临床常用抗生素.ppt

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1、临床常用抗生素的应用临床常用抗生素的应用北京中医药大学东直门医院呼吸科任传云2008年4月临床常用抗生素的分类 内酰胺类青霉素类头孢菌素类新型内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 多肽类 喹诺酮类 其他抗生素作用机理抗生素作用机理抑制细胞壁合成：抑制细胞壁合成：-内酰胺类内酰胺类影响细胞膜的结构与功能：影响细胞膜的结构与功能：多粘菌素多粘菌素 抑制蛋白质合成：抑制蛋白质合成：氨基糖苷类、红霉素氨基糖苷类、红霉素 抑制叶酸、核苷和核酸合成：抑制叶酸、核苷和核酸合成：磺胺类磺胺类 抑制有丝分裂和能量代谢系统：抑制有丝分裂和能量代谢系统：灰黄霉素灰黄霉素抗生素使用原则(1) q 安全、有效、经济、安全、

2、有效、经济、 适当适当适当的适应证：处方药物的决定完全符合医学原理，适当的适应证：处方药物的决定完全符合医学原理，并且该药物治疗是安全有效的并且该药物治疗是安全有效的适当的药物：药物的选择是基于疗效、安全性、适宜适当的药物：药物的选择是基于疗效、安全性、适宜 性和价格的考虑性和价格的考虑适当的患者：患者无用药禁忌证、发生不良反应的可适当的患者：患者无用药禁忌证、发生不良反应的可 能性最小、患者能接受该药能性最小、患者能接受该药适当的信息：给患者提供与其疾病和其处方的药物相适当的信息：给患者提供与其疾病和其处方的药物相 关的、准确、重要和清楚的信息关的、准确、重要和清楚的信息适当的观察：应该恰当

3、的观察预料中的和意外的药物适当的观察：应该恰当的观察预料中的和意外的药物 作用作用抗生素使用原则(2) 严格掌握适应症，凡属可用可不用者尽量不用 发热原因不明者不宜采用抗生素 病毒性感染的疾病不用抗生素 尽量避免抗生素的外用 严格控制预防用抗生素的范围 掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 吸收过程分布排泄代谢过程抗生素使用原则(3) 应用抗生素的弊端毒性反应 神经系统毒性反应（氨基苷类 、喹诺酮类）肝、肾毒性反应 （大环内酯类、 糖肽类）胃肠道反应 （大环内酯类、喹诺酮类）菌群失调，引起二重感染 （三代头孢、亚胺培南、克林霉素、拜复乐）造血系统

4、毒性反应 （氯霉素；氨苄青霉素、链霉素）过敏反应（内酰胺类、链霉素、氯霉素、喹诺酮类 ） 葡萄球菌属、大肠埃希氏菌属、肺炎克雷伯氏菌、假单胞菌属等条件致病菌仍是各种感染的优势菌。 常见的G+细菌如金黄以葡萄球菌可通过不同的耐药性机制对氨基糖甙类、大环内酯类、氯霉素等耐药，但通常对万古霉素及氟喹诺酮类(环丙沙星、氧氟沙星)敏感； G-细菌普遍对氨苄青霉素高度耐药，对复达欣、菌必治、丁胺卡那霉素、庆大霉素等耐药率较低(阴沟肠杆菌除外)； 头孢类抗生素对大肠埃希氏菌较敏感； 丁胺卡那霉素、环丙沙星对铜绿假单细胞菌、肺炎克雷伯氏菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌较敏感应用抗生素的弊端细菌耐药 青霉素类 抗菌机制

5、：为繁殖期杀菌剂，他们都有6氨基青霉素烷酸核，他们的杀菌作用在于抑制细菌细胞壁合成代谢，激活激活破坏细胞壁合成的酶的活性。 抗菌谱： 窄谱抗菌素，对G+菌有效，敏感细菌：绿色链球菌，溶血性链球菌，白喉杆菌，百日咳杆菌，破伤风杆菌，炭疽杆菌，脑膜炎球菌及致病螺旋体等。 注意：1试敏；2肾功能损害者不宜应用大剂量治疗方案，以免引起毒性反应。 一代头孢菌素先锋霉素： G+，口服吸收，不良反应：过敏；肾损害；转氨酶升高。先锋霉素： G+G-,口服吸收不好，原形排除，肾功能不全者延长代谢时间。 先锋霉素： G+G-，对肾脏无毒性，但可出现尿素氮升高和转氨酶升高，尿糖假阳性。 第一代头孢菌素适应证第一代头

6、孢菌素适应证甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌等敏感菌株所致尿感、肺炎等头孢唑啉常用于术后切口感染的预防第二代头孢菌素适应证第二代头孢菌素适应证治疗适应证同第一代头孢菌素头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致化脑的治疗头孢呋辛可用于术后切口感染的预防二代头孢菌素 头孢克洛： G+：金葡菌(包括产青霉素的细菌)、溶血性链球菌、肺炎链球菌。 G-：卡他莫拉氏菌，流感嗜血杆菌(包括产-内酰胺酶的阿莫西林耐药菌)、大肠杆菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷

7、伯氏杆菌、淋病萘瑟氏菌。 厌氧菌：痤疮丙酸杆菌、类杆菌（脆弱类杆菌除外）、消化球菌、消化链球菌。 胃肠道反应（2.3%)，表现为胃部不适、恶心、呕吐、腹泻、食欲减退。也见药疹、瘙痒（约0.8%）。偶见血清转氨酶升高（0.3%）。因不良反应停药者占1%。 肾功能严重损伤者、对青霉素过敏者、孕妇及哺乳期妇女慎用三代头孢菌素头孢噻肟：头孢三嗪：头孢哌酮：头孢哌酮舒巴坦：第三代头孢菌素第三代头孢菌素肠杆菌科敏感菌株所致的重症感染：下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、上尿路感染、复杂性尿路感染、盆腔炎、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染临床常用药临床常

8、用药 头孢呋辛钠（丽扶欣） 头孢呋辛钠（新福欣） 注射用头孢替安（佩罗欣1.0） 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（利君易舒1.5） 注射用头孢唑肟钠（塞兰欣1.0） 注射用头孢唑肟钠（丹臣 0.5） 注射用头孢他啶（复达欣1.0） 注射用头孢曲松钠（罗氏芬1.0）头孢菌素的比较一一代代头头孢孢菌菌素素二二代代头头孢孢菌菌素素三三代代头头孢孢菌菌素素主主要要抗抗菌菌谱谱G+强强于于G-G+强强于于G-G-强强于于G+对对B-内内酰酰氨氨酶酶的的稳稳定定性性不不稳稳定定不不太太稳稳定定稳稳定定对对绿绿脓脓杆杆菌菌作作用用无无效效无无效效强强效效对对血血脑脑屏屏障障的的渗渗透透性性不不易易透透过过 不不易

9、易透透过过 可可以以透透过过第四代头孢菌素第四代头孢菌素同第三代头孢菌素，包括铜绿假单胞菌感染对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染头孢吡肟用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗头孢类使用注意事项头孢类使用注意事项各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染，注各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染，注射用药用于重症感染射用药用于重症感染各代头孢菌素的口服品种均不宜用于铜绿假各代头孢菌素的口服品种均不宜用于铜绿假单胞菌感染单胞菌感染各代各种头孢菌素均不宜选用于肠球菌感染各代各种头孢菌素均不宜选用于肠球菌感染及及MRSMRS感染感染禁用于头孢菌素类过敏者禁用于头孢菌素类过敏

10、者, ,避免用于青霉素避免用于青霉素过敏性休克史者过敏性休克史者内酰氨酶抑制剂三唑巴坦：三唑巴坦是一个青霉素的衍生物，本身没有抗菌活性，但是对质粒介导和染色体介导的多种内酰氨酶具有很好的抑制作用。舒巴坦（青霉烷砜）：半合成内酰胺酶抑制剂，对金黄色葡萄球菌和多数革兰阴性菌产生的内酰胺酶有很强的不可逆抑制作用。克拉维酸(棒酸):本身仅有微弱的抗菌活性,但对各种内酰胺酶有强抑制作用，可与大多数的内酰胺酶牢固结合，生成不可逆的结合物，从而使不耐酶的青霉素类或头孢菌素类抗生素免遭酶的破坏，增强抗菌活性并扩展抗菌谱。新型内酰胺类(1)泰能（亚胺培南硫霉素西司他丁钠） 杀菌谱较其它任何已研究过的抗菌素为广泛

11、 ，对G和G细菌均有效，对超广谱的内酰胺酶(ESBL)稳定 亚胺培南可被肾内存在的水解肽酶I 破坏，因此临床应用制剂中加入了特异性酶抑制剂西司他丁钠，阻断亚胺培南在肾脏的代谢，保证药物的有效性。 不良反应大多轻微而短暂，可能造成肾小管的损害，有诱发精神疾病的报道。 肾功能正常，成年人，体形中等：0.5g. Q8h美罗培南美罗培南(Meropenem) 美平抗菌谱、抗菌活性与亚胺培南相仿，对g-b，尤其铜绿假单胞菌略强，对需氧g+c略弱体内对肾去氢肽酶稳定，不需加酶抑制剂抽搐等CNS严重反应明显少于亚胺培南，可用于CNS感染胃肠道反应少于亚胺培南，其他适应证同亚胺培南新型内酰胺类(2) 氨曲南氨

12、曲南AztreonamAztreonam 单环内酰胺类对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作用，对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性，对需氧革兰阳性菌、厌氧菌均无作用对广谱内酰胺酶稳定可被ESBLs水解单剂0.5g，1.0g IV Cmax 58mg/L，28mg/L，尿排出68，组织体液可达有效浓度治疗下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好疗效新型内酰胺类(3)新型内酰胺类(4) 注射用头孢米诺钠 对革兰氏阳性、阴性和厌氧菌均有作用 和利尿剂合用，可能增加肾脏毒性氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类的不足最严重的是第最严重的是第对脑神经的损害，造成不可逆对脑神经的损害，造成不可逆的听力损伤；肾功能损害；

13、过敏反应；的听力损伤；肾功能损害；过敏反应；前庭神经损害表现为眩晕、恶心、呕吐、平衡前庭神经损害表现为眩晕、恶心、呕吐、平衡失调；耳蜗神经损害表现为耳鸣、听力减退、失调；耳蜗神经损害表现为耳鸣、听力减退、耳聋。耳聋。临床常用药 注射用硫酸依替米星（爱大0.1，10万单位） 硫酸依替米星氯化钠注射液（爱益0.15，100ml）大环内酯类抗菌谱：相对窄，对G有效，对衣原体、支原体、军团菌高度敏感，很少有耐药株副作用：胃肠道反应（恶心，呕吐，食欲不振） 肝功能损害代表药物：红霉素 罗红霉素 阿齐霉素糖肽类（代表药物：万古霉素（稳可信）0.5g/支 去甲万古霉素（万迅）0.4g/支抗菌谱：G球菌和杆菌

14、。 多重耐药的金黄色葡萄球菌、肠球菌 耐药的肺炎球菌。 细菌对本品很少产生耐药性。特点：口服不吸收； 具有肾毒性、耳毒性，过敏反应，静脉炎； 血药浓度不易超过25ug/ml， 疗程不应超过1014天 万古霉素替考拉宁喹诺酮类抑制DNA的螺旋酶。一类人工合成的抗菌药物，与其他各类抗生素没有交叉耐药细菌对本类药物的耐药机制： 基因突变细菌DNA螺旋酶的改变细菌细胞膜孔蛋白通道的改变喹诺酮类喹诺酮类氟哌酸：第一个氟喹诺酮类抗生素，对G性菌和G性 菌均有抗菌活性，包括绿脓杆菌。 空腹时血药浓度高。 主要用于尿路和肠道的感染。氧氟沙星（氟嗪酸）：对G菌（MRSA）和G菌（绿 脓杆菌）均有效，对肺炎支原体

15、，结核杆菌有一 定活性。喹诺酮类环丙沙星：对需氧的G细菌活性较高， 对厌氧菌无效，对沙眼衣原体、支原体、 军团菌具有活性左旋氧氟沙星：氧氟沙星的左旋体 软骨组织损伤可以首选；喹诺酮类注意事项： 孕妇、哺乳期妇女不宜使用； 本类药物不宜静脉快速静推。临床常用药物 乳酸左氧氟沙星（来立信0.3，100ml） 左氧氟沙星（可乐必妥0.1，片） 乳酸环丙沙星（悉复欢0.4，200ml） 氟罗沙星葡萄糖注射液（千乐安0.2，50ml）其他类其他类克林霉素临床常用药 注射用克林霉素磷酸酯（0.4，） 克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（0.6，100ml）l 全化学合成，结构简单，分子小。广谱抗菌：金葡、大肠、沙

16、雷、志贺菌抗菌活性高，抑菌率90%，绿脓79，奇异变形77，其他变形52。l 体内分布广泛，不良反应轻微(胃肠，过敏皮疹)甲硝唑(灭滴灵) metronidazole替哨唑(甲硝磺酰咪唑) tinidazole林可霉素类： Clindamycin, Lincomycin头孢西丁 cefoxitin氯霉素、碳青霉烯类治疗厌氧菌感染药治疗厌氧菌感染药治疗真菌感染药治疗真菌感染药两性霉素B amphotericin B去氧胆酸盐及脂质复合物酮康唑ketoconazole咪康唑miconazole口服及静滴伊曲康唑itraconazole口服及注射，曲霉氟康唑fluconazole口服吸收完全，透过血

17、脑屏障氟胞嘧啶fluorocytosine口服及静滴制霉菌素nystatin消化道真菌感染、阴道真菌感染灰黄霉素griseofulven浅部真菌病(癣)抗生素后效应抗生素后效应 定义：定义：Postantibiotic effect, PAE 一般指细菌与抗生素短时间内一般指细菌与抗生素短时间内接触后，将残留的抗生素清除后，接触后，将残留的抗生素清除后，细菌生长仍受到抑制的生物现象的细菌生长仍受到抑制的生物现象的统称。统称。血药浓度血药浓度时间曲线下面积时间曲线下面积 青霉素 头孢菌素 联合给药方案的选择目的 1.取得协同抗菌作用取得协同抗菌作用青霉素青霉素+氨基苷类氨基苷类 2. 处理混合性

18、感染处理混合性感染 扩谱：扩谱：3. 减少耐药菌产生减少耐药菌产生4. 严重感染的经验治疗严重感染的经验治疗 如铜绿重度感染如铜绿重度感染 -内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类+氨基糖苷类氨基糖苷类增效的联用 不动杆菌败血症 -内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类 泰能泰能+阿米卡星阿米卡星不同类别抗生素联合效应不同类别抗生素联合效应1. 抗菌效果分类：抗菌效果分类：繁殖期杀菌剂：繁殖期杀菌剂：-内酰胺类；内酰胺类；静止期杀菌剂：氨糖甙类、多粘菌素类；静止期杀菌剂：氨糖甙类、多粘菌素类；速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内

19、脂类慢效抑菌剂，磺胺类。慢效抑菌剂，磺胺类。 2. 联合效应一般原则联合效应一般原则 + ：协同：协同 ； + ：协同或相加：协同或相加 + ：相加；：相加； + ：无关，：无关， + ：拮抗：拮抗 呼吸道感染呼吸道感染上呼吸道感染：普通感冒上呼吸道感染：普通感冒 鼻炎鼻炎 急性咽炎、扁桃体炎急性咽炎、扁桃体炎 急性细菌性咽炎、扁桃体炎：急性细菌性咽炎、扁桃体炎： （波尔塔（波尔塔-溶血性链球菌）溶血性链球菌） 急性细菌性鼻窦炎：继发，肺链急性细菌性鼻窦炎：继发，肺链 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌下呼吸道感染：急性气管下呼吸道感染：急性气管-支气管炎（病毒、支原支气管炎（病毒、支原体、衣原体、百日咳杆菌）体、衣原体、百日咳杆菌） 慢性支气管炎（流感嗜血杆菌）慢性支气管炎（流感嗜血杆菌） 社区获得性肺炎（肺炎链球菌）社区获得性肺炎（肺炎链球菌） 医院感染性肺炎（肠菌属、非发医院感染性肺炎（肠菌属、非发酵菌、金葡菌）酵菌、金葡菌） 肺脓肿肺脓肿 免疫相关性肺炎免疫相关性肺炎