工伤认定申请.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流工伤认定申请.精品文档.工伤认定申请安化县人力资源和社会保障局：我叫谢胜文，男，58岁，于2013年12月在安化九源建筑有限公司承建的安化县马路镇移民安置房3#楼工地从事木工工作。2013年12月7日，本人在安化九源建筑有限公司承建的安化县马路镇移民安置房3#楼工地从事第三层补充板装模工作时，不慎从高处摔下来。同事立即将我送入安化县马路口镇医院，住院两天后转院至益阳市骨伤医院，经诊断为腰椎受伤。根据工伤保险条例的相关规定，本人的受伤符合工伤，请求予以认定为工伤。申请人：2013年12月17日 工伤认定申请报告安化县人力资源和社会保障局：兹有在

2、我公司承建的安化县马路镇移民安置房3#楼工地从事木工工作的谢胜文同志于2013年12月7日在安化县马路镇移民安置房3#楼工地从事第三层补充板装模工作时，不慎从高处摔下来。经现场人员将其送入马路口镇医院救治，住院两天后转院至益阳骨伤益阳诊治，经诊断为腰椎受伤。根据工伤保险条例的相关规定，谢胜文同志的受伤符合工伤，请求予以认定为工伤。安化九源建筑有限公司2013年12月18日证明我叫贺兴春，男，1964年10月03日出生，湖南省安化县东坪镇木子坳贺加村村民。2012年3月份开始在安化县第一建筑有限责任公司承建的安化县民政局社地福利中心工地从事木工工作。2012年5月11日同蒋进安、谌自立等在第四层

3、装模，上午9时左右蒋进安不慎从架管上摔下，当时脸色苍白，左脚摔伤，无法行走。我们立即将其送入安化县中医医院二楼骨伤科就诊。经诊断为左第5跖骨基底部骨折。情况属实，特此证明。 证明人： 2012年7月15日证明我叫谌自立，男，1970年8月27日出生，湖南省安化县东坪镇林家村村民。2012年3月份开始在安化县第一建筑有限责任公司承建的安化县民政局社地福利中心工地从事木工工作。2012年5月11日同蒋进安、贺兴春等在第四层装模，上午9时左右蒋进安不慎从架管上摔下，当时脸色苍白，左脚摔伤，无法行走。我们立即将其送入安化县中医医院二楼骨伤科就诊。经诊断为左第5跖骨基底部骨折。情况属实，特此证明。 证明

4、人： 2012年7月15日工伤认定申请安化县人力资源和社会保障局：我单位职工魏石根，男，45岁，于2012年05月25日来我公司从事普工工作。2012年7月2日上午11时左右，魏石根在我公司兴隆家园1#楼工地从事浇筑五层结构柱、梁混凝土时，不慎踩坍跳板，从四楼连人带斗车摔至三楼，头部有一伤口流血，手、脚多处有伤，我公司立即将其送入县二人民医院七楼骨伤科就诊。当时诊断为头部、胸、背、腰部及双下肢软组织挫伤，7月4日经复查，右肋骨第八、第九、第十根骨折。根据工伤保险条例的相关规定，魏石根的受伤符合工伤，请求予以认定为工伤。申请人：安化县第一建筑有限责任公司（盖章）2012年07月09日 证明魏石根

5、同志，系湖南省安化县梅城镇松山村魏家村民组66号村民，男，汉族，1967年5月3日出生，2012年05月25日开始在安化县第一建筑有限责任公司承建的兴隆家园小区1#楼，从事普工工种工作，特此证明。安化县第一建筑有限责任公司2012年7月9日证明我叫龚德尧，男，1962年11月02日出生，湖南省安化县梅城镇大将村第八村民组。2012年2月份开始在安化县第一建筑有限责任公司承建的兴隆家园小区1#楼工地从事普工工作。2012年6月24日同罗资生、李国彩、陶云等在浇筑四层结构柱、梁混凝土时，上午11时左右魏石根踩坍跳板不慎连人带斗车从四楼摔至三楼，当时脸色苍白，头部有一伤口流血，手、脚多处有伤。我们立

6、即将其送入安化县二人民医院骨伤科就诊。当时诊断为头部、胸、背、腰部及双下肢软组织挫伤，7月4日经复查，右肋骨第八、第九、第十根骨折。情况属实，特此证明。 证明人： 2012年7月05日证明我叫李国彩，男，1969年04月28日出生，湖南省安化县长塘镇兰石村仁山村民组。2012年2月份开始在安化县第一建筑有限责任公司承建的兴隆家园小区1#楼工地从事普工工作。2012年6月24日同罗资生、龚德尧、陶云、陈明芳等在浇筑四层结构柱、梁混凝土时，上午11时左右魏石根踩坍跳板不慎连人带斗车从四楼摔至三楼，当时脸色苍白，头部有一伤口流血，手、脚多处有伤。我们立即将其送入安化县二人民医院骨伤科就诊。当时诊断为

7、头部、胸、背、腰部及双下肢软组织挫伤，7月4日经复查，右肋骨第八、第九、第十根骨折。情况属实，特此证明。 证明人： 2012年7月05日益阳市工伤事故报告表工伤职工姓 名龚建明性别男出生年月1968年4月26日工种木工受伤时间2012年6月24日受伤部位右足踝初诊医院安化县二人民医院所在单位安化县第一建筑有限责任公司用工类别身份证号码432326196804261419事故地点架空层家庭住址湖南省安化县梅城镇望城村第五村民组106号伤亡人数伤1人亡伤害类别联系人龙如平联系电话13875386588受伤经过2012年6月24日上午9时左右，我和龚云华、申茂祥、肖胜军等在兴隆家园1#楼工地架空层第

8、八至九轴从事一层结构梁、板模板拆除工作时，因躲闪模板，不慎从1米多高的楼梯上摔下来，右脚扭伤。龚云华、肖胜军等立即将我送入县二人民医院七楼骨伤科，经诊断为右胫腓骨远端粉碎性骨折，现在七楼21床进行治疗。经办人（签名）：年 月 日（需写明事故发生时间、地点、详细经过、证人、伤情及就医情况等）单位意见法人代表（签名）：（公章）：年 月 日益阳市工伤事故报告表工伤职工姓 名魏石根性别男出生年月1967年5月3日工种普工受伤时间2012年7月2日受伤部位头部、胸、背、腰部及双下肢软组织挫伤，右肋骨第八、九、十骨折初诊医院安化县二人民医院所在单位安化县第一建筑有限责任公司用工类别身份证号码4323261

9、96804261419事故地点架空层家庭住址湖南省安化县梅城镇望城村第五村民组106号伤亡人数伤1人亡伤害类别联系人龙如平联系电话13875386588受伤经过2012年6月24日上午9时左右，我和龚云华、申茂祥、肖胜军等在兴隆家园1#楼工地架空层第八至九轴从事一层结构梁、板模板拆除工作时，因躲闪模板，不慎从1米多高的楼梯上摔下来，右脚扭伤。龚云华、肖胜军等立即将我送入县二人民医院七楼骨伤科，经诊断为右胫腓骨远端粉碎性骨折，现在七楼21床进行治疗。经办人（签名）：年 月 日（需写明事故发生时间、地点、详细经过、证人、伤情及就医情况等）单位意见法人代表（签名）：（公章）：年 月 日工伤认定申请安化县人力资源和社会保障局：我叫蒋进安，男，30岁，于2012年03月来安化县第一建筑有限责任公司承建的安化县民政局社地福利中心工地从事木工工作。2012年5月11日上午9时左右，我在我安化县第一建筑有限责任公司承建的安化县民政局社地福利中心工地从事第四层结构梁、装模工作时，不慎从2米多高的架管上摔下来。同事立即将我送入安化县中医医院二楼骨伤科，经诊断为左第五跖骨基底部骨折，现已出院。根据工伤保险条例的相关规定，本人的受伤符合工伤，请求予以认定为工伤。申请人：2012年07月15日