循证-夹层.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流循证-夹层.精品文档.循证护理在主动脉夹层动脉瘤护理中的应用南京医科大学第一附属医院胸心外科监护病房 魏敏循证护理（evidence-based nursing, EBN）是20世纪90年代受循证医学影响而产生的护理观念【1】，其核心是运用现有最新最好的科学证据为患者提供服务。近年来循证护理这种以真实可靠的科学证据为基础的护理实践在临床已经展开。主动脉夹层动脉瘤（AD）是一种发病急、病情变化快、最凶险的主动脉疾病之一，对其的护理是不容忽视的问题。2008年4月-2011年12月，我科根据循证护理的标准，对主动脉夹层动脉瘤的患者实施循证护理干预

2、，取得良好效果，现报道如下。1. 临床资料2008年4月-2011年12月我科收治主动脉夹层动脉瘤患者20例，其中女性7例，男性13例。年龄 3569 岁，有高血压病史15人，血压在160240/95120mmHg之间，3例于体检中发现本病, 其余患者均主诉突然出现胸背部或腹部剧烈撕裂样疼痛, 持续不缓解, 同时表现烦躁不安、显著的焦虑、恐惧和濒死感。均经X线、CT、MRA或DSA等明确诊断。2. 方法与步骤循证护理是整体护理的延伸和完善【2】。护士详细收集资料，对患者进行护理评估，然后根据循证护理的3个要素：慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据，并根据护士的个人技能和临床经验，考

3、虑患者的价值、愿望和实际病情。三者结合制订完整的护理方案。2.1 循证问题 主动脉夹层动脉瘤患者大部分有高血压病史，突发的疼痛是最常见的首发症状，因此缓解疼痛、生命体征的监测成为了术前需要解决的问题。由于手术复杂、转机时间长，凝血机制的破坏等，维持血流动力学稳定、出血的观察、呼吸系统的监测、神经系统的监测成为了术后主要问题。2.2 循证支持根据提出的问题进行系统的文献检索, 寻找来源于研究领域的实证。通过CHKD期刊全文数据库系统检索, 查询与主动脉夹层动脉瘤护理相关的信息, 将获取的信息进行荟萃分析, 对其有效性及实用性进行综合评审, 将获得寻求到的实证和患者的需求相结合, 在临床知识的指导

4、下提出护理方案。2.3 循证观察与应用2.3.1 术前观察与护理2.3.1.1 疼痛疼痛是主动脉夹层患者最突出的首发症状, 具有如下特点: (1)骤然发作而止痛剂又不能完全缓解, 疼痛呈撕裂样或刀割样; (2)即使出现休克的表现而血压仍高, 即血压与休克不平行现象; (3)疼痛多位于后背及胸腹中线。急性期多表现为胸或腹部剧烈疼痛, 呈持续性, 患者往往烦躁不安, 大汗淋漓, 有濒死感, 疼痛放射范围广泛, 可向腰部或下腹部传导, 甚至可达大腿部, 累及肾动脉可引起腰痛。如果疼痛减轻后再次出现提示夹层继续扩展, 疼痛突然加重则提示血肿有破裂趋势; 血肿溃入血管腔, 疼痛可骤然减轻 3 。因此,

5、疼痛的减轻或加重、部位的改变都是病情变化的标志。对单纯烦躁、睡眠障碍患者可以给予安定肌肉注射，给患者创造安静舒适的病房环境，取舒适的卧位，保持床单整洁，限制探视。根据情况可以播放一些舒缓音乐，使患者转移注意力、放松。突然的持续性加重的剧烈疼痛是大部分患者的首发症状，可以用哌替啶肌肉注射或吗啡皮下注射，次用药须间隔，以防成瘾，两者均有降低血压和抑制呼吸等不良反应，因此护士应观察用药后疼痛是否改善、病人的呼吸、血压、瞳孔、意识、面色的变化,以防发生药物蓄积。同时注意鉴别类似心肌梗死、急腹症的疼痛。2.3.1.2 血压、心率监护该病最常见的病因是高血压, 过高的血压会加重血管内膜的撕裂, 因此治疗关

6、键就在于控制血压, 并给予严密的血压监护。测血压时，应测四肢血压，以健侧血压，作为临床用药的标准，并为医生提供诊断及鉴别依据。当患者突发前胸、后背或腹部剧烈疼痛时提示AD 急性期, 应立即心电监护, 绝对卧床休息, 硝普钠是治疗主动脉夹层的首选药4,硝普钠50 100 mg 加入5% 葡萄糖注射液50 m l中, 在输液泵控制下泵入, 控制患者血压持续稳定在一个可以耐受的低水平尤为重要。主动脉夹层患者收缩压控制在13316kPa（100110mmHg）之间或最低的有效灌注水平，心率每分钟6075次，这两个因素迅速控制后可有效的稳定和终止主动脉夹层的继续分离及改善预后。必要时行桡动脉穿刺，持续监

7、测有创血压并根据血压调整药物的浓度和速度。硝普钠属于血管平滑肌松弛剂, 能快速降低收缩压和舒张压, 停药后5 m in内血压即回升至原水平, 所以在应用硝普钠过程中不得随意终止输液,更换药物时要迅速、准确; 硝普钠半衰期短, 且见光易分解, 对肾脏有毒性反应, 所以, 每4 8 h 更换药物并做到避光输入, 单一通路，以防降低药物疗效。心率快者应用受体阻滞剂如倍他乐克抑制心肌收缩力，降低心率，减少单位时间内血流对主动脉壁的冲击次数，常用的药物有美托洛尔、艾司洛尔等。病情稳定后可口服降压药物控制血压。慢性期可适当活动, 控制收缩压于140mmHg 以下。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停

8、止其扩展的临床指征之一。2.3.1.3 其他并发症􀀂 (1)四肢血液循环: 经常检查外周动脉和大动脉搏动情况，动脉搏动有无减弱或消失，两侧是否对称，并对比血压的变化，如果夹层动脉剥离至腹主动脉处，可引起足背动脉搏动消失，应及时报告。(2) 泌尿系统的观察: 当肾脏缺血时, 患者可出现少尿、无尿, 腹主动脉瘤体破裂时还可出现血尿甚至肾衰竭。因此, 注意观察患者的尿量、颜色、性状。 (3)瘤体破裂诱因的观察: 瘤体破裂多由呼吸道感染引起的剧烈咳嗽, 活动过度, 过大的情绪波动、便秘、饮食过快过饱等。所以应经常巡视病房, 做到早发现、早治疗、早解除诱因。2.3.2 术后并发症观察与

9、护理 2.3.2.1 血流动力学紊乱 持续心电监护，观察记录心率、心律、血压及中心静脉压，注意有无心律失常，及时发现和准确判断危险性心律失常，及早处理。术后需分别监测上、下肢双路血压，目的是及时发现可能出现的分支血管阻塞及组织灌注不良，及时处理，减少并发症发生。对照上下肢的有创血压， 观察挠动脉和足背动脉搏动， 皮肤的颜色和温度发现异常及时处理。每班校对零点， 保证测量的血压真实可靠，术后早期应用硝普钠控制血压，多巴胺或盐酸肾上腺素静脉泵入维持心功能。 2.3.2.2 低氧血症 患者术前出现进行性加重的低氧血症，与急性左室后负荷增加导致的肺水肿，夹层压迫肺动脉， 合并肺部感染以及为了控制血压而

10、大剂量使用硝普钠等综合因素有关 5。另外体外循环可引发全身炎症反应， 导致肺微血管通透性增加，引起肺水肿，造成急性肺损伤出现低氧血症。而平均体外循环时间明显长于常规心脏手术， 涉及主动脉弓部手术者需在深低温停循环下进行，更增加了低氧血症出现的可能。术后常规采用机械通气，支持呼吸功能。机械通气是一种救治危重患者的重要治疗手段，但操作不当也会给患者带来不良后果，在护理机械通气患者时应注意：妥善固定气管插管，记录插管深度，随时观察有无脱出或移位。注意呼吸的频率、节律和深浅，听诊双肺呼吸音，观察双肺呼吸音是否对称，避免插管过深致一侧肺通气。注意呼吸机运行情况，观察呼吸机是否和患者呼吸同步，患者有无口唇

11、发绀、鼻翼煽动等呼吸困难征象，根据血气分析结果调整呼吸机参数。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道及口腔分泌物，吸痰前调大氧浓度，尽量缩短吸痰时间，避免患者缺氧、血压升高等不良现象发生。气管插管拔出后给予面罩吸氧，如病人意识清楚、生命体征平稳后可改双腔鼻导管吸氧，间断雾化吸入，指导患者有效咳嗽排痰，咳嗽时不宜过于剧烈，定时听诊肺部呼吸音，注意观察呼吸频率、节律、血氧饱和度、咳嗽和胸痛改善情况，痰液的粘稠度、量、颜色。按医嘱使用多巴胺等血管活性药物持续静脉泵入以辅助心功能， 严密观察出入量变化，控制液体入量，适当维持液体的负平衡，以避免液体过量影响肺部氧合加重心脏负荷；由于该手术创伤大，术后伤口疼痛可

12、限制呼吸运动，加重对肺功能的损害，术后做好疼痛管理，遵医嘱及时予以镇痛治疗。如患者无缺氧症状，内环境稳定，咳嗽排痰有力，及早予以无创机械通气，减少呼吸机相关性肺炎的发生。 2.3.2.3 出血 主动脉夹层手术由于手术创面大，手术时间长、技术难度大、吻合口多、凝血因子和血小板破坏严重，出血是该手术最常见、最严重的并发症。因此,术后持续心电监护，动态监测血压变化，保证血压平稳，防止血压波动过大；密切观察和记录伤口渗出情况，各引流管引流液的色、质、量，每15-30分钟挤捏引流管,保持引流通畅,防止血块堵塞管道引起心包填塞，同时综合判断血压和中心静脉压, 血压不稳定时,首先要排除管道本身问题,如有创动

13、脉压未校“0”、管道阻塞、套管针打折等,然后再根据血压值判断病情，并根据尿量、外周循环、血乳酸测定等情况评估组织有效灌注压，按医嘱调整血管活性药物的使用剂量， 使术后动脉收缩压稳定于100 120 mmHg；由于主动脉全弓置换手术创伤大，术后预防患者因过度紧张及烦躁导致的血压增高也非常重要。在应用血管活性药时注意单路给药， 使用微泵时慎按“快进”按钮，封管时要先回抽近端药液后再用肝素封管液封管，以免造成血压剧烈波动致出血。术后34小时内，引流量大于4ml/kg，颜色鲜红，有较多血凝块，伴有心率快、血压低、皮肤湿冷等表现，应警惕活动性出血的发生。怀疑肝素中和不足时查ACT，根据结果计算鱼精蛋白用

14、量，静脉用药时速度要慢，在10min内注入量以不超过50mg为宜，注意观察有无出现心动过缓、低血压等副作用2.3.2.4 神经精神系统功能损伤 由于体外循环、主动脉阻断时间长、肝素化等原因。易并发脑水肿、颅内出血、血栓、气栓、脑缺氧等神经系统功能损害，神经精神系统功能损伤是升主动脉和主动脉弓替换加降主动脉支架植入术的常见并发症， 临床表现为暂时或永久性的神经系统损害。因此，术后应区别是麻醉状态还是昏迷状态，观察患者双侧瞳孔是否等大等圆和对光反射是否正常，肢体运动情况，有否有苏醒延缓、抽搐、昏迷等脑部并发症。苏醒后观察有否精神症状、认知能力降低、记忆力减退等表现。必要时术后常规头部冰袋脑保护，减

15、轻大脑耗氧。由于主动脉夹层手术脊髓缺血时间过长， 供应脊髓的主要肋间动脉和腰动脉没有及时重建等因素导致患者偏瘫，偏瘫是主动脉夹层手术常见而又严重的，并且是迄今尚未解决的并发症。因此，患者清醒后护士注意仔细观察患者肢体的皮肤温度、颜色、感觉、活动程度、触摸足背动脉波动情况以及进行颅脑神经的病理、生理反射检查。3. 体会循证护理的实施后护士不能仅仅停留在经验护理的基础上，要根据循证护理的三个要素广泛地查阅资料，寻找最适宜的护理方案。循证护理强调了临床实践中以护理问题为出发点，将科研成果与临床专业知识和经验以及患者需求相结合，促进直接经验和间接知识在实践中的综合利用，能有效提高护理人员整体知识水平和

16、护理质量，并被患者欣然接受，循证护理是护理领域中兴起的新观点新思维，这个观点同整体护理一样，应渗透到护理的各个领域，为护理人员所认同和接受，将使护士行为发生巨大的转变。参考文献：1) 冯先琼，成翼娟，李继平，等.循证护理护理发展新动向J.实用护理杂志，2001,17(6)12) 程雯洲，陆莉.循证护理在我国发展的可行性J.南方护理学报,2002,9(4):283） 郭家强，吴清玉.心脏外科护理学M.北京：人民卫生出版社，2003，8208214) 李芸主动脉夹层患者十例的急救与护理解放军护理杂志，（）：5）吕坤,高长青,肖长松. 急性Stanford A 型主动脉夹层围术期低氧血症的临床分析 J .解放军医学杂志, 2008,33（4）:442