丙型肝炎防治 课件.ppt

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1、 丙型肝炎防治丙型肝炎防治江苏盐城市第二人民医院江苏盐城市第二人民医院朱朱 云云 杰杰 流流 行行 病病 学学全球丙型肝炎的流行病学全球丙型肝炎的流行病学呈世界性流行，是欧美及日本等国家终末呈世界性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。期肝病的最主要原因。WHO统计表明：全球统计表明：全球HCV的感染率约为的感染率约为3 3，估计约，估计约1.71.7亿人感染了亿人感染了HCV，每年新发，每年新发病例约病例约3.53.5万例。万例。中国丙肝防治指南WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2000;75:18-19.丙肝丙肝病毒感染病毒感染全球全球流行概况流行概况我国丙肝流行

2、病学的状况我国丙肝流行病学的状况 19921995 年，我国病毒性肝炎血清流年，我国病毒性肝炎血清流行病学调查显示，行病学调查显示，HCV 感染者已约有感染者已约有3800 万人，感染率为万人，感染率为3.2% ，高于全球，高于全球感染率的平均水平。感染率的平均水平。 据卫生部公布的数据，2009 年我国报告HCV 感染131849 例， 感染率比上年增加20.98% 。我国丙肝流行病学特点（我国丙肝流行病学特点（“三高三高” “三低三低”） 感染HCV 后发展成慢性丙型肝炎的比例较高。 经血传播比例较高，特别是一些高危人群。 慢性丙型肝炎的症状比较隐匿，被称为沉默的杀手，所以漏诊率较高我国我

3、国HCV流行病学特点（流行病学特点（“三高三高” “三低三低”） 认知程度低，我国对丙型肝炎的健康教育较少，因此一般公众对丙型肝炎的认知程度较低。 诊断率低，因为认知程度低，起病隐匿，导致诊断率比较低。 接受抗病毒治疗的比例低，目前只有不到2% 的患者进行了抗病毒治疗。 丙肝的主要传播途径丙肝的主要传播途径血液传播方式血液传播方式性传播方式性传播方式母婴传播方式母婴传播方式经输血和血制品传播经输血和血制品传播与与HCV感染者性交或感染者性交或不洁性行为不洁性行为抗抗-HCV阳性母亲将阳性母亲将HCV传播给新生儿的传播给新生儿的危险性为危险性为2%经破损皮肤和黏膜暴经破损皮肤和黏膜暴露，露，是目

4、前最主要的是目前最主要的传播方式传播方式伴有其它性传播疾病者伴有其它性传播疾病者，特别是，特别是HIV者者若母亲在分娩时若母亲在分娩时HCV RNA阳性，则传播的危阳性，则传播的危险性高至险性高至4%7%合并合并HIV感染时，传播的感染时，传播的危险性增至危险性增至20%HCV病毒载量高可能增加病毒载量高可能增加传播的危险性传播的危险性中国丙肝防治指南 接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其它无血液暴露用餐具和水杯、无皮肤破损及其它无血液暴露的接触一般不传播的接触一般不传播HCV 下列途径不会传播下列途径不会传播HCV中国丙肝防

5、治指南预预 防防 目前尚无有效疫苗可供丙型肝炎预防目前尚无有效疫苗可供丙型肝炎预防 预防措施预防措施 严格筛选献血员严格筛选献血员 切断性传播途径切断性传播途径 预防母婴传播预防母婴传播 通过检测血清抗-HCV、ALT严格筛选献血员推行安全注射戒毒对有性乱史者应定期检查，加强管理建议HCV感染者在性交时用安全套对青少年进行正确的性教育应避免羊膜腔穿刺，缩短分娩时间保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会中国丙肝防治指南（ HCV RNA阳性的孕妇）阳性的孕妇） 丙肝自然史与预后丙肝自然史与预后自然史自然史 20世纪8090年代，丙型肝炎病毒才逐渐被人们所认识。 HCV感染患者发病隐匿，

6、急性感染者中60%85%转变为慢性感染，其中20%30%进一步发展为肝硬化、失代偿性肝病甚至肝癌。 病毒病毒- - 载量载量- - 基因型基因型-Quasispecies (准种准种 ) 宿主宿主- - 性别性别- - 年龄年龄- - 种族种族- - 遗传遗传- - 免疫应答免疫应答 环境环境 - - 酒精酒精 - HBV - HBV - HIV- HIV - - 药物药物 - - 脂肪变性脂肪变性 - - 铁元素铁元素 - NASH - NASHAlberti, J of Hepatology, 1999可能影响丙肝转归的因素可能影响丙肝转归的因素临床表现临床表现1，急性丙型肝炎：从无症状到

7、恶心，食欲下降，全身无力，尿黄眼黄等表现2，慢性丙型肝炎：症状较轻，表现为肝炎常见症状，如容易疲劳，食欲欠佳，腹胀等。也可以无任何自觉症状。3，丙肝肝硬化及相关并发症:可以失代偿表现为首发就诊，如出现黄疸，腹水，静脉曲张破裂出血，肝性脑病等。Hadziyannis SJ. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1998;10:12-21.HCV 感染：感染：肝外表现（可以为首发表现）肝外表现（可以为首发表现）血液血液系统系统 混合混合型冷球蛋白血症型冷球蛋白血症 再生再生障碍性贫血障碍性贫血 血小板血小板减少症减少症 非非霍杰金氏霍杰金氏 b 细胞细胞淋巴瘤淋巴瘤皮肤病皮

8、肤病 迟发迟发性皮肤卟啉病性皮肤卟啉病 扁平扁平苔癣苔癣 皮肤皮肤坏死性血管炎坏死性血管炎肾脏肾脏 肾肾小球肾炎小球肾炎 肾肾病综合症病综合症内分泌内分泌 抗抗甲状腺微粒体抗体甲状腺微粒体抗体 糖尿病糖尿病唾液唾液 唾液腺唾液腺炎炎眼眼 角膜角膜溃疡溃疡 葡萄葡萄膜炎膜炎血管血管 坏死性坏死性血管炎血管炎 结节结节性多动脉炎性多动脉炎神经神经肌肉肌肉 肌肌无力无力 / 肌痛肌痛 周围周围神经病神经病 关节关节炎炎 / 关节痛关节痛自身自身免疫性疾病免疫性疾病 肢端硬皮综合症肢端硬皮综合症临床诊断临床诊断一、急性丙肝的诊断：依据流行病学史；临床表现；实验室检查（ALT，抗-HCV和HCV RNA

9、阳性）二、慢性丙肝的诊断： 1、感染6M 2、发病日期不明，虽无肝炎史，但肝脏组织 病理学检查符合慢性肝炎。 3、根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可作出诊断。 实验室检查实验室检查 血清生化学检测血清生化学检测 ALT、AST水平变化可反映肝细胞损害程度，但与肝组织水平变化可反映肝细胞损害程度，但与肝组织炎症分度和病情的严重程度不平行；炎症分度和病情的严重程度不平行；急性丙型肝炎患者血清白蛋白、凝血酶原活动度、胆碱酯急性丙型肝炎患者血清白蛋白、凝血酶原活动度、胆碱酯酶活性降低较少；但慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时明显酶活性降低较少；但慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时明显降低，其降低

10、程度与疾病的严重程度成正比。降低，其降低程度与疾病的严重程度成正比。中国丙肝防治指南实验室检查实验室检查 血清生化学检测血清生化学检测 ALT水平下降水平下降是抗病毒治疗中出现是抗病毒治疗中出现应答应答的重要的重要指标指标。大约大约30%30%慢性丙型肝炎患者的慢性丙型肝炎患者的ALT水平正常水平正常，且约，且约40%40%慢性丙型肝炎患者的慢性丙型肝炎患者的ALT水平低于正常值上限水平低于正常值上限2 2倍。倍。凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者肝纤维化进展凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者肝纤维化进展状况的监测指标。但尚无可对肝纤维化进行准确分期状况的监测指标。但尚无可对肝纤维化进行准确分

11、期的血清学标志。的血清学标志。中国丙肝防治指南 抗抗-HCV抗体检测抗体检测适用于高危人群筛查，也可用于适用于高危人群筛查，也可用于HCV感染者的初筛。感染者的初筛。抗抗HCV是否阴转不能作为抗病毒治疗疗效的考核指标。是否阴转不能作为抗病毒治疗疗效的考核指标。一些透析患者、免疫功能缺陷患者以及自身免疫性疾病患一些透析患者、免疫功能缺陷患者以及自身免疫性疾病患者可出现抗者可出现抗HCV假阳性假阳性，对于这些患者，对于这些患者，HCV RNA的检的检测有助于确诊。测有助于确诊。 实验室检查实验室检查中国丙肝防治指南实验室检查实验室检查 HCV RNA检测检测 HCV病毒载量的高低与疾病的严重程度和

12、疾病的病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的 进展并无绝对相关性进展并无绝对相关性,但可以作为抗病毒治疗疗但可以作为抗病毒治疗疗效评估的观察指标效评估的观察指标.在在HCV急性感染期，在血浆或血清中的病毒基因急性感染期，在血浆或血清中的病毒基因组水平可达到组水平可达到105107拷贝拷贝/ml。中国丙肝防治指南HCV RNA检测检测 在慢性感染者中，在慢性感染者中，HCV RNA水平变化范水平变化范围在围在5 510104 45 510106 6拷贝拷贝/ /ml之间，同一之间，同一患者血液中患者血液中HCV RNA的水平相对稳定。的水平相对稳定。应注意应注意HCV RNA检测中的假阳性和假阴

13、检测中的假阳性和假阴性，对阳性者，致少复检一次。性，对阳性者，致少复检一次。 实验室检查实验室检查中国丙肝防治指南实验室实验室检查检查 HCV基因分型基因分型 HCV RNA基因分型方法较多，基因分型方法较多，Simmonds 等等16型分型法使用最为广泛型分型法使用最为广泛. HCV RNA基因分型有助于判定治疗的难易程基因分型有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案度及制定抗病毒治疗的个体化方案.中国丙肝防治指南对对 HCV 感染感染患者患者行肝组织活检的行肝组织活检的意义意义临床诊断的确认临床诊断的确认评价评价纤维化与炎症坏死纤维化与炎症坏死严重程度严重程度1,2评价评价可能

14、伴随的疾病可能伴随的疾病过程（例：酒精性肝过程（例：酒精性肝病，病，NASH）1,2疗效疗效的评估的评估11. NIH Consensus Statement Online. Management of hepatitis C. 2. British Liver Trust Information Service. A guide to liver function tests. 3. 中国丙肝防治指南病理学诊断病理学诊断病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症和纤维化程度、评估药物疗效、预后判断等至关重要3慢性丙型肝炎的慢性丙型肝炎的抗病毒抗病毒治疗治疗抗病毒治疗经历了三次飞跃，树立了三个里

15、程碑1、普通IFN-治疗丙型肝炎. 2、普通IFN-联合利巴韦林治疗丙型肝炎3、聚乙二醇干扰素（PEG-IFN-）联合利巴韦林治疗丙型肝炎.1、普通普通IFN-治疗丙型肝炎治疗丙型肝炎.1、普通IFN-治疗丙型肝炎. 1986年年，美国学者首次报告用基因工程干扰素治疗慢性非甲非乙型肝炎的效果。 3年后，HCV已被明确为CHC的致病原，多项研究提示干扰素可有效治疗慢性丙型肝炎，且呈剂量依赖性剂量依赖性 1993年，明确了干扰素治疗慢性丙型肝炎的标准剂量、疗程以及有效性，运用HCV RNA和抗抗-HCV监测效果。普通普通IFN-存在的问题存在的问题 复发率高 研究表明，普通IFN-只能抑制HCV复

16、制，远未达到彻底清除病毒的目的。 在初始治疗14个月内，近70%的病人ALT可降至正常，但在以后的治疗中ALT又可出现上升。 ALT长期稳定正常者仅为10%25%。普通干扰素联合利巴韦林治疗丙型肝炎普通干扰素联合利巴韦林治疗丙型肝炎 普通干扰素单药治疗的抗病毒效率不高，探索联合用药。 1994年开始了干扰素、利巴韦林联合治疗的干扰素、利巴韦林联合治疗的新新时代时代。 普通干扰素和利巴韦林联合治疗的结果： 1、在治疗期间及停药后，ALT维持低水平。 2、HCV RNA转阴率高于单用干扰素治疗者 普通干扰素联合利巴韦林治疗的不足普通干扰素联合利巴韦林治疗的不足 1、“峰谷效应”，普通干扰素分子小、

17、代谢快、半衰期短，约为半衰期短，约为416 h，血药浓度的峰值出现在肌肉注射或皮下注射后的38h，用药24h后体内干扰素基本排空。“峰谷效应”，可引起HCV RNA的巨大波动。 普通干扰素联合利巴韦林治疗，持续应答率仅达到30%40%。 2、 副作用较大，发热、骨髓的抑制每周3次注射，给患者生活带来极大不便。 聚乙二醇干扰素（聚乙二醇干扰素（PEG-IFN-）联合利巴）联合利巴韦林治疗丙型肝炎韦林治疗丙型肝炎 1、聚乙二醇干扰素药理机制： 延长了半衰期，有效浓度可维持168小时(7天)， IFN-2a与分子量为40KD的聚乙二醇相结合后，使IFN的药代动力学得到改进，通过延缓吸收、增加水溶性、

18、减少肾脏排泄等延长了半衰期，有效浓度可维持168小时(7天)。聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗丙型肝炎聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗丙型肝炎2、无免疫原性，不易产生抗干扰素抗体。3、主要在肝内分解成单分子或小分子量从肾脏排出。使肝内IFN-2a的浓度更高，这也是提高抗HCV疗效的一个方面。 4、派罗欣的不良反应和普通IFN-相似，并有减轻的趋势，如明显发热反应在IFN-组为56%，而派罗欣组为43%;中性粒细胞下降幅度也较轻，患者生活质量明显提高。 5、聚乙二醇干扰素-2a（派罗欣）+利巴韦林是唯一对所有基因型和病毒载量的疗效均优于普通干扰素+利巴韦林的治疗方案。治疗对象治疗对象 只要确诊为血清

19、只要确诊为血清HCV RNA阳性的丙型肝阳性的丙型肝炎患者就需要抗病毒治疗。炎患者就需要抗病毒治疗。 对于对于ALT正常或轻度升高患者，只要正常或轻度升高患者，只要HCV RNA阳性也应治疗。阳性也应治疗。中国丙肝防治指南目前治疗丙肝的临床药物目前治疗丙肝的临床药物 干扰素类干扰素类 普通干扰素（IFN） 聚乙二醇干扰素 利巴韦林利巴韦林IFN第一代聚乙第一代聚乙二醇干扰素二醇干扰素-2b(12KD)第二代聚第二代聚乙二醇干乙二醇干扰素扰素-2a派罗欣派罗欣(40KD)三类干扰素的血药浓度三类干扰素的血药浓度025507510012515000.20.40.60.811.21.41.61.8第

20、第一代聚乙二醇干扰素一代聚乙二醇干扰素-2b(12KD)时间（时间（小时）小时）02550751001251500510152025派罗欣派罗欣 第二代聚乙二醇干扰素第二代聚乙二醇干扰素-2a （40KD）025507510012515002681214标准标准干扰素干扰素时间（时间（小时）小时）MT TFSSW104Nieforth et al., Clin Pharmacol Ther. 1996.Xu et al., Hepatology. 1998.时间（时间（小时）小时）MT TFSSWMT TFSSW168注射注射?抗病毒治疗的目标抗病毒治疗的目标主要目标主要目标 = 治愈治愈 无

21、病毒无病毒1 阻止疾病进展阻止疾病进展（坏死坏死 / 纤维化）纤维化） 无症状无症状次要目标次要目标 = 延缓延缓 / 预防预防减少肝脏纤维化的进展减少肝脏纤维化的进展1减少延缓肝硬化的发生减少延缓肝硬化的发生2防止失代偿的发生防止失代偿的发生防止肝细胞癌的发生防止肝细胞癌的发生2改善患者生存质量改善患者生存质量1. Worman HJ. Hepatitis C: current treatment. 2. Peters MG et al. Medscape HIV/AIDS eJournal. 2002;8(1). 3. Nishiguchi S et al. Lancet. 1995;34

22、6:1051-1055.聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素-2a(-2a(派罗欣派罗欣) )联合联合利巴韦林利巴韦林治疗慢性丙肝治疗慢性丙肝 所有患者治疗结束后随访所有患者治疗结束后随访2424周周派罗欣派罗欣 180 180 mg sc qw + 利巴韦林利巴韦林 1000/1200 mg po qd, 48 , 48 周周派罗欣派罗欣 180 180 mg sc qw + + placebo, 48 , 48 周周A:IFN a-2b 3 MIU sc tiw + +利巴韦林利巴韦林1000/1200 mg po qd, 48 , 48 周周B:C:派罗欣派罗欣 联合联合利巴韦林利巴韦林： 研究

23、设计研究设计Fried MW et al. N Engl J Med.2956440204060IFN -2b+ 利巴韦林利巴韦林派罗欣派罗欣+ 安慰剂安慰剂派罗欣派罗欣+ 利巴韦林利巴韦林*ITT 分析分析与与 IFN a-2b + 利巴韦林利巴韦林 比较比较 P 2106拷贝拷贝/ml首选首选PEG IFN 2a利巴韦林联合治疗利巴韦林联合治疗PEG IFN 2a 180ug +利巴韦利巴韦林林1000mg/d 48周周12周早期病毒学反应周早期病毒学反应=2log HCV RNA2log HCV RNA考虑停药考虑停药治疗到治疗到24周周HCV RNA检测检测丙肝病毒定性试验(-)丙肝病

24、毒定性试验丙肝病毒定性试验(+)继续治疗至继续治疗至48周周停药观察停药观察HCV RNA定性检测（定性检测（-）或定量或定量(-)继续治疗至继续治疗至48周周中国丙肝防治指南派罗欣派罗欣在丙肝在丙肝其它特殊人群中的应用（略）其它特殊人群中的应用（略）丙肝治疗中的不良反应及处理丙肝治疗中的不良反应及处理 绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证妊娠妊娠精神病史如：严重抑郁症精神病史如：严重抑郁症未能控制的癫痫未能控制的癫痫未戒断的酗酒未戒断的酗酒/吸毒者吸毒者未经控制的自身免疫性疾病未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化有症状的心脏病有症状的心脏病治疗前粒细胞治疗前粒细胞 1.0

25、X109/L治疗前血小板治疗前血小板 50X109/L甲状腺疾病甲状腺疾病视网膜病视网膜病银屑病银屑病既往抑郁症史既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的糖尿病未控制的高血压未控制的高血压器官移植者（肝移植除外器官移植者（肝移植除外） 利巴韦林利巴韦林妊娠妊娠严重心脏病严重心脏病肾功能不全肾功能不全血红蛋白病血红蛋白病Hb8 g/dl未控制的高血压未控制的高血压未控制的冠心病未控制的冠心病Hb10 g/dl干扰素干扰素 丙肝抗病毒治疗的禁忌症丙肝抗病毒治疗的禁忌症中国丙肝防治指南治疗丙肝中的不良反应及处理治疗丙肝中的不良反应及处理派罗欣派罗欣常见的不良反应常见的不良反应 流感样症状：头痛、发热、乏力

26、流感样症状：头痛、发热、乏力治疗后治疗后2天天开始出现开始出现 WBC降低和降低和/或或PLT减少减少治疗后治疗后1-2周周开始下降开始下降4-6周周之后逐渐稳定之后逐渐稳定停药后停药后4周周左右恢复左右恢复派罗欣派罗欣常见的不良反应常见的不良反应 食欲不振、体重下降食欲不振、体重下降 脱发（轻度，停药后可逆）脱发（轻度，停药后可逆） 注射部位反应注射部位反应治疗后治疗后2天天开始出现开始出现 皮疹皮疹潜伏期潜伏期420天天派罗欣派罗欣少见的不良反应少见的不良反应 腹泻腹泻 精神异常治疗后精神异常治疗后24周周内出现内出现睡眠改变睡眠改变 精力差、疲劳、对日常活动和交际失去兴趣精力差、疲劳、对

27、日常活动和交际失去兴趣 抑郁抑郁，无助，无望，易怒，易哭，自杀倾向无助，无望，易怒，易哭，自杀倾向 想退出，停止治疗想退出，停止治疗 呼吸系统（呼吸困难、咳嗽、肺炎）呼吸系统（呼吸困难、咳嗽、肺炎） 血管炎血管炎 视觉障碍（视网膜病变）视觉障碍（视网膜病变） 内分泌异常内分泌异常 甲状腺功能异常（发生率甲状腺功能异常（发生率15） 血糖异常血糖异常 自身免疫性疾病（甲状腺炎）自身免疫性疾病（甲状腺炎）派罗欣派罗欣治疗期间需进行的监测指标治疗期间需进行的监测指标 血糖 肌酐 尿酸 AST/ALT 碱性磷酸酶 甲状腺能功 胆红素 血红蛋白 W.B.C. 计数 血小板计数 凝血酶原时间 精神症状的评

28、估派罗欣派罗欣不良事件的一般处理原则不良事件的一般处理原则 掌握好药物的适应症和禁忌症 把握好病人的入选和排除标准 积极对症处理不良反应 出现不良事件后必要时进行剂量调整 治疗期间积极随访观察ALT升高和黄疸的处理升高和黄疸的处理 ALT进行性升高，尤其升高到进行性升高，尤其升高到10倍以上，建议倍以上，建议派罗欣派罗欣减量至减量至90ug 出现黄疸，胆红素大于正常值出现黄疸，胆红素大于正常值2倍，需要停用派倍，需要停用派罗欣罗欣 给予降酶退黄处理给予降酶退黄处理抑郁症的处理抑郁症的处理 在治疗前常规进行抑郁症表格调查在治疗前常规进行抑郁症表格调查 必要时可能需要应用抗抑郁药物，请神经科医必要

29、时可能需要应用抗抑郁药物，请神经科医生会诊生会诊甲状腺功能变化的处理甲状腺功能变化的处理 派罗欣派罗欣治疗可与甲状腺功能低下或甲状腺功能亢进相治疗可与甲状腺功能低下或甲状腺功能亢进相关。约有关。约有1%1%6%6%的患者出现甲状腺功能异常。的患者出现甲状腺功能异常。 如果出现，需要请内分泌科医生会诊，指导甲状腺药物如果出现，需要请内分泌科医生会诊，指导甲状腺药物的使用，如果药物控制较好，可以继续派罗欣的使用，如果药物控制较好，可以继续派罗欣治疗。治疗。定期随访的重要性定期随访的重要性 慢性丙肝治疗的时间比较长，病情变化比较多慢性丙肝治疗的时间比较长，病情变化比较多 检测治疗的各种副反应，保证患

30、者的身体健康检测治疗的各种副反应，保证患者的身体健康 观察病情变化，适时调整治疗方案观察病情变化，适时调整治疗方案 保证顺利完成整个治疗疗程，使治疗的疗效最大化保证顺利完成整个治疗疗程，使治疗的疗效最大化 评估治疗疗效评估治疗疗效主要随访监测项目主要随访监测项目血常规肝功能病毒学标志甲状腺功能精神状态血糖开始治疗后检查第第1个月应检查个月应检查1次次/12周周以后以后1次次/月月1次次/月，连续月，连续3次次以后病情改善以后病情改善1次次/3个月个月治疗开始后每治疗开始后每3个月检测个月检测1次次HCV RNA1次次/月月，如果治疗前就存在甲状腺功能异常，最好，如果治疗前就存在甲状腺功能异常，

31、最好先先用药物控制甲状腺功能异常用药物控制甲状腺功能异常，然后再开始干扰素治，然后再开始干扰素治疗，同时应每月检查甲状腺功能疗，同时应每月检查甲状腺功能 有明显抑郁症和自杀倾向的患者有明显抑郁症和自杀倾向的患者 立即停药立即停药并密切监护并密切监护治疗前已患糖尿病者，也应治疗前已患糖尿病者，也应先用药物控制糖尿病先用药物控制糖尿病，然后再开始干扰素治疗然后再开始干扰素治疗加强医患沟通加强医患沟通丙肝患者有多种临床表现，从无症状到丙肝患者有多种临床表现，从无症状到HCCHCC全面了解患者的信息，有助于了解疾病状态、争全面了解患者的信息，有助于了解疾病状态、争取获得最佳疗效取获得最佳疗效加强医生对

32、病人的教育加强医生对病人的教育建立病人管理系统建立病人管理系统Main et al. J of Viral Hepatitis. 2004病史病史危险因素症状药物史生活方式等体检体检肝穿刺等实验室检查疾病传播自然史营养状态酒精摄入合并用药等与病人讨论治疗方案与风险/获益治疗期间注意事项可能结果治疗前详细介绍疾病的自然病程，说明抗病毒治治疗前详细介绍疾病的自然病程，说明抗病毒治疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效及所疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效及所需的费用等需的费用等详细介绍药物的不良反应及其预防和减轻的方法，详细介绍药物的不良反应及其预防和减轻的方法，以及定期来医院检查的重要性以及定期来医院检查的重要性多给患者关心、安慰和鼓励，以取得患者的积极多给患者关心、安慰和鼓励，以取得患者的积极配合，从而提高疗效配合，从而提高疗效 加强治疗的依从性加强治疗的依从性 谢谢 谢！谢！