verting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张中国医学前沿杂志（电子版） 2021 年第 13 卷第 2 期国际循证指南共识 19图3 T2DM患者注射药物强化降糖治疗路径注 ： HbA1c为糖化血红蛋白 ； DSMES为糖尿病自我管理教育和支持 ； FPG为空腹血糖 ； GLP-1 RA为胰高血糖素样肽1受体激动剂 ； NPH为中性精蛋白锌胰岛素 ； OHA为口服降糖药 ； PPG为餐后血糖 ； T2DM为2型糖尿病。按照图2原则，包括强化生活方式干预（体重管理和体力活动）并提供DSMES以达到个性化治疗目标避免治疗惰性 ；定期重新评估并优化治疗方案（3 6个月）如需

46、注射治疗降低HbA1c1如HbA1c未达标如HbA1c未达标如HbA1c未达标如HbA1c未达标加用基础胰岛素3基础胰岛素的选择需基于患者的个体化需求，包括经济负担加用基础胰岛素类似物或睡前NPH胰岛素初始 ： 10 IU/d 或 0.1 0.2 IU/（kgd）剂量调整 ： 设定FPG目标 基于临床证据的滴定加量法则，如在无低血糖事件的前提下每3天增加2 IU以达到目标FPG 若低血糖需明确原因，如原因不明减量10% 20%评估基础胰岛素剂量充足性考虑评估基础率过量的临床指征，并需要考虑辅助治疗（ 例如总基础胰岛素剂量 0.5 IU/kg，睡前与早晨和/或餐前与餐后血糖差值过高，有感知或无感

47、知低血糖，血糖波动大）考虑自混胰岛素方案可分别调整NPH和短效/速效胰岛素剂量初始 ： 总NPH剂量目前NPH剂量的80% 早餐前注射总剂量的2/3 晚餐前注射总剂量的1/3 每次注射加入4 IU短效/速效胰岛素或NPH减少剂量的10%剂量调整 ： 根据个人需求调整相关胰岛素剂量逐步增加餐时胰岛素注射次数（ 如每日2次，随后加至每日3次）增加至全量基础-大剂量方案（如基础三餐餐时）考虑每日2次的预混胰岛素方案初始 ： 一般总量等剂量替换，但也需根据个人需求进行调整剂量调整 ： 根据个人需求进行调整若使用睡前NPH，考虑改为每日2次NPH方案根据个人需求和目前血糖控制进行转化，以下是其中一种方案

48、初始 ： 总剂量目前睡前NPH剂量的80% 早上注射总剂量的2/3 睡前注射总剂量的1/3剂量调整 ： 根据个人需求进行调整若GLP-1 RA不在治疗方案内为增加GLP-1 RA，应考虑基于目前血糖评估情况和患者个体因素减少胰岛素剂量如已使用GLP-1 RA或GLP-1 RA不适用或更倾向于胰岛素绝大多数患者中选择GLP-1 RA优先于胰岛素2初始 ： 针对所选药物选择适当的初始剂量（因药物种类而异） 剂量调整 ： 逐渐调整至维持剂量（因药物种类而异）1. 如果出现以下情况，首选胰岛素治疗 ： 持续分解代谢、伴高血糖症状、 HbA1c 10%或血糖 16.7 mmol/L、或可能诊断1型糖尿病

49、 2. 选用GLP-1 RA时，需考虑 ： 患者偏好， HbA1c降幅，减重效果和注射频率 ； 如有CVD，考虑有明确CVD获益的GLP-1 RA。口服或注射GLP-1 RA均适用3. 对于联用GLP-1 RA和基础胰岛素的患者，考虑相关固定比例组合产品（iDegLira或iGlarLixi）4. 对于有低血糖和/或经常忘记使用睡前NPH的患者，考虑将夜间NPH改为基础胰岛素类似物，或白天使用长效基础胰岛素以更好地控制血糖 5. 若在NPH基础上加用餐时胰岛素，考虑初始使用自混（self-mixed）/预混（premixed）胰岛素以减少注射次数加用餐时胰岛素5通常于餐量最大或PPG波动最大餐

50、时增加1针 ； 餐时胰岛素可单独使用或视情况而定与NPH混用初始 ： 4 IU/d 或基础剂量的10% 如HbA1c8%， 考虑减量： 4 IU/d或基础剂量的10%剂量调整 ： 每周2次增加1 2 IU或10% 15% 若低血糖需明确原因，如原因不明减量10% 20%中国医学前沿杂志（电子版） 2021 年第 13 卷第 2 期20 国际循证指南共识素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）作为糖尿病合并冠心病患者的一线降压药。7.2他汀类药物治疗 他汀类药物仍是降低低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholestero