我国的重型肝炎以乙型肝炎为主.doc

《我国的重型肝炎以乙型肝炎为主.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《我国的重型肝炎以乙型肝炎为主.doc（15页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流我国的重型肝炎以乙型肝炎为主.精品文档.我国的重型肝炎以乙型肝炎为主，重型肝炎分为急性、亚急性及慢性3型，其病情危重，预后不良，患者多在起病后24周内死亡，故将急性重型肝炎称为暴发性肝坏死；亚急性重型肝炎称为亚急性肝坏死。及时早期的治疗和精心仔细的护理是救治成功的关键。临床上我院以病人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，在重型肝炎病人的临床护理中系统地运用整体护理。现将我们的护理体会介绍如下：饮食护理重型肝炎患者的饮食应以适量蛋白质、糖和丰富的维生素为基本原则。避免食用粗糙、坚硬、油炸和辛辣食物，以免损伤食道粘膜诱发出血，因重症

2、肝炎肝脏功能多严重损伤，清除氨的能力下降，故蛋白质饮食要适当控制，特别是含芳香氨基酸多的鸡肉、猪肉等，以防诱发肝昏迷，出现肝昏迷时，应严禁蛋白质饮食，同时控制钠盐和水的摄人量。心理护理重症肝炎患者多病情危重，抢救治疗难度大，常会使患者产生悲观、恐惧、绝望等不良情绪，护理人员除做到勤巡视、细观察外，还应重视并满足患者的心理需求，可选择适当的语言进行安慰，多向患者说明治疗的进展情况以及相应的护理程序，使病人明白必须主动配合才能得到最佳疗效，才能战胜疾病，尽可能消除其恐惧、悲观、绝望等消级情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心。肝昏迷的护理因患重型肝炎时患者的肝脏功能严重受损，清除氨的能力下降，患者常会出

3、现肝性脑病肝昏迷。并发肝昏迷时，患者可取仰卧位，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅；给予持续低流量吸氧，以改善机体的缺氧情况，防止脑缺氧；鼻饲饮食，以保持机体足够的营养代谢；有躁动时应专人护理，以防止坠床，仔细观察并记录患者的意识状态，瞳孔大小，对光反应，角膜反射及压眶反应等；一般肝昏迷患者常伴有尿失禁或尿潴留，应留置尿管，定时间歇放尿，一般为4小时一次，记录尿量，观察尿的颜色、性质等，定期送尿蔽检查；保持外阴的清洁，注意肛周及会阴皮肤的保护。上消化道大出血的护理重型肝炎患者因为肝严重损伤致凝血因子合成障碍，患者常有明显的出血倾向，上消化道大出血是导致重症肝炎患者死亡的重要原因之一。在上消化道大出血

4、期间，患者应严格禁食水，不恰当的进食水有加重或引发再次出血的可能。绝对卧床休息，应保持去枕平卧位，头偏向一侧，以免误吸，持续低流量吸氧，机体缺氧会严重地损伤本已衰退的旰脏功能，为抢救带来困难；详细记录出血量及性质，密切观察患者的般情况，如脉搏、血压、神志、甲床、四肢温度等，以判断出血情况，如患者出现面色苍白，心慌、大汗、烦躁，脉细速等，为再次大出血的先兆，应立即通知医生，并做好抢救准备。注意观察大便的颜色，次数及量以判断有无继续出血的迹象。为了清除肠道内积血，减少患者肠内血氨吸收，可用弱酸溶液灌肠，严禁用碱性溶液灌肠。做好患者的心理护理，突然出现的大量的呕血、便血常会极大地刺激患者，使之产生恐

5、惧、忧郁、绝望甚至濒临死亡等消极情绪，应做好解释安慰工作，尽可能地消除患者的消极情绪，帮助其树立战胜疾病的信心。病情的观察1.观察患者的神志及言行表现因肝性脑病为重型肝炎后期的主要表现及致死原因，因此要特别注意观察患者的神志是否清楚，性格和行为有无异常，如无故大哭大笑，衣服上下倒穿、表情淡漠，突然沉默寡言或喋喋不休等，常为肝性脑病的先兆，如患者由躁动不安转入昏睡状态，对周围环境反应迟钝，强刺激才能唤醒，常提示为肝昏迷的先兆，如患者表情淡漠、面色苍白、大汗淋漓等，常为大出血或休克的先兆，应及时报告医生处理。2.观察患者的呼吸有无异常呼吸异常常出现在肝昏迷.出血或继发感染时，因此，应密切注意观察患

6、者呼吸情况，注意观察患者的呼吸频率.节律及呼吸的气味等，如闻及患者呼出的气味有肝臭味时，常为肝昏迷的先兆，应立即通知医生及时救治。3.观察患者体温的变化重型肝炎的患者因肝细胞的坏死常会出现持续低热，如患者的体温逐渐并持续升高，常常提示有继发感染的可能，用物理降温或药物退热者，应每半小时测体温1次并做记录，为治疗提供依据。4，观察血压、脉博的变化如患者的血压明显下降、脉搏加快、细速，常提示有大出血或休克的可能，如脉搏缓慢、洪大有力，同时伴有血压升高。呼吸深慢时，常为颅内高压的先兆，对于重型肝炎患者，做肝穿刺或腹腔穿刺放腹水时和处理后，需专人观察，定时测量血压并做记录。5.准确记录每日出入液量注意

7、观察尿量的变化及尿的颜色和性质，如患者的尿量突然减少或无尿，常为合并肾功能衰竭的征象或大出血和休克的先兆，应及时报告医生处理。其它保持床铺整洁干净，加强患者的皮肤护理，经常按摩受压部位，防止褥疮的发生，保持患者的呼吸道通畅，勤翻身，叩背，吸痰，以防止呼吸道感染及坠积性肺炎的发生，做好口腔护理，对神志清楚者可督促其进食后漱口，早晚刷牙，对病重生活不能自理者，可按病情需要适当增加口腔护理的次数，昏迷患者禁止漱口，急性重型肝炎亦称暴发型肝炎。特点是：起病急，病情发展迅猛，病程短（一般不超过10天）。患者常有高热，消化道症状严重（厌食、恶心、频繁呕吐，鼓肠等）、极度乏力。在起病数日内出现神经、精神症状

8、（如性格改变，行为反常、嗜睡、烦躁不安等）。体检有扑翼样震颤。肝臭等，可急骤发展为肝昏迷。黄疸出现后，迅速加深。出血倾向明显（鼻衄、瘀斑、呕血、便血等）。肝脏迅速缩小。亦出现浮肿。腹水及肾功不全。实验室检查：处周血白细胞计数及中性粒细胞增高，血小板减少；凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度下降，纤维蛋白原减少。血糖下降；血氨升高；血清胆红素上升，ALT升高，但肝细胞广泛坏死后ALT可迅速下降，形成“酶胆分离”现象。尿常规可查见蛋白及管型，尿胆红素强阳性。 2亚急性重型肝炎起病初期类似一般急性黄疸型肝炎，但病情进行性加重，出现高度乏力，厌食、频繁呕吐、黄疸迅速加深，血清胆红素升达171.0mol/L

9、(10mg/dl)，常有肝臭，顽固性腹胀及腹水（易并发腹膜炎），出血倾向明显，常有神经、精神症状，晚期可出现肝肾综合征，死前多发生消化道出血，肝性昏迷等并发症。肝脏缩小或无明显缩小。病程可达数周至数月，经救治存活者大多发展为坏死后肝硬化。实验室检查：肝功能严重损害，血清胆红素声速升高，ALT明显升高，或ALT下降与胆红素升高呈“酶肝分离”；血清白蛋白降低，球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置，丙种球蛋白增高；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度下降；胆固醇酯及胆碱脂明显降低。3慢性重型肝炎在慢性活动性肝炎或肝硬化的病程中病情恶化出现亚急性重型肝炎的临床表现。预后极差。注意基础护理，严防继发感染。重型

10、肝炎患者抵抗力低下，应严密隔离，加强用具及病房消毒，防止继发和交叉感染的发生。对昏迷患者应注意口腔及皮肤护理，若留置导尿管或作插入体腔的诊治手段，均应注意消毒，防止直入性或逆行感染的发生。保持所需热量，维持水电平衡。不能进食者可静滴10%葡萄糖液，每天15002000mL。昏迷患者则酌情采用鼻饲，给予低蛋白或无蛋白饮食；随昏迷的苏醒，逐步增加饮食中蛋白质比例。重型肝炎输糖后钾离子转入细胞内，加上利尿剂、激素和脱水剂的应用，均可产生低血钾，每天应有计划地从静脉中补充氯化钾23g。由于钠钾泵功能失调，常发生低钠血症，可适量补充氯化钠；但对于稀释性低钠血症，则应给予补充胶体溶液。早期肝昏迷患者常有呼

11、吸性碱中毒，低钾血症可造成代谢性碱中毒，在昏迷期又可发生代谢性酸中毒，因此要应用谷氨酸钾、谷氨酸钠及精氨酸等药物输注。加强支持疗法，增强抗病基础。必要时应输入新鲜血浆、全血及适量白蛋白等，以减少负氮平衡。如新鲜血浆含有凝血因子、调理素和补体等，有利于止血并增加抵抗能力。采用综合措施，防治三高三低二水肿。对于重型肝炎,防治措施应尽可能抢在病情发展的前面，抓住主要矛盾，兼顾综合治疗。三高：血氨增高、芳香氨基酸增高（支链/芳香氨基酸比例失调）及假性神经介质增高；三低：低血糖、低血钾及低蛋白血症；二水肿：脑水肿、继发性肺水肿。这些常是病程不同阶段的主要矛盾，应及时有针对性地注意防治。重型肝炎(简称重肝

12、)主要是指由肝炎病毒引起的严重的肝细胞损害并导致肝功能衰竭。其主要病理特点是急剧发生的大面积肝坏死，主要临床表现是迅速发展的重度黄疸，除肝炎的症状极重外，常同时伴血液生化及代谢紊乱，可有出血、肝性脑病、水肿、肝肾功能衰竭及多器官功能损害。本病病情凶险、复杂，治疗棘手，病死率可高达70%80%或以上，是多年来亟待解决的一个重要课题。一些药物、化学毒物、毒蕈等也可引起严重肝损害，因其临床表现与急性重型病毒性肝炎相类似，故诊断和治疗也基本相同。1 重型肝炎的发病原因及诱发因素1.1 发病原因 病毒性肝炎是最常见的病因，其中尤以乙型肝炎病毒(HBV)特别是变异的乙肝病毒引起者最为多见，虽然HAV、HC

13、V、HDV、HEV等肝炎病毒均可引起重型肝炎，但其发病少见，庚型肝炎病毒(HGV)及输血传播病毒(TTV)感染能否引起重型肝炎尚有待于进一步观察，其他嗜肝病毒如疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、腺病毒、汉坦病毒等引起重肝者也可偶见。在药物、毒物及毒蕈等引起重型肝炎者近年时有所见。1.2 诱发因素 各型重型肝炎起病多发生在过度劳累、病后未及时认真休息、营养状况差、酗酒、服用损肝药、妊娠及合并感染(包括肝炎病毒的混合感染、重叠感染以及继发的各种感染)等基础上，尤以劳累、酗酒、妊娠后期及感染等，易诱发本病。2 重型肝炎的分型及诊断2.1 分型 我国重肝的现代分型标准是以临床表现为依据，主要参

14、考既往肝病史、起病急缓、病情轻重和相关实验室检查，分为急性、亚急性和慢性3型，国外少有重型肝炎的提法，多称之为暴发型肝衰竭(fulminant hepatic failure,FHF)，我国的急性重肝与国外的急性FHF(亦称暴发型肝炎)，亚急性重肝与亚急性FHF(亦称亚暴发型肝炎)相类似，而国外没有慢性重型肝炎的分型，估计很可能将其归属于肝硬化失代偿或其他疾病范畴。2.2 诊断 重型肝炎的诊断和其他型肝炎一样，包括临床诊断、病原诊断、实验室诊断，有条件时亦需做病理诊断。其中肝炎症状严重、黄疸急剧加深或加重、血浆凝血酶原活动度（PTA）40%，此3点为诊断必备条件，目前是按照2000年第十次全国

15、病毒性肝炎肝病学术会议上修订的诊断标准。2.2.1 急性重型肝炎(ASH) 其有以下特点：(1)既往无肝炎病史，以急性黄疸型肝炎(AIH)起病；(2)起病后2周内出现极度乏力、明显的消化道症状、迅速出现度以上的肝性脑病；(3)多数病人黄疸急剧加深，也有个别病人黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病；(4)肝浊音界进行性缩小(表明肝细胞坏死的严重程度，与预后直接有关)；(5)PTA40%(但要排除其他原因，如血液病或其他原因)；(6)肝活检显示肝细胞呈一次性大块性坏死(坏死面积肝实质的2/3)，或亚大块性坏死，或大灶性坏死伴肝细胞的重度变性水肿。此型患者常有过劳或酗酒史，发病急骤

16、、可发热持续不退(肝坏死临终热)、极度乏力、纳差、腹胀、明显精神神经症状及出血倾向，有严重并发症，预后恶劣，常于2周内不治而亡。2.2.2 亚急性重型肝炎(SSH) 其与ASH有许多相似之处。(1)既往无肝炎病史，这次也是以AIH起病；(2)起病后15天24周出现极度乏力，明显消化道症状或度以上的肝性脑病；(3)黄疸迅速急剧加深，每天上升17.1mol/L或血清总胆红素大于正常值10倍；(4)它和ASH不同的一点是没有肝浊音界进行性缩小，因为它病期长，已经有肝细胞的再生；(5)严重出血倾向，凝血酶原时间明显延长，PTA同样也是低于40%，并排除其他原因；(6)肝活检显示肝组织新、旧不一的亚大块

17、坏死(坏死面积50%)，较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，并可有胶原纤维沉积，残留肝细胞增生成团；可见大量小胆管增生和淤胆。首先出现度以上的肝性脑病者称脑病型(包括脑水肿、脑疝等)；首先出现腹水及其相关证候(包括胸腔积液等)者称为腹水型。此型患者中毒表现明显，晚期常有血氨增高、碱中毒及明显毒素中毒，难治性并发症多，预后不良，常在起病后38周(或数月内)死于并发症，即使存活，亦常易发展成坏死性肝硬化。2.2.3 慢性重型肝炎(CSH) 是我国最多见，也是最危重的一型。其特点：(1)发病基础有慢型肝炎、肝硬化或慢性HBV携带史，此与ASH、SSH不同，也有的患者无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病

18、体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检查改变等(如丙种球蛋白升高、A/G比值下降或倒置等)或肝穿刺检查支持慢性肝炎(因为它原来有慢性肝炎的基础，又发生了肝坏死，所以表现更重)；(2)要注意慢性乙型肝炎或丙型肝炎，或慢性HBsAg携带者、重叠感染甲型、戊型或其他型肝炎病毒感染，此时要具体分析，有可能这次的甲型、戊型和其他型肝炎病毒感染是一种急性或亚急性的而不是慢性；(3)CSH起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准(PTA40%，血清总胆红素大于正常值10倍)。为便于判定疗效及估计预后，SSH和CSH可根据临床表现分为早、中、晚三期。早期

19、：符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常值10倍，30%PTA40%，或经病理证实；但尚未发生明显的脑病，亦未出现腹水。中期：有度肝性脑病或明显腹水，出血倾向(出血点或瘀斑)、20%PTA30%。晚期：有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑等)、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或度以上肝性脑病、脑水肿、PTA20%，此期实际已趋于多器官功能衰竭。3 重型肝炎的实验室检查除有关肝炎病毒标志物可阳性外，常有肝功能严重受损、血液生化及代谢紊乱。3.1 血常规 一般肝炎无明显变化，重型肝炎时可有血白细胞增多，PMN明显增加，此与重肝

20、时内毒素血症或菌血症有关；在CSH，外周血白细胞绝对计数减少，除脾功能亢进外，肝内淋巴细胞浸润和免疫杀伤消耗均起作用。除非并发消化道大出血，可出现轻重不等的贫血外，一般红细胞和血红蛋白水平正常。重肝时血小板往往降低，常80109/L，此与骨髓抑制、脾功能亢进和消耗增多有关，但罕有低至引起皮下出血的程度。3.2 肝功能试验及有关生化改变3.2.1 血清转氨酶 肝细胞受损时ALT常增高，但重肝可发生胆-酶分离现象，预后严重。AST及AST/ALT比值常增高，若比值1.2示预后不良。3.2.2 胆碱酯酶 胆碱酯酶活力的高低反映肝脏的合成与储备功能，正常值男3857u，女3453u，下降速度越快越显著

21、者，预后越差。3.2.3 碱性磷酸酶(ALP，AKP) 主要来源于肝脏和骨骼，正常值成人3292u/L，儿童高23倍，肝内胆汁淤积时增高，重肝时对黄疸有鉴别诊断意义。3.2.4 -谷氨酰转肽酶(-GT，GGT) 血清中-GT主要来源于肝脏，正常参考值为1048u/L，梗阻性黄疸时升高明显，可鉴别黄疸性质，一旦肝外原因被排除，则-GT和ALP增高，提示为肝病所致。3.2.5 总胆红素(T-BIL) 为重要检测项目，正常值多17.1mol/L(3.418.8mol/L)，若170mol/L为判断重型肝炎标准之一，若350mol/L血清胆红素含量与预后呈负相关。3.2.6 蛋白质 血清总蛋白(TP)

22、：正常值6080g/L，肝损害时TP减低：若TP 3540g/L，比40g/L者病死率高1倍；30g/L比40g/L者病死率高2倍；30g/L比40g/L者病死率高4倍；血清白蛋白(ALB)：正常值3555g/L，其发生改变慢不能立即反映急性肝损害，故ASH往往ALB改变不明显，而SSH、CSH及肝硬化时，肝细胞储备功能降低，其含量明显下降，当ALB低于30g/L时，则预后不良。前白蛋白(pre-ALB)：正常值为280350ng/L，反映肝功能近期受损的程度，重型肝炎时可显著降低。3.2.7 血清胆固醇 正常值为3.094.3mmol/L，重肝时，明显下降，若低于2.34mmol/L示预后不

23、良(1.0mmol/L将死亡)，下降速度越快，含量越低，预后越差。胆固醇/胆固醇酯比值降低亦有相似意义。3.2.8 凝血酶原时间(PT) 正常值1214s，重肝时常延长，若20s，预后欠佳。PTA：正常值80%100%，PTA40%为判断重型肝炎的标准之一，若20%则几乎无生存的可能。3.2.9 血氨(NH3) 正常值为1259mol/L，慢性肝性脑病时常明显升高，水平越高，预后越差。3.2.10 甲胎蛋白(AFP) 正常值RIA法30ng/ml，但AFP并非肝癌所独有，重型肝炎时AFP升高，说明肝细胞再生情况较好，预后亦较佳，反之则预后欠佳。3.2.11 支/芳比值(BCAA/AAA) 正常

24、值为3.03.5，若降至1以下示预后严重，将发生肝性脑病。3.2.12 血糖 空腹血糖正常值3.926.16mmol/L，约50%病毒性肝炎患者空腹血糖降低，而暴发型肝炎患者可40%有严重低血糖，即血糖2.2mmol/L(2.5mmol/L即45mg/dl)。3.3 血内毒素定量测定 鲎试验(LLT)阳性示有内毒素血症发生，是检测严重肝损害简便、快速而灵敏特异的方法。暴发型肝炎患者发生内毒素血症往往预后不良。3.4 血清电解质及酸碱平衡的测定 重型肝炎时，常可发生低钾血症、低钠血症、酸碱中毒等，对诊断治疗及预后均有重要价值。4 重型肝炎的早期发现早期发现和确定诊断对挽救患者生命极为重要，有人提

25、出下列口诀“一黄二神三出血，四鼓五水六肾衰，再加四低一分离，诊治重肝莫迟疑”。所谓(1)黄：是指进行性加深的黄疸，即总胆红素171mol/L或17.1mol/d；(2)神：是指神经精神症状，尤应注意性格改变，行为失常，精神异常和早期意识障碍；(3)血：是指出血倾向，早期较轻微，仅表现为齿龈出血和注射部位有瘀斑，即应高度警惕；(4)鼓：是指鼓肠，尤其是空腹时也有明显腹胀，常是重型肝炎早期表现之一；(5)水：是指腹水，早期量少时需通过B超检测才能发现；(6)肾衰：是指肝肾综合征(HRS)，表现为尿量减少，50ml/d(无尿)或400ml/d(少尿)，常伴三高征即高氮质血症、高血钾症和高血容量综合征

26、；(7)四低：是指PTA、ALB、胆碱酯酶和血糖低，其中PTA减低最有诊断价值，如PTA60%为重肝趋势；PTA40%为重肝早期；PTA30%为重肝中期；PTA20%为重肝晚期，病危；(8)一分离：是指胆-酶分离，即总胆红素显著升高，而ALT不增高或轻度增高。上述口诀，虽谈不上尽善尽美，但颇为实用，对早期发现和确定重型肝炎的诊断，十分有利，尤其对广大基层医务工作者，很有参考和借鉴价值。5 重型病毒性肝炎的鉴别诊断应包括不同原因所致重型肝炎之间的鉴别，及其他有关疾病与重肝之间的鉴别。5.1 不同病因重肝的鉴别 多种病因和致病因素均可引起肝脏显著损害，导致重型肝炎，也可直接影响治疗及转归的不同，故

27、病因鉴别颇为重要。5.1.1 病毒 现已确定甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒均可引起肝脏的损害发生重肝；此外还有巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒型及型、柯萨奇病毒、腺病毒和汉坦病毒等亦均可引起重型肝炎。5.1.2 药物 引起重肝的发病率在国内仅次于肝炎病毒所致，而在国外药物所致却居暴发型肝衰竭病因的第一位，临床上可引起肝损害的药物至少在200种以上，例如中枢神经药(氯丙嗪、卡马西平、氯氮平、氟烷等)，化疗药(磺胺类、异烟肼、利福平等)，抗生素(四环素、红霉素、新生霉素等)，解热镇痛药(扑热息痛，水杨酸类等)，抗癌药(甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤等)，睾酮类，双醋汾汀及甲基

28、多巴等。引起重型肝炎的药物以扑热息痛、异烟肼等为常见，其次为苯妥英钠、甲基多巴、氟烷等，近年来抗真菌药物酮康唑(里素劳)等所致的重肝也屡有报道。5.1.3 中毒 中毒性肝病，可导致暴发型肝衰竭，常见者有四氯化碳、氯仿、黄磷、乙醇、毒蕈、鱼胆、砷、锑、汞、硒等。根据接触毒物史，无黄疸前期发热、ALT升高显著，各型肝炎病毒标志阴性等可资鉴别。5.1.4 代谢异常 先天性、后天性所致，均可引发肝衰竭，如肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝、Reye综合征等，处理原则不尽相同。5.1.5 其他原因 自身免疫性肝病可致自身免疫性肝炎，部分肝切除、肝脏原发或转移性肿瘤等，亦可引起肝衰竭。5.2 黄疸的鉴别 重型肝

29、炎所致黄疸多为肝细胞性黄疸，需与其他原因的黄疸相鉴别：（1）肝细胞性黄疸：ALT明显升高，总胆红素增高，在重肝时可出现胆-酶分离现象，凝血酶原时间延长，PTA降低，血清胆固醇及胆固醇酯比值低于正常；（2）溶血性黄疸：主要表现血红蛋白降低，网织红细胞增高，血总胆红素升高，间接胆红素升高，尿胆原含量升高；ALT轻度异常；（3）胆汁淤积性黄疸：血清总胆红素及直接胆红素增高，ALP及-GT增高；ALT升高但不如肝细胞性黄疸显著，空腹血清结合胆酸明显升高。5.2.1 急性黄疸型肝炎与急性重型肝炎的鉴别 对一般急性黄疸型肝炎与急性或亚急性重型肝炎应作好鉴别，因为正确的判断直接关系到治疗措施和转归的不同。见

30、表1。表1 急性黄疸型肝炎与急性重型肝炎的鉴别（略）5.2.2 慢性重型肝炎与慢性肝炎重度鉴别很重要，有时表现也难区分 (1)基础肝病不同：慢性HBV携带者、慢性肝炎及肝硬化均可引起慢性重型肝炎，而慢性肝炎重度常由慢性肝炎轻、中度演变而来。(2)一旦发生肝硬化失代偿，有门脉高压征及肝功能衰竭导致慢性重型肝炎(CSH)，即不能再称之为慢性肝炎重度。(3)慢性重型肝炎病情严重，并发症多，转归极差；而慢性肝炎重度经治疗容易好转，转归较佳（见图1）。图1 慢性肝炎重度与慢性重型肝炎及肝硬化的关系（略）5.2.3 与肝内胆汁淤积综合征的鉴别 肝内胆汁淤积综合征临床常见，特别是胆汁淤积型肝炎患者，黄疸可以

31、很深，血清BIL171mol/L，甚至可达到500mol/L以上，易误诊为重型肝炎，但本病有三分离的特点：(1)黄疸深而消化道及全身症状轻；(2)黄疸深而血清转氨酶不很高；(3)黄疸深而PT延长不明显，PTA常在40%以上，出血倾向不明显。患者多有皮肤瘙痒，粪色变浅，血清ALP及-GT活性明显升高，而发生HE及腹水者少见，预后一般较好。5.2.4 与胆道阻塞性疾病及严重胆道感染的鉴别 肝外胆道阻塞常为胆总管结石、胆管肿瘤及胰腺肿瘤等所致，此类疾病常有发热、腹痛、肝肿大明显、质地坚实，黄疸可进行性加深，如为胆结石引起者可呈波动性。一般肝功能损害轻，ALT升高幅度小，但ALP、-GT明显增高，B超

32、或逆行性胆管造影可帮助鉴别。严重胆道感染如急性化脓性胆管炎，亦可有意识变化，深度黄疸和血压下降，有时可能与急性肝功能衰竭相混淆；但患者有寒战、高热、腹痛、Murphy征阳性，全身中毒症状重可资鉴别。5.3 重型肝炎肝性脑病时与其他疾病的鉴别 重型肝炎发生肝性脑病的比例非常高，一般容易发现，但在某些情况下需与其他有关疾病仔细鉴别：如精神分裂症、狂犬病。另有许多疾病所致昏迷如乙脑、流脑、中毒性痢疾、肾病综合征、出血热、尿毒症、低血糖、脑血管意外、水电解质紊乱、严重输液反应等，也可误诊为暴发型病毒性肝炎，除注意各个疾病的临床表现、常规化验及肝功能外，血氨测定是重要鉴别手段，游离氨基酸在鉴别肝性昏迷与

33、非肝性昏迷有一定价值。5.4 其他疾病 如感染性疾病、血液病、心功能衰竭、缺血性肝损害、妊娠急性脂肪肝、Reye综合征(内脏脂肪性脑病)、肝豆状核变性、自身免疫性肝炎、Budd-Chiari综合征等，均需与重型肝炎进行鉴别。(编辑 海 天)作者单位： 050051 河北石家庄 河北医科大学第三医院感染科【评论】【关闭】1急性重型肝炎亦称暴发型肝炎。特点是：起病急，病情发展迅猛，病程短（一般不超过10天）。患者常有高热，消化道症状严重（厌食、恶心、频繁呕吐，鼓肠等）、极度乏力。在起病数日内出现神经、精神症状（如性格改变，行为反常、嗜睡、烦躁不安等）。体检有扑翼样震颤。肝臭等，可急骤发展为肝昏迷。

34、黄疸出现后，迅速加深。出血倾向明显（鼻衄、瘀斑、呕血、便血等）。肝脏迅速缩小。亦出现浮肿。腹水及肾功不全。实验室检查：处周血白细胞计数及中性粒细胞增高，血小板减少；凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度下降，纤维蛋白原减少。血糖下降；血氨升高；血清胆红素上升，ALT升高，但肝细胞广泛坏死后ALT可迅速下降，形成“酶胆分离”现象。尿常规可查见蛋白及管型，尿胆红素强阳性。 2亚急性重型肝炎起病初期类似一般急性黄疸型肝炎，但病情进行性加重，出现高度乏力，厌食、频繁呕吐、黄疸迅速加深，血清胆红素升达171.0mol/L(10mg/dl)，常有肝臭，顽固性腹胀及腹水（易并发腹膜炎），出血倾向明显，常有神经、精

35、神症状，晚期可出现肝肾综合征，死前多发生消化道出血，肝性昏迷等并发症。肝脏缩小或无明显缩小。病程可达数周至数月，经救治存活者大多发展为坏死后肝硬化。实验室检查：肝功能严重损害，血清胆红素声速升高，ALT明显升高，或ALT下降与胆红素升高呈“酶肝分离”；血清白蛋白降低，球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置，丙种球蛋白增高；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度下降；胆固醇酯及胆碱脂明显降低。3慢性重型肝炎在慢性活动性肝炎或肝硬化的病程中病情恶化出现亚急性重型肝炎的临床表现。预后极差。（四）淤胆型肝炎亦称毛细胆管型肝炎或胆汁瘀积型肝炎。起病及临床表现类似急性黄胆型肝炎，但乏力及食欲减退等症状较轻而黄疸重且

36、持久，有皮肤瘙痒等梗阻性黄疸的表现。肝脏肿大。大便色浅转肽酶、碱性磷酸酶以及5-核苷酸酶等梗阻指标升高。ALT多为中度升高。尿中胆红素强阳性而尿胆原阴性。甲型肝炎主要表现为急性肝炎，一般临床经过顺利。以往认为不转为慢性，但近有报道认为约810%的甲型肝炎可迁延至1215个月之久，亦可复发，或粪内长期携带HAV。乙型肝炎中急性无黄型肝炎远多于急性黄疸型午且易于演变为慢性肝炎。HBV无症状携带多属在婴幼儿期感染者。HBV慢性感染与原发性肝细胞性肝癌的发生密切相关。急性丙型肝炎的临床表现一般较乙型肝炎为轻，仅20%30%病例出现黄疸，演变为慢性肝炎的比例亦高于乙型肝炎，尤以无黄疸型为甚。HCV携带者

37、较普遍。慢性HCV感染亦与原发性肝细胞性肝癌密切相关。HDV与HBV同时感染称为联合感染，多表现为一般的急性肝炎，有时可见双峰型血清ALT升高，病情多呈良性自限性经过。在HBsAg无症状携带者重叠感染HDV，常使患者肝脏产生明显病变，且易于发展为慢性丁型肝炎；HDV重叠感染若发生于慢性乙型肝炎患者，则常使原有病情加重，可迅速发展为慢性活动型肝炎或肝硬化甚至可能发生重型肝炎。戊型肝炎多表现为急性黄疸型肝炎，很少发展为慢性肝炎。儿童多为亚临床型，老年患者黄疸重且持久，孕妇病死率高。重型肝炎如何治疗重症肝炎的治疗: 急性重症肝炎病死率高，目前尚无满意的特殊治疗，故采取综合性治疗措施很有必要。一般治疗

38、 患者应绝对卧床休息，防止交叉及继发感染，对意识障碍病人应注意皮肤、口腔护理，避免褥疮及呼吸道感染，病室内定时作紫外线消毒，工作人员严格执行隔离消毒制度，对长期静脉输液及保留导尿管者应防止继发感染。饮食以清淡低脂流质为主，对昏迷病人应予鼻饲，每次鼻饲前应抽胃内容物，注意有无出血。有肝昏迷前期症状者不能食高蛋白饮食。有腹水患者宜记小时液体出入量，补液量应适当限制。注意预防继发感染，可注射丙种球蛋白，每次ml肌注，每周次，或口服卡那霉素g，每日次，以控制肠道细菌的生长。抗病毒药物应用年rice等报道例乙型肝炎及病毒混合感染所致记性急性重症肝炎（爆发型肝炎）患者，使用磷甲酸钠治疗，取得满意疗效，治疗

39、后第天病人清醒（治前深度昏迷），最后标志亦转阴。1年edin综述使用磷甲酸盐治疗乙型肝炎或与丁型肝炎混合感染的例暴发型肝炎，其中例存活。磷甲酸钠总量达。国内磷甲酸钠已试制成功，不久将可供临床使用。免疫调节剂的应用（）肾上腺皮质激素（激素）治疗：国外学者对近年来应用激素治疗重症肝炎的结果回顾性评价，认为激素对本病肯定无效。但从国内资料看来，对早期患者免疫学检查证明有较强免疫（包括细胞和体液免疫）反应者，用激素治疗仍可获得一定疗效。可选用琥珀酰氢化可的松m加于葡萄糖ml中，静脉滴注，每日次，天为一疗程。（）胸腺肽治疗：国内报道胸腺肽与其他综合疗法对例亚急性重症肝炎患者的治疗结果：治疗组病死率（），

40、对照组病死率（）。治疗组昏迷者例，例存活，而对照组昏迷者例，例存活，两组比较，有非常显著差异。胸腺肽剂量为mg加于葡萄糖ml静脉滴注，每日次，待病情好转逐渐减为隔日次至每周次。采用胸腺肽等综合疗法，可使病死率降至，但上述病例平均每例应用血浆ml，白蛋白g，难以推广普及。（）强力宁：本品有类似肾上腺皮质激素作用，临床已应用于重症肝炎的治疗方法为强力宁mg加于葡萄糖ml中静脉滴注，每日次，待病情好转逐渐减量至m日。以强力宁与激素对比观察各治疗例慢性重症肝炎，结果表明，采用激素治疗组的继发感染率明显高于强力宁治疗组，（与之比）。而临床症状与肝功能的改善、复发率及病死率等两组无差别。活跃微循环的药物治

41、疗 文献报道莨菪类药物和小剂量肝素、丹参等，有改善微循环的作用。朱家骐等报道例重症肝炎（急性例、亚急性例）用包括莨菪碱类药等的综合疗法，结果死亡例，病死率为，对照组例中，死亡例，病死率为，两组相比有显著差异。缪正秋报道个单位例重症肝炎以莨菪类药为主进行治疗，并与例对照组进行疗效比较，结果表明，在综合治疗基础上加用莨菪类药能明显提高重症肝炎的存活率，还发现莨菪组患者尿量明显增多，能显著减少肝肾综合征的发生。本院应用东莨菪碱治疗重症肝炎，经甲皱微循环镜检查，发现重症患者常有毛细血管攀细长或扭曲，伴微血管痉挛及渗血现象，经东莨菪碱治疗后微血管痉挛改善、红细胞流速增快。东莨菪碱剂量为mg加入葡萄糖液中

42、静脉滴注，每日次。 5其他 重症肝炎患者常并发出血、感染、脑水肿、肾功能衰竭和电解质紊乱等，必须加以及时处理。由肝细胞合成凝血因子减少所致的出血可用凝血酶原复合物加入葡萄糖ml静脉滴注，每周次，并用维生素12m肌注或稀释后静滴，每日次。对有继发细菌感染者，如胆道、腹腔、泌尿道、肠道、肺部感染等，可根据感染部位，致病菌种类以及有无肾功能损害等选用 -内酰胺类（青霉素类或头孢菌素类）以及氨基糖甙类（庆大霉素、丁胺卡那霉素等）抗生素。肝昏迷伴脑水肿、脑疝的治疗，可给甘露醇ml于分钟内快速静滴，亦可加用利尿剂。肝肾综合征可给多巴胺扩张肾动脉，也可用较大剂量利尿剂（速尿、丁胺脲等），同时禁用对肾有损害的药物。