深圳社会保险政策法规问答.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流深圳社会保险政策法规问答.精品文档.社会保险政策法规问答养老保险1、什么是社会养老保险 社会养老保险包括基本养老保险、地方补充养老保险和企业补充养老保险等多层次的养老保险。2、社会养老保险的适用范围基本养老保险适用于深圳市的企业（包括企业化管理的事业单位、民办非企业单位）及其员工；地方补充养老保险适用于参加基本养老保险的深圳市的企业及其本市户籍员工。3、社会养老保险的缴费工资的确定缴纳养老保险费以员工的月工资总额作为缴费工资。但当员工的月工资总额超过本市上年度城镇职工月平均工资300时，以本市上年度城镇职工月平均工资的300作为缴费工资；当非

2、本市户籍员工的月工资总额不得低于本市月最低工资。4、养老保险的缴费比例基本养老保险费缴费比例为员工缴费工资的18，其中员工按本人缴费工资的8缴纳；企业按员工个人缴费工资的10缴纳。企业和员工应按月向市社保机构缴纳养老保险费，员工个人应缴纳的养老保险由所在企业代为扣缴。5、我市养老保险的缴费年限如何确定1992年7月31日前调入本市的员工，其1992年7月31日前的连续工龄视为缴费年限（没有按规定参加养老保险的年份除外）。1996年7月1日以后调入本市的员工，超过市政府规定的调工调干年龄界限的，应缴纳超龄养老保险费；缴纳后，其调入本市以前的连续工龄视为缴费年限。安置到本市的复员、退伍、转业军人及

3、部队在编职工，其军龄（工龄）计算连续工龄的，视为缴费年限（部队另有规定的除外）。未经本市劳动、人事部门批准调入而在本市工作的人员（含将户籍迁入本市的），其缴费年限按在本市实际缴交养老保险费的时间计算，未在本市缴费的工作时间不视为缴费年限，转入的养老保险金存入个人帐户。6、员工享受按月领取养老金的条件享受按月领取养老金的员工，应同时具备以下条件：（一）达到国家规定的退休年龄或者退职条件；（二）本市户籍员工在1992年7月31日以前参加工作的，缴费年限累计满10年；本市户籍员工在1992年8月1日以后参加工作的，缴费年限累计满15年；非本市户籍的员工实际缴费年限累计满15年。7、基本养老保险待遇包

4、括的内容基本养老保险待遇包括基本养老金、丧葬补助费、供养直系亲属的一次性抚恤金和基本医疗保险费和地方补充医疗保险费。1992年8月1日以后参加工作，且在2011年12月31日以前退休的员工，依规定退休时的月基本养老金的构成为基础养老金加个人帐户养老金加过渡性调节金；1992年7月31日前参加工作，且在2006年7月1日以后退休的员工，依规定退休时的月基本养老金的构成为基础养老金加个人帐户养老金加过渡性养老金。1992年8月1日至1998年12月31日期间参加工作，且在2012年1月1日后退休的员工，退休时其月基本养老金构成为基础养老金加个人账户养老金。具体计发办法：（一）基础养老金：以退休时本

5、市上年度在岗职工月平均工资和本人指数化月平均工资的平均值为基数，按缴费每满1年发给1%计算；（二）个人帐户养老金：按退休时个人帐户积累额除以国家规定的计发月数计算；（三）调节金：为300元；（四）过渡性调节金：2007年退休的为250元每月，其后每晚一年退休的递减50元。8、企业迟交、少交和不交养老保险费的，所在企业员工如何处理员工对所在企业迟交、少交和不交养老保险费的情况，可以在知道或者应当知道权利被侵害之日起两年内向市社保机构和有关部门投诉，也可以直接向劳动仲裁机构申请仲裁。9、违反养老保险的有关法律、法规须承担的法律责任瞒报参保人数或缴费工资、不办理养老保险登记或拒不提供有关资料的，市劳

6、动保障部门应责令其限期改正，逾期不改正的，可处以50000元以下的罚款，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以10000元以上30000元以下罚款。违反有关政策规定，弄虚作假造成骗领、多领养老保险待遇的，骗领或者多领的养老保险待遇由社保机构追回，并对弄虚作假的单位或者个人处以骗领或者多领金额的罚款。10、在异地参加养老保险的处理办法员工不得在两个以上养老保险统筹区域同时参加养老保险。员工重复参加养老保险的，应选择其中一地参加养老保险。在本市工作的非本市户籍员工，经其户籍所在地社保机构证明已参加当地养老保险的，不再参加本市养老保险，已参加本市养老保险的，其缴费本金按原缴费比例分别退还企业和

7、本人。医疗保险11、深圳市社会医疗保险的几个层次深圳市实行多层次的社会医疗保险制度。政府建立基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险制度。基本医疗保险包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四种形式。参加综合医疗保险和住院医疗保险参保人都应当参加地方补充医疗保险。参加综合医疗保险未达法定退休年龄的人员应当参加生育医疗保险。政府建立公务员医疗补助制度，鼓励、支持建立企业补充医疗保险制度，鼓励个人参加商业医疗保险。12、医疗保险的基金管理模式基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合的基金管理模式。地方补充医疗保险和生育医疗保险实行社会统筹。13、非本市户籍

8、人员参加社会医疗保险的基本条件（1）经用人单位申请，非本市户籍的在职人员可以参加综合医疗保险。鼓励用人单位为非本市户籍员工参加综合医疗保险。（2）非本市户籍的在职人员、由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员可以参加住院医疗保险；（3）与本市企业建立劳动关系的农民工可以参加农民工医疗保险。鼓励企业为其农民工参加住院医疗保险。经企业申请，低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工医疗保险；（4）本市中小学和托幼机构在册的非本市户籍且符合国家计划生育政策的少年儿童，与其父母一起在深圳居住，且其在申请参加少儿医疗保险时其父母任一方正在参加本市社会保险并满1年以上的，应当参加少儿

9、医疗保险。14、参加综合医疗保险的在职人员的缴费基数和缴费比例 （1）基本医疗保险费按本人工资总额的8%缴交，其中用人单位6%，个人2%； （2）地方补充医疗保险费由用人单位按本人工资的0.5%缴交；（3）生育医疗保险费由用人单位按本人工资的0.5%缴交；综上，参加综合医疗保险的在职人员按本人工资的9%缴交，用人单位交7%，个人交2%。15、参加住院医疗保险的在职人员的缴费基数和缴费比例（1）基本医疗保险费由用人单位按本市上年度在岗职工月平均工资的0.8%缴交；（2）地方补充医疗保险费由用人单位按本人工资的0.2%缴交。综上，参加住院医疗保险的在职人员按本人工资的1%，全部由用人单位缴交。16

10、、参加农民工医疗保险的缴费基数和缴费比例农民工医疗保险费按每人每月12元的标准缴交，其中用人单位缴交8元，个人缴交4元。17、参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的缴费标准少儿医疗保险的缴费标准为每人每年150元，其中少儿家庭每人每年75元，财政补助每人每年75元。18、参保人自参保后，什么时间开始享受医疗保险待遇参保人自办理参保手续下月1日起享受医疗保险待遇。19、参保人中止参保后，什么时间开始停止享受待遇参保人或其单位未足额缴交或中断缴交医疗保险费的，自未足额缴交或中断缴交的次月1日起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但可继续使用其个人帐户余额。20、医疗保险缴费中断，能否

11、补交用人单位和参保人未按规定缴交医疗保险费的，不予补交。21、医疗保险缴费中断，连续缴费年限如何计算连续参加本市基本医疗保险1年以上的参保人，因工作变动，在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算。在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。22、参加住院医疗保险一个月，能改参加农民工医疗保险吗不行可选择参。用人单位加医疗保险的形式，但不得在选择参保后12个月内变更形式。23、医疗保险参保年限可以相互转换吗参保人重新选择医疗保险形式的，其参加不同医疗保险形式期间的基本医疗保险年限可以互相转换。综合医疗保险和住院医疗保险参保人的地方

12、补充医疗保险年限可相互转换。原劳务工医疗保险的参保年限视同为农民工医疗保险的参保年限。24、医疗保险关系终结时，个人账户余额如何处理非本市户籍参保人离开本市的，经本人申请，终结本市医疗保险关系，其个人账户余额可转入户籍所在地社保机构；余额无法转移的，一次性退还本人。25、参保人住院药品费用的记帐比例是多少参加人发生的住院药品费用，属于基本医疗保险药品目录范围的，退休人员按95%，其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记帐范围。26、本人过失造成的意外伤害可以医保记账吗可以。因本人过失造成的意外伤害（工伤除外），非工作原因、非他人责任、非本人故意行为、非违法违规行为造成的意外伤害，均

13、属于基本医疗保险基金支付范围。27、参保人自行到市外就医的医疗费用，能否报销能。参保人自行到市外定点医疗机构就业发生的住院医疗费用，经参保人申请，符合医疗保险基金支付范围的，报销比例按深圳市医疗社会保险办法规定的比例降低20%,到国内非定点医疗机构就医的，符合医疗保险基金支付范围的，报销比例降低40%。28、检举医疗保险违规行为，有什么奖励措施？任何单位和个人有权检举定点医疗机构、定点药店、参保人和市社保机构工作人员的违法、违规行为。举报经核实后，市社保机构对署名举报人予以奖励，奖励额为举报内容查实违法、违规数额的20%（但不得超过举报内容数额的一定比例），由市社保机构从基本医疗保险统筹基金中

14、支付。29、用人单位不按规定缴交医疗保险费的法律责任用人单位不按规定缴交医疗保险费的，按社会保险费征缴条例和劳动保障监察条例的相关规定处理。用人单位未按规定缴交的医疗保险费的，在此期间参保人发生的医疗费用由用人单位按本办法规定的标准予以支付；影响参保人连续参保年限、导致其医疗保险待遇损失的，损失部分由用人单位按本办法规定的标准予以支付。工伤保险30、工伤保险的参保范围深圳市的各类企业、有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照国家工伤保险条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。各类企业的职工和个体工商户的雇工，均有依法享受工伤保险待遇的权利。31、用人单位

15、要作好工伤预防工作用人单位应当将参加工伤保险的有关情况在本单位内公示。用人单位和职工应当遵守有关安全生产和职业病防治的法律法规，执行安全卫生规程和标准，预防工伤事故发生，避免和减少职业病危害。职工发生工伤时，用人单位应当采取措施使工伤职工得到及时救治。32、工伤保险的缴费比例根据不同行业的工伤风险程度，参照国民经济行业分类，将行业划分为三个类别，分别实行三种不同的工伤保险缴费率。用人单位应当按时缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。深圳市的工伤保险费率为用人单位职工工资总额的0.5%，1%，1.5%。33、认定工伤的情形职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因

16、工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在小时之内经抢救无效死亡的；（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

17、但职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：（一）因犯罪或者违反治安管理伤亡的；（二）醉酒导致伤亡的；（三）自残或者自杀的。34、工伤认定的申请时限职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起日内申请工伤认定。用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在30内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。35、工伤认定申

18、请应当提交的材料提出工伤认定申请应当提交下列材料：（一）工伤认定申请表；（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。36、七至十级伤残工伤员工享受的工伤保险待遇？职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）报销工伤医疗费用，并由所在单位按本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费。（二）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为个月的本人工资，八级伤残为个月的本人工资，九级伤残为个月的本人工资，十级伤残为个月的本人工资；（三）劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合

19、同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。37、劳动保障行政部门对工伤保险的监查和相关处罚劳动保障行政部门依法对工伤保险费的征缴和工伤保险基金的支付情况进行监督检查。用人单位瞒报工资总额或者职工人数的，由劳动保障行政部门责令改正，并处瞒报工资数额倍以上倍以下的罚款。用人单位、工伤职工或者其直系亲属骗取工伤保险待遇，医疗机构、辅助器具配置机构骗取工伤保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额倍以上倍以下的罚款；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。38、关于劳动能力鉴定职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。劳动能力鉴定是

20、指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。失业保险39、失业员工的概念失业员工是指失去工作并办理了失业登记手续的具有特区常住户口的员工。40、失业保险的缴费失业保险费按市上年度城镇职工月平均工资乘以本单位员工人数1%40%。41、失业保险金的申领手续失业员工在失去工作后的1个月后，应携带有关材料，到失业登记机构办理失业登记手续。失业员工在与用人单位终止或者解除劳动合同之日起60内，应到失业保险机构办理失

21、业保险金的申领手续。42、失业员工领取失业救济金的计算标准按其连续工作年限每满六个月计发一个月的失业救济金，但最高不超过二十四个月。失业员工重新就业满一年后再次失业的，享受失业保险待遇的期间按照其重新就业后的工作时间计算。43、失业救济金的月发放标准上年市政府公布的最低月工资的百分之八十。44、失业救济金的一次性领取和停发失业员工在领取失业救济金期内自行组织就业或从事个体经营的，凭营业执照可到失业保险机构申请一次性支付余下期限应当领取的失业救济金。失业员工在领取失业救济金期间有下列情形之一的，失业保险机构停发其失业救济金：( 一 )再就业 ；( 二 )到国( 境 )外定居 ；( 三 )已办理退

22、休手 续 ；( 四 )无正当理由，两次不接受劳动部门所 属的就业服务机构介绍的职 业 ；( 五 )被劳动教养或被判入监服刑 ；( 六 )法律、法规有其他规定的。 征 收45、参保员工在特区内正常流动时办理社会保险的手续原单位报人员减少，新单位报人员增加，报表上应填写流动员工社会保险电脑号。46、非本市户籍员工辞工后的退保手续员工须持企业开具的退保证明，职工社会保险证，身份证原件及复印件到个人服务中心和宝安、龙岗管理处的退保窗口办理退保手续。退保必须由员工本人办理，不得代领。47、员工退休前出国（境）定居人员办理个人专户结算手续员工退休前出国（境）定居的，个人帐户积累额全部退还本人。员工本人须持

23、出国（境）定居单程证（护照）、单位证明、职工社会保险证到社保机构个人服务中心办理专户结算。办理专户结算不得委托他人代领。48、具有本市户籍在异地工作，并在当地缴纳养老保险费的员工，返回本市工作时，养老保险关系如何办理？员工返回本市工作时将养老保险关系和养老保险金转入本市，其在异地的实际缴费年限予以承认。49、达到国家规定退休年龄但不满缴费年限的非本市户籍员工，以及退休前调出或辞工离开本市的员工，个人帐户积累额如何处理当地有社会保险机构的，个人帐户积累额全部转入当地社会保险机构；当地社会保险机构不接收或当地没有社会保险机构的，个人帐户积累额全部退还本人。50、职工退休前非因工死亡或退休后死亡的，

24、个人专户如何办理结算手续由死者直系亲属持死亡证明、职工社会保险证、身份证原件及复印件，到养老保险管理部门办理专户结算手续，其供养直系亲属享受丧葬补助费和一次性抚恤金。常见问题问：参保人员跨省流动就业的，其办理基本养老保险关系转移接续手续的程序？答：(1)参保人员在新就业地按规定建立基本养老保险关系和缴费后，由用人单位或参保人员向新参保地社保经办机构提出基本养老保险关系转移接续的书面申请。(2)新参保地社保经办机构在15个工作日内，审核转移接续申请，对符合本办法规定条件的，向参保人员原基本养老保险关系所在地的社保经办机构发出同意接收函，并提供相关信息；对不符合转移接续条件的，向申请单位或参保人员

25、作出书面说明。(3)原基本养老保险关系所在地社保经办机构在接到同意接收函的15个工作日内，办理好转移接续的各项手续。(4)新参保地社保经办机构在收到参保人员原基本养老保险关系所在地社保经办机构转移的基本养老保险关系和资金后，应在15个工作日内办结有关手续，并将确认情况及时通知用人单位或参保人员。 问：跨省流动就业的参保人达到待遇领取条件时，如何确定其待遇领取地？答：(1)基本养老保险关系在户籍所在地的，由户籍所在地负责办理待遇领取手续，享受基本养老保险待遇。(2)基本养老保险关系不在户籍所在地，而在其基本养老保险关系所在地累计缴费年限满10年的，在该地办理待遇领取手续，享受当地基本养老保险待遇

26、。(3)基本养老保险关系不在户籍所在地，且在其基本养老保险关系所在地累计缴费年限不满10年的，将其基本养老保险关系转回上一个缴费年限满10年的原参保地办理待遇领取手续，享受基本养老保险待遇。(4)基本养老保险关系不在户籍所在地，且在每个参保地的累计缴费年限均不满10年的，将其基本养老保险关系及相应资金归集到户籍所在地，由户籍所在地按规定办理待遇领取手续，享受基本养老保险待遇。问：参保人男性满50周岁和女性满40周岁的人群，在办理养老保险关系转移接续时有哪些特殊规定？答：男性年满50周岁和女性年满40周岁的，应在原参保地继续保留基本养老保险关系，同时在新参保地建立临时基本养老保险缴费账户，记录单

27、位和个人全部缴费。参保人员再次跨省流动就业或在新参保地达到待遇领取条件时，将临时基本养老保险缴费账户中的全部缴费本息，转移归集到原参保地或待遇领取地。 问：参保人跨省流动就业转移基本养老保险关系时，按怎样的比例转移？答：(1)个人账户储存额：1998年1月1日之前按个人缴费累计本息计算转移，1998年1月1日后按计入个人账户的全部储存额计算转移。(2)统筹基金(单位缴费)：以本人1998年1月1日后各年度实际缴费工资为基数，按12%的总和转移，参保缴费不足1年的，按实际缴费月数计算转移。 问：城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法出台后是否办理退保手续？为什么？答：不可以办理退保业务。因

28、为办法规定未达到待遇领取年龄前，不得终止基本养老保险关系并办理退保手续；其中出国定居和到香港、澳门、台湾地区定居的，按国家有关规定执行。 问：城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法的适用范围？答：本办法适用于参加城镇企业职工基本养老保险的所有人员，包括农民工。已经按国家规定领取基本养老保险待遇的人员，不再转移基本养老保险关系。 问：转保有哪些好处？答：以前的退保只能退个人账户部分,而个人帐户部分主要是由个人缴费所构成，单位缴费部分大部分进入共济金，退保员工实际上只是领走自己缴的钱，没有享受到社会保险制度的应有利益；并且退保后其缴费年限“归零”,即使以后重新参保，退保以前的缴费年限不能合并

29、计算。这样，退保人退休时会因缴费年限不够难以在退休时享受养老保险待遇,养老权益受到损失。新的转移办法规定不允许退保则有效地解决了这个问题，保障了养老缴费与养老权益挂钩、与养老待遇挂钩。 问：转移办法对参保人的有利之处体现在哪几方面？答：转移办法的出台，有利于维护参保人员特别是广大农民工的养老保险权益。这主要体现在：一是养老关系随人走,在那里参保都管用，不论你在哪里干,养老保险接着算,确保参保人年老时可以享受养老保险待遇；二是养老保险转移接续时, 除转移个人账户储存额外,还要转移共济基金，转移的金额增加了，在计算养老待遇时不吃亏；三是转移接续办法对农民工和城镇职工一视同仁，农民工缴费达到规定年限

30、到法定退休年龄时享受与城镇职工同样的退休待遇，如果决定不在城里干，养老保险还可以和新农保相衔接。 问：转移办法的主要内容有哪些？答：转移办法规定,参加城镇企业职工基本养老保险的所有人员，包括农民工流动就业时，其基本养老保险关系和所缴纳的养老保险费可以按规定转移,在不同地区参保的缴费年限合并计算,个人账户储存额累计计算，未达到领取待遇年龄时不得办理退保手续，农民工返乡不再回城镇就业的可以转入新农保，参保人员跨地区就业,除转移个人账户储存额外,1998年以来参保的共济金也一并转移。 问：工伤职工申请工伤理赔应提供哪些资料？答：1、深圳市工伤认定书（复印件一份，验原件）；2、深圳市工伤（职业病）职工

31、劳动能力鉴定结论或深圳市工伤职工自愿不做鉴定保证书（原件一份）；3、工伤医疗门诊病历本、出院小结、医疗费用收据和费用明细清单（原件一份）；4、单位银行账号、职工本人的银行存折（复印件一份，验原件）。 医疗保险问：深圳市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目有哪些?答:具体包括: （1）心脏彩超（UCG）；（2）活动平板心电图（ECGETT）；（3）动态心电图（HOLTER）；（4）X射线计算机断层成像（CT）；（5）单光子发射计算机断层显像（SPETCT）；（6）核磁共振成像（MRI）；（7）卢内多普勒血流图（TCD）；（8）体外震波碎石治疗肾、胆结石（ESWL）；（9）高压氧舱治疗（HBO）

32、；（10）数字减影血管造影（DSA）介入检查治疗（仅适用于心、脑血管疾病的检查治疗和恶性肿瘤的介入治疗以及急性内脏大出血的急诊抢救）；（11）咖玛射线立体定向治疗GammaKnife)；（12）符合国家规定的其他大型医疗设备检查和治疗项目。 问：深圳市社会医疗保险市外定点医院名单? 答:我市社会医疗保险在广州定点医疗机构包括: 中山医科大学附属第一医院； 中山医科大学附属第三医院； 中山大学附属第六医院； 中山医科大学附属肿瘤医院； 中山大学中山眼科中心； 广东省人民医院； 广东省第二中医院； 广州市第一人民医院； 广州医学院附属肿瘤医院； 广州军区广州总医院。 我市社会医疗保险在东莞定点医疗

33、机构包括: 东莞市人民医院 东莞市中医院 东莞市太平人民医院 东莞市石龙人民医院 东莞市清溪医院 东莞市大朗医院 我市社会医疗保险在惠州定点医疗机构包括: 惠州市第一人民医院 惠州市中心医院 惠州市中医院 惠州市第三人民医院 惠州协和医院 问：报销住院费用应提供哪些资料？答：应提供资料如下： （1）门诊病历（验原件，收复印件）； （2）加盖医院公章的住院病历（包括入院记录、医嘱单、手术记录、出院记录、相关检查报告单）（收复印件）； （3）有效发票（验原件，收复印件）； （4）费用明细清单（收复印件）； （5）疾病诊断证明书（收原件）； （6）单位证明（在职员工）（收原件）； （7）本人医疗卡（

34、验原件，收复印件）；（8）本人本市银行存折（限四大国有银行）（验原件，收复印件）。 问：参保人患门诊大病享受相应的医疗保险待遇前，应办理哪些确认手续？答：（1）参保人到诊断医院进行门诊大病确认时，须准备4张一寸免冠照片，参保人既往已确诊患有门诊大病、且近1个月继续用药治疗者，应同时向诊断医院的主诊医师提供近一个月门诊就诊记录及原确诊该疾病相关资料（如近半年内的出院小结等）的原件和复印件；（2）到指定的诊断医院相应专科申请；（3）专科主诊医师填写深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书（以下简称证明书），参保人领取回执（证明书第四联）；（4）参保人凭从主诊医生领取的证明书回执，在15个工作日后到诊断

35、医院医保办查询诊断结果，若确认为门诊大病，则领取证明书及深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历。问：参保人享受的门诊大病范围？答：（1）综合医疗保险参保人可享受第一类门诊大病待遇；（2）综合医疗保险、住院医疗保险和农民工医疗保险参保人可享受第二类门诊大病待遇；（3）肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后的抗排异反应治疗适用于基本医疗保险参保人；心脏和肝脏移植后的抗排异反应治疗适用于地方补充医疗保险参保人。 问：患有门诊大病的参保人能享受哪些门诊待遇？答：（1）参保人因第二类门诊大病中慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，经市社会

36、保险机构核准，其发生的基本医疗费用的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。（2）综合医疗保险参保人患第一类门诊大病，发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付；属于门诊大病所发生的相应门诊专科医疗费用，个人账户不足支付且医疗保险年度内费用超过市上年度在岗职工平均工资5%以上的，超过部分的70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付。问：我市规定的门诊大病有哪些？答：我市规定的门诊大病分为以下两类：第一类包括：高血压（高血压（期及期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代偿

37、期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、猪蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、血友病、怕金森病、精神分裂症。 第二类包括：慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗。 问：农民工医疗保险参保人住院享受的统筹基金支付限额有何规定？答：每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参家基本医疗保险的年限挂钩，连续参保时间不满半年的、满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年以上的，最高支付限额分别为市上年度在岗职工平均工资

38、的0.5倍、1倍、2倍、3倍、4倍。 问：农民工医疗保险参保人住院有何规定？答：农民工医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例，市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院的支付比例分别为95%、90%、80%、70%，其余部分由参保人支付。 问：住院医疗保险参保人住院享受的统筹基金支付限额如何规定？答：（1）每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩，其连续参保年限越长，享受限额越高。连续参保时间不满半年，最高支付限额为本市上年

39、度在岗职工平均工资的0.5倍；连续参保时间满半年不满1年的，最高支付限额为本市上年度在岗职工平均工资的1倍；连续参保时间满1年不满2年的，最高支付限额为本市上年度在岗职工平均工资的2倍；连续参保时间满2年不满3年的，最高支付限额为本市上年度在岗职工平均工资的3倍；连续参保时间满3年以上，最高支付限额为本市上年度在岗职工平均工资的4倍。（2）每医疗年度地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保险的时间挂钩，连续参保时间满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的，满3年不满6年的，最高支付限额分别为5万元、10万元、15万元、20万元，连续参保6年以上的不设最高支付

40、限额。问：住院医疗保险参保人发生住院享受哪些保险待遇？答：（1）参保人发生的住院药品费用，属于基本医疗保险药品目录范围的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。（2）参保人发生的住院基本医疗费用，属于基本医疗保险目录内诊疗项目和一般医用材料的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。（3）参保人住院时因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料，按其国产普及型价格的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围；无国产普及型可比价格的，按进口普及型价

41、格的60%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。 问：住院医疗保险参保人享受门诊待遇有何规定？答：参加住院医疗的参保人绑定社康中心后，由社区门诊统筹基金在一个医疗年度内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过800元。问：住院医疗、农民工医疗保险参保人在社康中心可享受哪些门诊（含急诊）待遇？答：农民工医疗保险及住院医疗保险参保人在选定社康中心发生的门诊（含急诊）费用按以下规定处理： （1）属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；（2）属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的，单项价格在120元以下的，由社

42、区门诊统筹基金支付90%；单项价格在120元以上的，由社区门诊统筹基金支付120元；（3）参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第1第2项规定支付费用的90%报销。问：哪些人员可以参加农民工医疗保险？ 答：适用于与本市企业建立劳动关系的农民工。经企业申请，低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工医疗保险。 问：本市户籍人员能否参加住院医疗保险？答：除领取失业救济金期间的本市户籍失业人员和18周岁以上且享受最低生活保障待遇的本市户籍人员可以参加住院医疗保险外，未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员

43、，可申请参加住院医疗保险。 问：哪些人员应参加住院医疗保险？答：（1）非本市户籍的城镇户籍在职人员；（2）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；（3）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员；（4）具有本市户籍，18周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员；（5）与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工；（6）市政府规定的其他人员。 问：参保人的住院起付线，有何规定？答：按照医院不同级别设立不同的住院起付线，市内一级及以下医院为100元，市内二级医院为200元，市内三级医院为300元，非本市医院为400元。属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内的住院起付线以下的住院

44、医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金不予支付。参保人转诊转院到不同医院住院治疗的，分别计算住院起付线。 问：医疗保险支付的最高床位费标准是多少？答：综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费最高不超过50元/日，农民工医疗保险参保人床位费最高不超过35元/日。问：产前检查的具体项目包括哪些？答：第一次检查：（13周之前）建立深圳市母子保健手册；尿HCG、妇科检查、血常规、尿常规、心电图、B超、血红蛋白电泳试验（地贫筛查）；第二次检查：（1618周）产科检查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常规、尿常规、肾功能（3项）、肝功能（5项）、乙肝两对半、丙肝病毒抗体、梅毒血清抗体、血糖；第三次检查

45、：（2024周）产科检查、尿常规、彩色B超；第四次检查：（2428周）产科检查、尿常规、血糖筛查；第五次检查：（2830周）产科检查、尿常规、ABO抗体检测；第六次检查：（3032周）产科检查、血常规、尿常规、B超；第七次检查：（3234周）产科检查、尿常规；第八次检查：（3436周）产科检查、胎儿监护、尿常规；第九次检查：（37周）产科检查、尿常规、B超、血常规、肝肾功能、胎儿监护；第十次检查：（38周）产科检查、胎儿监护、尿常规；第十一次检查：（39周）产科检查、尿常规、B超、胎儿监护；第十二次检查：（40周）产科检查、胎儿监护、尿常规。 问：综合医疗保险参保人住院享受的统筹基金支付限额如

46、何规定？答：（1）每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩，其连续参保年限越长，享受限额越高。连续参保时间不满半年，最高支付限额为本市上年度在岗职工平均工资的0.5倍；连续参保时间满半年不满1年的，最高支付限额为本市上年度在岗职工平均工资的1倍；连续参保时间满1年不满2年的，最高支付限额为本市上年度在岗职工平均工资的2倍；连续参保时间满2年不满3年的，最高支付限额为本市上年度在岗职工平均工资的3倍；连续参保时间满3年以上，最高支付限额为本市上年度在岗职工平均工资的4倍。（2）每医疗年度地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保

47、险的时间挂钩，连续参保时间满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的，满3年不满6年的，最高支付限额分别为5万元、10万元、15万元、20万元，连续参保6年以上的不设最高支付限额。 问：综合医疗保险参保人发生住院可以享受哪些医疗保险待遇？答：（1）参保人发生的住院药品费用，属于基本医疗保险药品目录范围的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。（2）参保人发生的住院基本医疗费用，属于基本医疗保险目录内诊疗项目和一般医用材料的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。（3）参保人住院时因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料，按其国产普及型价格的