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1、【精品文档】如有侵权,请联系网站删除,仅供学习与交流环状混合痔病程.精品文档.007-4-3 10:00 首次病程记录 患者,杨东红,男,42岁。 大便带血半年余。 患者半年前无明显诱因出现大便带血,为便后滴少量鲜红色血,约10ml左右,大便规律,日一次,较前稍稀,时有肛门下坠感及小腹坠胀,无发热,盗汗,无恶心,呕吐,无腹痛,腹泻,无明显里急后重及排便不尽感,曾在当地医院行抗炎治疗(具体不详),无明显好转,今为求进一步诊疗,遂来我院,门诊检查后以环状混合痔收入我科。 起病以来,精神,饮食,睡眠尚可,小便正常,大便如上述。体力体重无明显改变。 既往无特殊病史,对青霉素过敏。 体 格 检 查 T3
2、6.1 P:76次/分 R:20次/分 BP:100/60mmHg 神志清楚,营养中等,发育正常,表情自如,步入病房,查体合作全身皮肤粘膜及 巩膜未见黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅五官可,颈软,气管居中,甲状腺未及肿大,双肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。腹部平软,肝脾肋下未及,全腹无明显压痛、反跳痛.移动性浊音(-)肠鸣音可.双下肢无水肿,四肢活动可,脊柱正常生理弯曲。生理反射存在,病理反射未引出。肛检:膝胸位3、6、9点脱出大小不等肿块,质软 ,位于齿线上下,最大约1.51.5cm,位于6点位置。直肠指诊未触及新生物,指套血染。 辅检:2007
3、.4.3门诊心电图示:正常。 初步诊断:环状混合痔 诊断分析:42岁中年男性患者,大便带血半年余。为便后滴少量鲜红色血。肛检:膝胸位3、6、9点脱出大小不等肿块,质软 ,位于齿线上下,最大约1.51.5cm,位于6点位置。直肠指诊未触及新生物,指套血染。诊断明确。 诊疗计划:1.完善相关检查:血常规,血生化,凝血功能,胸透等。 2.暂行抗炎、止血 对症治疗。 3.择期手术。 医师签名: 2007-4-4 9:00 代全武主任医师查房记录一,病史特点: 1.患者,杨东红,男,42岁。 2.大便带血半年余。 3.既往无特殊病史,对青霉素过敏。 4.体格检查:神志清楚,营养中等,发育正常,表情自如,
4、步入病房,查体合作全身皮肤粘膜及 巩膜未见黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅五官可,颈软,气管居中,甲状腺未及肿大,双肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。腹部平软,肝脾肋下未及,全腹无明显压痛、反跳痛.移动性浊音(-)肠鸣音可.双下肢无反射存在,病理反射未引出。肛检:膝胸位3、6、9点脱出大小不等肿块,质软 ,位于齿线上下,最大约1.51水肿,四肢活动可,脊柱正常生理弯曲。生理.5cm,位于6点位置。直肠指诊未触及新生物,指套血染。 5.检查资料:血常规示WBC 5.1L,NE 56.0%,HGB 139g/L,RBC 4.17T/L,PLT215G/L
5、,肝肾功能、血功能;胸片、未见明显异常。二,诊断分析及鉴别诊断: 环状混合痔:42岁中年男性患者,大便带血半年余。为便后滴少量鲜红色血。肛检:膝胸位3、6、9点脱出大小不等肿块,质软 ,位于齿线上下,最大约1.51.5cm,位于6点位置。直肠指诊未触及新生物,指套血染。诊断明确,无需鉴别。三,诊疗计划: 1.积极行肠道准备。 2.择期行吻合器环状混合痔切除术(改良式 PPH)。四,预后: 良性疾病手术治疗预后可。 医师签名:2007-4-5 9:00 黄东主治查房记录 今日查房,患者未诉不适。一般情况可,命体征稳定,神志清楚,精神可,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心率80次/分,律齐,未闻及
6、病理性杂音。腹平软,无压痛,未见胃肠型及蠕动波,未见曲张静脉,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,双肾区无明显压痛及叩击痛。双下肢无水肿。肛检:膝胸位3、6、9点脱出大小不等肿块,质软 ,位于齿线上下,最大约1.51.5cm,位于6点位置。直肠指诊未触及新生物,指套血染。环状混合痔诊断明确,积极行肠道准备,择期行吻合器环状混合痔切除术(改良式 PPH)。入院后多次测血压偏高,给予心痛定片口服降压治疗。 医师签名:2007-4-6 10:00 今日查房,患者未诉不适。一般情况可,命体征稳定,体格检查同前。患者目前环状混合痔诊断明确,有手术适应症,无手术禁忌症,充分告知病情,已签手术同意书,拟于明日上午
7、局麻下行吻合器环状混合痔切除术,现积极行肠道准备。 医师签名:00747 11:00am 术后首次病程记录 患者,杨东红,男,42岁。 术前诊断:环状混合痔 术中诊断:环状混合痔 手术名称:吻合器环状混合痔切除术。 麻醉方法:肛周浸润麻醉 手术经过:患者取右侧屈膝屈髋卧位,常规消毒,铺手术无菌。术中所见:膝胸位3、6、9点脱出大小不等肿块,质软 ,位于齿线上下,最大约1.51.5cm,位于6点位置。用2利多卡因三支、布比卡因一支、美兰一支、20mL生理盐水配制后在肛周行局部浸润麻醉。扩肛至四指。牵开外痔,在齿状线上约1.5-2cm处直肠拈膜行荷包缝合一周,置入吻合器针座,收紧荷包,连接吻合器主
8、机,旋紧至指定位置,击发,取出吻合器,检查吻合口无活动性出血,清点器械及敷料无误后用凡士林纱布填塞肛管,敷料加压包扎后术毕。 术后处理:抗炎、止血对症治疗。 注意事项:观察伤口渗血情况。 医师签名:2007-4-8 9:00 代全武主任医师查房记录 术后第一天,患者诉肛门疼痛,无其他特殊不适。一般情况可,命体征稳定,神志清楚,精神可,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心率80次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,未见胃肠型及蠕动波,未见曲张静脉,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,双肾区无明显压痛及叩击痛。双下肢无水肿。未见便血,治疗同前。 医师签名:2007-4-9 9:00 黄东主治查房
9、记录 术后第二天,患者诉肛门疼痛缓解,未见便血。一般情况可,命体征稳定,神志清楚,精神可,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心率80次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,未见胃肠型及蠕动波,未见曲张静脉,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,双肾区无明显压痛及叩击痛。双下肢无水肿。继续行抗炎、止血对症治疗,注意伤口渗血情况。 医师签名:2007-4-10 9:00 术后第三天,患者诉肛门疼痛缓解,未见便血。一般情况可,命体征稳定,神志清楚,精神可,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心率80次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,未见胃肠型及蠕动波,未见曲张静脉,肝脾肋下未触及,无移动性浊
10、音,双肾区无明显压痛及叩击痛。双下肢无水肿。继续行抗炎、止血对症治疗,注意伤口渗血情况。 医师签名:2007-4-13 9:00 患者一般情况可,诉肛门疼痛缓解,未见便血。命体征稳定,神志清楚,精神可,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心率80次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,未见胃肠型及蠕动波,未见曲张静脉,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,双肾区无明显压痛及叩击痛。双下肢无水肿。继续行抗炎、止血对症治疗,注意伤口渗血情况。 医师签名:2007-4-16 9:00 患者精神.食纳可,大小便正常。未诉肛门疼痛。查体:生命体征稳定,神志清楚,精神可,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心率80次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,未见胃肠型及蠕动波,未见曲张静脉,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,双肾区无明显压痛及叩击痛。双下肢无水肿。今患者要求出院,出院注意休息,定时扩肛 ,不时随诊。 医师签名: