水电解质平衡紊乱.doc

《水电解质平衡紊乱.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《水电解质平衡紊乱.doc（14页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流水电解质平衡紊乱.精品文档.水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理教学目标1、熟悉体液分布及人体水的摄入与排出的正常途径2、了解体液平衡的调节3、掌握血浆内K、Na、Cl、Ca离子的正常值4、熟悉各型缺水、电解质失衡的病因、临床表现、处理原则和护理5、掌握体液失衡的护理教学内容1、人对水、电解质平衡的需要2、维持人体的水、钠代谢平衡的护理 各型缺水的病因、临床表现、处理原则和护理3、维持人体内钾的平衡 低钾血症和高钾血症的病因、临床表现、处理 原则和护理第一节：体液平衡意 义 是临床护士需要了解和掌握的重要基础问题 人体赖以生存、生活而进行的新陈

2、代谢是一系列复杂的、相互关联的生化反应(主要在细胞内进行，且动态变化)离不开水。水、电解质构成了人体内环境人对水、电解质平衡的需要体液：由水和电解质组成体液成分相对恒定，主要包括 容量相对恒定 电解质浓度相对恒定 渗透浓度相对恒定 酸碱度相对恒定人体对水和电解质的需求和分布 体液占体重的 成年男性：60% 成年女性与老年人：50% 新生儿：70-80% 肌组织含水量：7580 脂肪：1030水 代 谢体液中的电解质 主要阳离子：K+、Na+、Ca+ 主要阴离子：Cl-、 HCO3 细胞内液与细胞外液渗透压相等 290-310mmol/L体液的平衡主要取决于水的平衡 人体每天摄入水量：2500m

3、l 饮水：1600ml 食物：700ml 食物氧化生水：200ml 人体每天排出水量：2500ml 尿液：1500mll 少尿：尿量400ml/日l 无尿：尿量50ml/日 粪便：200ml 皮肤蒸发：500ml 肺呼出：300mll 气管切开者每日自呼吸道蒸发的水量比正常人多23倍 钠（Na+） 细胞外液主要阳离子 功能 维持细胞外液渗透压 心脏收缩 血浆正常值：135145mmol/L 每日需要量：85150mmol（NaCl：510g） 钾（K+） 细胞内液主要阳离子 蛋白合成的调控 糖分解与合成的调控 维持可兴奋膜的动作电位 正常值：3.55.5mmol/L 每日需要量：4080mmo

4、l（约34g） 80%的钾从尿中排出，20%由粪便和汗液排出钙（Ca2+） 人体内最多的阳离子 保持牙齿与骨的力量与密度 正常值：25mmol/L 成人每日最低需要量：08g 婴幼儿每日需要：01714g 孕妇及哺乳妇女：1315g镁（Mg2+） 主要存在于细胞内 肌肉收缩 碳水化合物的代谢 蛋白质的合成 正常值：075125mmol/L 成人每日需要量：200300mg其它离子 Cl： 96106mmol/L HCO3：2030mmol/L PO43：0.951.45mmol/L（三大物质的 代谢） Pro： 68g/L 世界卫生组织建议需补充蛋白质：085g/日/kg体液平衡的调节 渴感：

5、是维持水分摄入的主要因素 肾脏：负责维持适当的液体排出 激素 下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统：恢复和维持正常渗透压 肾素-醛固酮系统：恢复和维持血容量人体对水代谢的调节ADH的作用 缺水 体液渗透压 下丘脑抗利尿激素 口渴 饮水 肾小管回收水 体液稀释 尿少 体液渗透压 ADH 口不渴 饮水少 尿多 缺水醛固酮的作用 血容量 肾素分泌（肾小球旁复合体形成） 血管紧张素原 血管紧张素I 转换酶 血管紧张素I AT（刺激口渴中枢）醛固酮分泌远端小管排K+，保Na+，保水第二节：水、电解质平衡 失调病人的护理一、水和钠代谢紊乱病人的护理（一）等渗性缺水（isotonic dehydration）

6、又称急性缺水或混合性缺水 特点 水和钠成比例丢失 血清钠正常 细胞渗透压正常 细胞外液量减少 出现休克和代谢性酸中毒 病人口渴症状不明显1、病因 消化液的急性丧失，如：大量呕吐、肠瘘等 与细胞外液成分基本相同的体液丧失，如腹腔感染、肠梗阻、烧伤等2、评估 观察表现 血容量不足 脱水体征 厌食、恶心、乏力等 辅助检查 尿比重高 与疾病相关的健康史 体液丢失、失血、腹腔感染 疾病的心理社会反应3、治疗原则 处理病因，减少水钠丢失 补充等渗盐水 补充平衡液防治酸中毒 对失血者应补充胶体4、主要护理诊断和预期目标（1）体液不足：与呕吐、肠瘘、出血等体液丢失有关 预期目标：病人体液各方面指标正常，脱水表

7、现减轻或消失（2）有受伤的危险：与血容量减少致体位性低血压有关 预期目标：病人不因体位性低血压而造成身体伤害（3）排尿异常：与肾血流量减少有关 预期目标：病人的排尿量恢复正常，每小时不少于30ml（4）潜在并发症：休克 预期目标：病人出现休克表现时能被及时发现和处理（5）活动无耐力：与血容量减少有关 预期目标：病人从事日常自理活动时，主诉舒适感增加5、护理措施及措施依据（1）观察生命体征（2）控制和维持体液容量（3）持续评估引起缺水的原因（4）预防因跌倒造成创伤（5）定期评估皮肤粘膜情况（二）高渗性和低渗性缺水1、高渗性缺水（hypertonic dehydration） 又称原发性脱水。 特

8、点 失水大于失钠 血清钠150mmol/L 细胞外液渗透压增高 病人口渴明显2、低渗性缺水（hypotonic dehydration） 又称慢性脱水或继发性脱水。 特点 失钠大于失水 血清钠135mmol/L 细胞外液渗透压下降 低钠性休克病因 高渗性脱水 低渗性脱水 摄入水分不够 胃肠道消化液持续性丢失 大创面的慢性渗液 应用排钠利尿剂（利尿酸） 水分丧失过多 等渗性缺水治疗时补充水分过多临床表现 高渗性脱水 低渗性脱水轻度缺水：口渴 与缺钠程度而不同缺水量为体重的2-4% 一般无口渴中度缺水：极度口渴、乏力、尿少 恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱皮肤失去弹性，常有烦躁不安 无力、起立时容

9、易晕倒缺水量为体重的4-6% 严重时体内代谢产物滞留，可出现重度缺水：躁狂、幻觉、谵妄、 神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射昏迷缺水量超过体重的6% 减弱和昏迷等治疗 高渗性脱水 低渗性脱水每丧失体液的1%，需补液400-500ml 原则：先快后慢，总输入量 分次完成补水量（ml）=血钠测得值（mmol/L） 需补充的钠量（mmol）=血钠的正常 -血钠正常值体重（kg）4 值-血钠测得值体重（kg）0.6 一般分为二日内补给 （女性 0.5） 补液量中还应包括每天正常需要量2000ml 同左 尿量40ml/h应补钾 晶体液的用量比胶体液大2-3倍 有酸中毒者给予碳酸氢钠 输高渗盐水严格控制滴速

10、每小时不超过100 - 150ml主要护理诊断和预期目标（1）体液不足：与体液过度流失，或不适当的液体摄入有关 预期目标：病人的血钠水平和体液容积恢复正常（2）口腔粘膜改变：与脱水、口腔唾液分泌减少有关 预期目标：病人口腔粘膜恢复完整，不出现炎症反应护理措施 部分同等渗性缺水 严重的高渗性缺水：注意神经系统的观察，及时发现脑细胞脱水所致的脑功能障碍：意识状态的改变；瞳孔的改变等 低渗性脱水：有胃肠减压者应用生理盐水冲洗胃管，不能用清水冲洗以免冲淡胃内的电解质浓度（三）水过多（volume excess） 又称水中毒或稀释性低钠症 特点 水的入量大于出量，水在体内潴留 渗透压下降 循环血量增多

11、原因 各种原因所致的抗利尿激素分泌过多 心、肾功能不全，排尿能力下降 摄入水分过多或补液过多 治疗原则 限制入量 治疗心衰 利尿评估1、主要不适及表现 一般表现：软弱无力、恶心呕吐、嗜睡 外观变化：体重增加、眼睑水肿、颈静脉怒张 呼吸困难：提示有肺水肿 血压升高，CVP升高 颅内压增高的神经精神症状2、与疾病相关的健康史3、对疾病的心理社会反应护理诊断和预期目标1、体液过多：与输液不当有关；与合并疾病，如心衰、肝肾及内分泌疾病有关 预期目标：病人体液容积正常，水肿减轻或消失，血压恢复正常2、低效性呼吸型态：与肺水肿有关 预期目标：病人呼吸困难减轻，缺氧症状改善3、焦虑：与循环负荷过重，肺水肿导

12、致呼吸困难有关 预期目标：病人主诉焦虑减轻，舒适感增加4、活动无耐力：与循环负荷过重导致疲倦有关 预期目标：病人从事一般自理活动时不感乏力，无意外伤害发生5、有皮肤完整性受损的危险：与水肿有关。 预期目标：病人皮肤完整无破损护理措施 每日测量体重 监测静脉输液情况 记录出入量 注意生命体征变化 使用利尿剂者注意水和电解质的变化 注意皮肤水肿的观察和护理 讲解水肿的原因及预防措施，使用放松方法二、钾代谢紊乱病人的护理（一）概述 钾是机体重要的矿物质之一 体内钾总含量的98%存在于细胞内 细胞外液的含钾量仅是总量的2% 正常血清钾的浓度为3.5-5.5mmol/L 钾的主要生理功能 参与、维持细胞

13、的代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌正常功能（二）低钾血症：hypokalemia 血钾3.5mmol/L 病因 长期进食不足 应用排钾利尿剂 长期无钾的静脉输液 钾从肾外途径丧失：伤口引流、呕吐、腹泻 钾向细胞内转移：代谢性碱中毒、大量输注胰岛素临床表现 低血钾的临床表现主要在神经肌肉组织：低钾使静息电位降低，稳定了细胞膜，使不易极化，结果是软瘫。初始骨骼肌无力，随后平滑肌亦软瘫，心肌亦不例外。临床表现 肌无力：四肢躯干呼吸肌呼吸困难 软瘫、腱反射减退或消失 肠麻痹：厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失 心脏：传导阻滞和节律异常低钾血症的心电图改变评估 病

14、史 临床表现 血清钾浓度 ECG变化治疗（静脉补钾原则） 尿量500ml/d或40ml/h 每日补充15%KCL3-6克 1000ml液体不超过3克 每小时不超过1克，滴速60滴/分 连续3-5天 出现休克应补充血容量护理诊断 有受伤的危险 低效性呼吸型态 潜在并发症：心律不齐； CO（Cardiac Output）减少 自理能力部分缺陷 便秘 知识缺乏 焦虑 营养失调护理措施 预防和控制低钾的发生 评估可造成低钾的高危因素 观察低钾的表现 鼓励口服补钾 严格控制静脉补钾速度护理措施 恢复和维持正常的呼吸循环功能 评估并记录生命体征 指导噘嘴呼吸（减少CO2的排出） 必要时给予吸氧护理措施 保

15、证病人安全，预防受伤 评估肌张力情况 选择合适的活动时间及方式 避免跌伤 协助床上活动护理措施 鼓励进食，富含钾的食物，增加营养 鼓励饮水，防止便秘 协助活动，协助自理 健康教育，减轻焦虑含钾食物表种类 钾含量 食物名称奶类 100mg/100ml 全脂牛奶，脱脂牛奶 1300mg/100g 全脂奶粉，脱脂奶粉蛋类 100mg/100g 各种蛋类豆类 600mg/100g 毛豆 1000mg/100g 绿豆，红豆，黄豆鱼类 350mg/100g 鳕鱼，乌鱼，龙虾肉类 350mg/100g 牛肝，猪肝，猪腰，牛肉，火腿，肉松谷类 70mg/100g 面，大米，糯米，小米，土豆，小麦蔬菜类 400

16、mg/100g 绿菜花，菠菜，空心菜，荸荠，木耳，榨菜，紫菜水果类 250mg/100g 香蕉，石榴，桔子，橙子，葡萄干，龙眼其它 250mg/100g 巧克力，酱油，花生，芝麻，胡桃，瓜子，新鲜果汁（三）高钾血症：hyperkalemia 血钾浓度5.5mmol/L 原因 进入体内的钾量过多：库血、含钾药物 肾排钾功能减退：肾衰、应用保钾利尿剂 细胞内钾的移出：溶血、组织损伤、酸中毒临床表现 高血钾亦产生软瘫。因为高血钾时静息电位升高，肌肉过度易受刺激，肌肉收缩一次后不能再次收缩，所以高血钾也产生软瘫。发生在心肌即停搏。临床表现 无特异性 神志模糊、感觉异常、肢体软弱、无力 严重者有微循环障

17、碍的表现：皮肤苍白、发冷、青紫、低血压、心动过缓或心律不齐 心肌的应激性下降，CO减少 心搏骤停高钾血症的心电图表现评估 病史 临床表现 血清钾浓度 心电图变化治疗 停用一切含钾的药物 降低血清钾浓度 促使钾进入细胞内 阳离子交换树脂的应用 透析疗法 对抗心律失常护理诊断 潜在并发症：心律不齐；CO减少 潜在并发症：心搏骤停 腹泻 焦虑 活动无耐力 自理能力部分缺陷 有受伤的危险 疼痛 知识缺乏护理措施 腹泻的护理 评估排泄情况 避免刺激性饮食 少量多餐 适当使用止泻药护理措施 解除疼痛 评估 止痛剂的应用 提供放松术护理措施 观察生命体征：心电监护 协助自理 注意安全 心理护理思考题1、各种脱水的特点？2、血浆内钾的正常值？何谓高钾血症？何谓低钾血症？钾离子的排出途径？3、低钾血症可致哪种酸碱平衡紊乱？4、静脉补钾原则？