外科三十五章.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流外科三十五章（1）解剖生理概要（2）特殊检查方法 2.后天性心脏病的外科治疗 二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全 （1）病理生理（2）临床表现 （3）辅助检查（4）治疗要点 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 （1）病理生理（2）临床表现与诊断 （3）治疗要点 4.体外循环围手术期护理 （1）概述（2）护理评估（3）护理措施 第一节概述【解剖生理概要】1.基本结构心脏被心包覆盖，由内自外，分脏、壁两层。两层间的间隙称为心包腔，内有1020ml浆液，起润滑作用，以减少心脏搏动时与心包的摩擦。心包脏层紧贴心肌表面，并向大血管伸

2、延数厘米；心包壁层在前面紧靠胸骨柄及剑突，后面是胸椎，下连膈肌。心壁由三层构成：心外膜为心包脏层，中层为肌肉组织；心内膜由内皮细胞组成，从心脏内面覆盖心脏及瓣膜。2.心脏心脏被房室间隔分隔为两个半部，每半部的上部是收集回心血的心房，下部是排血的心室，即分别称为左、右心房及左、右心室。3.瓣膜心脏有四个瓣膜，分房室瓣与半月瓣两种类型。房室瓣分隔心房与心室，右心房与右心室之间的瓣膜称为三尖瓣，而左心房与左心室之间的瓣膜称为二尖瓣；半月瓣隔离肺动脉、主动脉与各自相应的心室，位于左右心室与其相应的大动脉之间，当损伤时会形成关闭不全或狭窄。4.血管供给心脏血液的动脉：一是起自升主动脉根部左侧的左冠状动脉

3、，起始部称左冠状动脉主干，向左下方分出前降支到心尖部，回旋支到左心后面。左冠状动脉血供至室间隔前部、左室大部、右室的前部及左房。二是起自升主动脉右侧的右冠状动脉，供血至心室间隔后部、右房及右室。心脏的静脉伴随动脉，左右心的静脉汇合成心大静脉，在心脏后面注入冠状静脉窦，回流至右房。5.神经支配交感和副交感神经纤维分布至心脏各部，它们只影响心率的快慢，不能代替传导系统。6.传导系统心脏的传导系统由窦房结开始，以每分钟60100次的电流冲动引起心房收缩，再依次传至房室结、房室束、左右束支及普肯耶纤维，调节心脏收缩与舒张。7.心音正常心脏搏动时产生4个心音。第一心音主要是二尖瓣和三尖瓣关闭时振动产生，

4、标志心室收缩开始，为浊音，音调较第二心音低钝，心尖部听诊最清楚。第二心音主要是主动脉瓣与肺动脉关闭时产生的振动音，标志心室舒张开始，音调较第一心音高而清脆，出现在心尖搏动之后，心底部听诊最清楚。第三心音主要是心室舒张早期血流自心房急流入心室使心室振动所产生。第四心音出现在第一心音开始前0.1秒，由心房收缩振动而产生，正常情况下第三、四心音均听不到。杂音是由血流加速形成漩涡、心壁或血管产生震动所致。瓣膜口狭窄，血流通过狭窄部位产生漩涡；瓣膜关闭不全致血液反流也产生漩涡；心脏内或大血管间的异常通路等均可产生杂音。4个心音：第一心音心室收缩开始，心尖部听诊最清楚。第二心音心室舒张开始，心底部听诊最清

5、楚。第三心音心室舒张早期。第四心音心房收缩。【心脏疾病的特殊检查方法】1.心导管检查术：发现心内畸形等。目的：发现心内畸形；测量心血管各部位的压力；在各部位采血标本测量氧饱和度，以明确异常分流；其他：可做心血管造影、描记心内心电图、计算心排血量等。方法：将心导管经肱静脉或股静脉插入右心和肺动脉（右心导管检查）或经肱动脉、腋动脉或股动脉插入主动脉和左心室（左心导管检查）进行测压、抽血标本查血氧饱和度及造影检查。2.心血管造影术：目的是检查心脏和大血管形态及其缺损。检查心脏和大血管的形态及其缺损。根据不同的检查目的，选择左心室或升主动脉及其分支或肺动脉、右心室造影。方法：将高浓度的造影剂经心导管注

6、入心脏或血管内，快速X线摄片或录像。3.冠状动脉造影术：明确冠状动脉分支是否有畸形、狭窄。了解交通支分布情况；同时做左室测压及造影，明确左心功能及是否有心室壁瘤或二尖瓣关闭不全，计算出射血分数，对心功能做出评价，以明确手术指征。方法：经股动脉插管，将特制冠状动脉导管分别置于升主动脉的左、右冠状窦内造影。各项心内检查常见的并发症：心动过缓、室上性心动过速、房颤、房扑、室性期前收缩、室颤、心脏骤停或急性心肌梗死。进行以上检查的护理措施：1.备好心肺复苏术所需要急救药品、物品与器械。2.造影检查前，做好造影剂过敏试验。术中警惕因造影剂过敏发生过敏性休克。 3.术后用沙袋压迫穿刺部位，以防出血。4.术

7、后常规静滴抗生素，预防心内膜感染。5.术后卧床时间：右心检查后612小时；左心检查后1224小时。第二节后天性心脏病的外科治疗【TANG：本节，从考试的角度，精简幅度80%】后天性心脏瓣膜病是临床常见的心脏病之一，由于风湿热所致的瓣膜病约占我国心脏外科病人的30%。风湿性心脏瓣膜病，最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣少见，肺动脉瓣则极为罕见。风湿性病变可单独损害一个瓣膜区，也可以同时累及几个瓣膜区，常见的是二尖瓣合并主动脉瓣病变。一、二尖瓣狭窄发病率女性高于男性。在儿童或青年期发生风湿热后，往往在2030岁以后才出现临床症状。【病理生理】正常成年人二尖瓣瓣口面积为46cm2，瓣口面积小于2.

8、5cm2时，可产生血流动力学改变，若小至1cm2或1cm2以下时，血流障碍更趋严重，可致左心房压力增高、左心房扩大；继之，肺静脉淤血、压力升高和肺毛细血管扩张，影响肺泡换气功能，肺毛细血管压力升高更为明显，当压力升高到5.3kPa（40mmHg）、超过正常血浆渗透压4.0kPa（30mmHg）时，可产生急性肺水肿。晚期由于肺泡与毛细血管之间的组织增厚，毛细血管渗液不易进入肺泡，则肺水肿的发生率降低。肺动脉压力也显著增高，使右心室逐渐肥厚、扩大，使右心室排血负担加重，最终发生右心衰竭。【临床表现】1.症状临床症状的轻重主要取决于瓣口狭窄的程度，瓣口面积缩小至2.5cm2左右，静息时无症状；小于1

9、.5cm2气促、咳嗽、咯血、发绀。气促通常在活动时出现，且与活动量有关。剧烈体力活动、情绪激动、呼吸道感染、妊娠、心房颤动等情况下，可诱发发阵发性气促、端坐呼吸或急性肺水肿。咳嗽多在活动、夜间入睡后和肺淤血加重时出现。此外，还常有心悸、乏力、心前区闷痛等症状。2.体征：二尖瓣面容面颊与口唇轻度发绀。并发心房颤动者，则脉律不齐。右心室肥大者，心前区可扪到收缩期抬举性搏动，在心尖区扪到舒张期震颤。心尖区可听到第一心音亢进和舒张中期隆隆样杂音。在胸骨左缘第3、4肋间，可听到二尖瓣开瓣音。肺动脉瓣区第二心音增强，轻度分裂。重度肺动脉高压伴有肺动脉瓣功能性关闭不全者，在胸骨左缘第2、3或第4肋间可听到舒

10、张早期高音调吹风样杂音，在吸气末增强，呼气末减弱。右心衰竭病人出现肝大、腹水、颈静脉怒张、踝部水肿等。【辅助检查】1.心电图检查：轻度狭窄者，心电图可正常。中度以上狭窄呈现电轴右偏、P波增宽、呈双峰或电压增高。肺动脉高压者可示右束支传导阻滞或右心室肥大。病程长者常有心房颤动。2.X线检查：轻度狭窄者，无明显异常。中度或重度狭窄者，心房扩大。食管吞钡检查显示左心房向后压迫食管、心影右缘出现左、右心房重叠的双心房阴影，主动脉结缩小、肺动脉段隆出、左心房隆起、肺门区血管影纹增粗等二尖瓣型心特征。肺间质水肿者，在肺野下部可见横向线条状阴影，称为Kerley线。长期肺淤血者，可呈现致密的粟粒形或网形阴影

11、，为肺组织含铁血黄素沉着所致。3.超声心动图检查关键。M型超声心动图显示瓣叶活动受限，大瓣正常活动波形消失，呈城墙垛样的长方波，大瓣与小瓣呈同向活动。左心房前后径增大。二维或切面超声心动图可直接显现二尖瓣瓣叶增厚和变形、活动异常、瓣口狭小、左房增大，并可判断左房内有无血栓、瓣膜有无钙化以及估算肺动脉压力增高的程度。【治疗原则】 无症状或心脏功能属于级者，不主张施行手术。心功能级以上者均应手术治疗。重度二尖瓣狭窄伴有心力衰竭或心房颤动者，术前给予强心、利尿、纠正电解质失衡，待全身情况和心脏功能改善后手术。手术方法有3种：1.经皮穿刺球囊导管二尖瓣交界扩张分离术 适用于隔膜型二尖瓣狭窄者，特别是瓣

12、叶活动好、无钙化、听诊心尖部第一心音较脆，有开瓣音无房颤及左房内无血栓的病人。2.闭式二尖瓣交界分离术 适用于单纯性二尖瓣狭窄，估计瓣膜无或少有钙化，发生心房纤颤时间不到半年，无血栓形成者。约10%的病人因再度狭窄需再次手术。3.直视分离术 在体外循环下进行。若瓣膜病变严重，已有重度纤维化、硬化、挛缩或钙化，需切除瓣膜，做人工瓣膜置换术。二、二尖瓣关闭不全常合并有二尖瓣狭窄。主要病因是：风湿热；细菌性心内膜炎造成二尖瓣叶赘生物或穿孔；其他原因所致的腱索断裂、乳头肌功能不全、二尖瓣脱垂等。【病理生理】 主要病理改变是瓣叶和腱索增厚、挛缩、瓣膜面积缩小，瓣叶活动受限和二尖瓣瓣环扩大。【临床表现】1

13、.症状：病变轻、心脏功能代偿良好者可无明显症状。病变重或病程较长者可出现乏力、心悸，劳累后气促。急性肺水肿和咯血的发生率远较二尖瓣狭窄病人少。临床一旦出现症状后，病情可在较短时间内迅速恶化。2.体征:心尖搏动增强并向左下移位；心尖区可听到全收缩期杂音，向左侧腋中线传导；肺动脉瓣区第二音亢进，第一音减弱或消失；晚期可呈现右心衰竭以及肝大、腹水等体征。【辅助检查】1.心电图检查轻者心电图可正常，较重者则出现电轴左偏、二尖瓣型P波、左心室肥大和劳损。2.X线检查左心房及左心室明显扩大。吞钡X线检查见食管受压向后移位。3.超声心动图检查二尖瓣大瓣曲线呈双峰或单峰型，上升及下降速率均增快。左心房前后径和

14、左心室明显增大，左房后壁出现明显凹陷波。合并狭窄的病例则仍可显示城墙垛样长方波。二维或切面超声心动图可直接显示心脏收缩时二尖瓣口不能完全闭合，多普勒示舒张期血流湍急。4.心导管检查肺动脉和肺毛细血管压力升高，V波异常增高，Y波急剧下降。5.左心室造影向左心室内注入造影剂，心脏收缩时可见造影剂反流入左心房，严重关闭不全者反流量多，但左心室排血分数降低。【治疗原则】予以强心、利尿，纠正水、电解质失衡及心律失常治疗，改善全身及心功能状况。二尖瓣关闭不全症状明显、心功能受影响，心脏扩大者，应及时在体外循环下行直视手术。1.二尖瓣修复成形术适用于瓣膜病变轻、活动度较好者。系利用病人自身组织和部分人工代用

15、品修复二尖瓣，使其恢复功能。2.二尖瓣置换术适用于二尖瓣严重损坏、不宜施行二尖瓣修复成形术者。三、主动脉瓣狭窄是由于风湿热累及主动脉瓣，使瓣叶增厚粘连、瓣口狭窄所引起。单纯狭窄较少见，常合并主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变等【病理生理】正常主动脉瓣瓣口面积为3cm2。当瓣口面积减至1cm2以下时，左心室排血受阻、收缩压升高，排血时间延长，主动脉瓣闭合时间亦延迟；静息时排血量尚可接近正常水平，但运动时不能相应地增加。左心室与主动脉出现收缩压力阶差，其大小与主动脉瓣狭窄程度相关。中度狭窄时的压力阶差常为4.06.7kPa（3050mmHg），重度狭窄则可达6.713.3kPa（50100mmHg）或更

16、高。左心室壁逐渐肥厚，最后导致左心衰竭。重度狭窄病人，由于左心室高度肥厚，心肌氧耗量增加，主动脉平均压又低于正常，进入冠状动脉的血流量减少，常致心肌血液供应不足。【临床表现】1.症状：轻度狭窄者可无明显症状。中度和重度狭窄者出现乏力、眩晕或晕厥、心绞痛、劳累后气促、端坐呼吸、急性肺水肿，并可并发细菌性心内膜炎或猝死。2.体征：胸骨右缘第二肋间扪到收缩期震颤；主动脉瓣区粗糙喷射性收缩期杂音，向颈部传导，主动脉瓣区第二音延迟并减弱；重度狭窄脉搏细小、血压偏低和脉压小。【辅助检查】1.心电图检查示电轴左偏、左心室肥大、劳损、T波倒置，有时可呈现左束支和房室传导阻滞或心房颤动。2.X线检查早期病人心影

17、可无改变，后期呈现左心室增大，心脏左缘向左向下延长，升主动脉显示狭窄后扩大。3.超声心动图检查示主动脉瓣叶开放振幅减小，瓣叶曲线增宽，舒张期可呈多线。二维或切面超声图像呈现主动脉瓣增厚、变形或钙化，活动度减小和瓣口缩小等征象。4.心导管检查左心导管检查：可测定左心室与主动脉之间收缩压力阶差，以明确狭窄的程度；选择性左心室造影：可见到狭窄的瓣口、左心室腔大小，以及是否伴有二尖瓣关闭不全。【治疗原则】对于出现心绞痛，晕厥或心力衰竭等症状且狭窄较严重者，需尽早施行人工主动脉瓣膜替换术对单纯性主动脉瓣狭窄、瓣膜无钙化又不适合手术者，可选用经皮穿刺气囊导管扩张分离术，但此法易造成关闭不全或钙化赘生物脱落

18、导致栓塞的并发症。四、主动脉瓣关闭不全由风湿热、梅毒、细菌性心内膜炎、马方综合征（Marfans syndrome）、先天性主动脉瓣畸形、主动脉夹层动脉瘤等引起，常伴有不同程度的主动脉瓣狭窄。主动脉瓣关闭不全既可单独存在，又可合并其他瓣膜的病变。【病理生理】主动脉瓣关闭不全使左心室在舒张期同时接受来自左心房和主动脉反流的血液而充盈过度，肌纤维伸长，收缩力相应增强，并逐渐扩大、肥厚。在心脏功能代偿期，左心室排血量可以高于正常；失代偿时，心排出量减少、左心房和肺动脉压力升高，可导致左心衰竭。由于舒张压低，冠状动脉灌注量减少和左心室高度肥厚，氧耗量加大，可造成心肌供血不足。【临床表现】1.症状早期心

19、悸、心前区不适、头部强烈搏动感。重度心绞痛发作、气促，并可出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿。2.体征心界向左下方增大；心尖部见抬举性搏动；胸骨左缘第3、4肋间和主动脉瓣区可闻叹息样早、中期或全舒张期杂音，向心尖区传导；重度水冲脉、动脉枪击音、毛细血管搏动。【辅助检查】1.心电图检查可出现电轴左偏和左心室肥大、劳损。2.X线检查左心房明显增大，向左下方延长。主动脉结隆起，升主动脉和弓部增宽，左心室和主动脉搏动幅度增大。逆行升主动脉造影，可见造影剂在舒张期从主动脉反流入左心室，并按反流量估计关闭不全的程度。3.超声心动图检查主动脉瓣开放与关闭速度均增快，舒张期呈多线。由于舒张期血液反流入左

20、心房，冲击二尖瓣，可见二尖瓣大瓣高速颤动。左心室内径增大，流出道增宽。二维或切面超声心动图常呈现主动脉瓣叶在舒张期未能对拢闭合。多普勒超声检测可估计反流程度。【治疗原则】病人若有心绞痛，左心室衰竭或心脏逐渐扩大等征象，可在数年内死亡，故应尽早施行人工瓣膜替换术。第三节冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（atherosclerotic coronary artery disease）简称冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉管腔狭窄或阻塞，导致心肌供血不足和缺氧。冠心病多在中年以上发病，发病率和死亡率男明显高于女。冠状动脉粥样硬化主要侵犯冠状动脉主干及其近段分支，左冠状动脉的前

21、降支与回旋支的发病率较右冠状动脉高。【病理生理】心肌细胞氧分压是调节冠状动脉血流量的主要因素。当体力活动或情绪激动时，心脏搏动次数增多、收缩力增强及心室壁张力增高，致心肌需氧量增大、动脉血氧分压降低，冠状动脉血流量就相应增多，以满足心肌的氧需要。冠状动脉管腔狭窄、心肌需氧量增大，而冠状动脉供血量不能相应增多时，可致心肌缺血。冠状动脉发生急性阻塞或长时间痉挛，血管腔内形成血栓，使部分心肌发生严重持久的缺血，造成局部心肌坏死，即心肌梗死。常发生于左冠状动脉前降支分布的区域。【临床表现与诊断】1.心绞痛轻者可无症状。重者，冠状动脉血流量减至仅能满足静息时的心肌需氧量；当体力劳动、情绪激动、饱餐时，引

22、起或加重心肌血氧供给不足的表现，如心绞痛。2.心肌梗死突然发生的剧烈持续的心绞痛，伴恶心、呕吐、大汗淋漓、发热、心律失常、发绀、血压降低、休克、心力衰竭或心室壁破裂等，死亡率较高。陈旧性心肌梗死由于坏死的心肌被瘢痕组织替代，病变的心室壁薄弱，日后可形成室壁瘤。可并发二尖瓣关闭不全。病变波及心室间隔，可以穿孔，成为室间隔缺损。3.缺血性心肌病心肌长期缺血缺氧，引起心肌广泛变性和纤维化，导致心脏扩张。临床表现为以心功能不全为主的综合征，称为缺血性心肌病，预后较差。【治疗原则】1.内科药物2.介入治疗3.外科治疗，根据病情选择单种或多种方法联合治疗，以提高疗效。外科治疗的目的是通过手术重建血运通道，

23、达到改善心肌供血供氧和心脏功能，缓解和消除心绞痛症状。手术适应证：（1）心绞痛经内科治疗不能缓解，冠状动脉主干或主要分支明显狭窄，但狭窄远端血流通畅者。（2）左冠状动脉主干和前降支狭窄易猝死，应及早手术。（3）即使心绞痛不严重，冠状动脉的主要分支，如前降支、回旋支和右冠状动脉有两支以上明显狭窄者。第四节体外循环围手术期护理【概述】将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。在心肺转流状态下，可阻断心脏血流，进行心内直视操作。【护理评估】无可考点。1.术前评估（1）健康史：了解病人发病情况及以往的诊治过程。1）一

24、般资料：年龄、身高、体重、发育、饮食习惯及营养状况。2）家族史：家族中有无心脏疾病病人。3）既往史、药物史：有无颅脑外伤史，有无其他伴随疾病。（2）身体状况：了解疾病特征、类型、重要脏器功能等。估计可能采取的手术及病人对手术治疗的耐受力，以便在手术前后提供计对性护理。1）心脏和全身症状：如生命体征、皮肤色泽、有无发绀及杵状指（趾）、心功能、活动耐力、自理能力。2）辅助检查结果：包括一般和特殊检查。（3）心理和社会支持状况1）认知程度：病人及家属对疾病、拟采取手术方案、手术前配合、手术后康复知识的了解和掌握程度。2）心理承受程度：病人对接受手术、手术可能导致的并发症、生理功能改变及预后的恐惧、焦

25、虑程度和心理承受能力。2.术后评估（1）手术中情况：麻醉方式、术中转流、阻断循环时间及手术过程中各系统器官功能的状况。（2）术后病情1）全麻是否清醒，清醒后躁动的原因，对疼痛的耐受程度。2）心脏、呼吸功能监测：术后心功能状况及心电监护指标的变化；有无缺氧表现，气管插管位置，呼吸状态，双肺呼吸音情况；若使用呼吸机，呼吸机工作状态是否正常，各项参数是否适宜。3）血液供应与微循环情况：皮肤色泽、温度、湿度，人造动脉血管移植术后病人的肢端脉搏能否扪及，大隐静脉-冠状动脉旁路术后病人的趾端颜色，皮温及血管充盈情况。（3）伤口与各种引流情况1）尿量、颜色和比重。2）各引流管引流液的颜色、性状与量。3）伤口

26、敷料是否有渗血、渗液等。（4）心理状况与认知程度：病人及家属能否适应监护室的环境，心理状态如何，对心脏手术后健康教育内容和出院后康复知识的掌握程度。【护理措施】1.术前除一般外科手术前护理外，心脏手术病人还需要以下护理：（1）预防和控制感染：口腔、皮肤以及呼吸道感染是导致心血管病人发生感染性心内膜炎的潜在因素。手前应：指导病人戒烟；冬季保暖，防止感冒和呼吸道感染；注意口腔、皮肤卫生，避免黏膜和皮肤破损，积极治疗感染病灶。（2）饮食与营养支持：鼓励病人进食，保证足够热量和丰富的维生素，增强机体对手术的耐受力。冠心病病人进食低脂、低脂低胆固醇饮食；心功能欠佳者，限制钠盐摄入；进食较少者，可经静脉补

27、充营养素和液体；心源性恶病质者，术前可给予清蛋白、新鲜血浆、全血等，以纠正低蛋白血症和贫血。（3）控制病情，预防并发症：冠心病或主动脉瘤病人术前卧床休息，严密观察其胸痛情况，判断疼痛性质，遵医嘱使用硝酸甘油等药物，冠心病病人术前35天停服抗凝药、洋地黄、奎尼丁、利尿药，给予口服氯化钾防止术中出血不止或发生洋地黄毒性反应以及心律失常。对伴有高血压、高血脂、糖尿病者，采取措施，控制血压、血脂或血糖。严重发绀型先天性心脏病病人术前1周间断吸氧，注意休息，防止腹泻、感冒等引起的脱水，警惕缺氧性晕厥发作。避免术前头颅外伤，因颅脑外伤易引起体外循环时颅内出血。（4）心理护理：心脏手术复杂，危险性大，并发症

28、多；病人除长期受疾病的折磨，还需承受来自家庭、社会、经济上等多方面的压力，护理人员根据每个病人的心理特点加以心理疏导：鼓励病人叙述恐惧、紧张的心理感受；促使其与手术成功的病人交谈，听取他人的亲身体验，以增加对手术的信心；带病人参观术后监护室，熟悉其周围环境，了解各监护仪、呼吸机等设备在使用时所发出的声音，以便减轻其术后焦虑；指导家属尽可能帮助病人缓解来自各方面的压力。（5）做好心导管及造影等特殊检查时的护理：严密观察检查过程中病人伤口出血情况以及血压、心率、心律、神志等各种反应，发现异常及时报告医师并配合处理。检查后注意观察伤口有无渗血，导管拔除后穿刺部位按压止血1530分钟，沙袋压迫24小时

29、，并观察肢体肤色，预防血栓形成。（6）备皮、交叉配血、药物过敏试验，并测量身高、体重、计算体表面积等。2.术后护理除一般外科术后护理常规措施外，还包括以下几方面：（1）循环系统的护理1）血压监测：动脉测压所测得的压力比袖带式间接测压更为精确，而且可以连续观察动脉收缩压、舒张压和平均压的数值。动脉测压常经桡动脉插管测量。术后宜控制平均动脉压为9.312kPa（7090mmHg），并保持平稳。收缩压10.67kPa（80mmHg）或降至原先值的2/3时属低血压，应结合意识、尿量、末梢循环的变化，予以相应的处理。动脉测压时应：严格执行无菌操作，防止感染；测压前调试好零点；在测压、取血或调试零点等操作

30、过程中，严防空气进入而造成气栓；定时观察动脉穿刺部位有无肿胀、出血，导管有无脱落，远端皮肤的颜色、温度等；拔管后压迫局部，防止出血。2）心功能监测：术后48小时内连续监测记录生命体征，每15分钟1次，平稳后改为每30分钟1次。平稳后改为每30分钟1次；观察左房压、右房压、肺动脉和肺动脉嵌压，为术后维持和恢复正常的血流动力学提供客观依据。在测定以上各种压力时应：严格无菌操作；保持管道通畅；测压前调试好各零点；预防导管折断或导管接头脱落、出血；咳嗽、呕吐、躁动、抽搐及用力时均影响各压力水平，应在安静1015分钟后再行测定；拔管后局部压迫止血，并监测心律、心率的变化。3）体温监测：低于35保暖复温。

31、体温逐渐回升至常温时，及时撤除保暖措施并防止体温反跳。若体温升至39以上，可能是致热原或多肽物质引起的反应。高热使心率加快，心肌耗氧量增加。升至38立即使用冰枕、冰敷或酒精擦浴降温。39以上药物降温，应通知医师予以药物降温，如阿司匹林0.51g加冰盐水50100ml做保留灌肠，或冰盐水加甘露醇灌肠。4）肤色、皮温的观察：密切观察病人皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，以及唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况。指（趾）甲床由苍白变得红润灌注良好；发绀灌注不佳、氧合不全或两者兼有。一旦发现病人有发绀，应协同医师寻找病因、及早处理。（2）呼吸系统的护理：为改善氧合，减少呼吸做功，降低肺血管阻力，促进心功能

32、恢复，心脏术后病人常规采用机械通气，支持呼吸功能。1）妥善固定气管插管，定时测量暴露段气管插管长度，防止气管插管脱出或移位。密切观察呼吸频率、节律、深浅及呼吸音，每1530分钟听诊呼吸音1次并记录。2）呼吸功能监测及护理：密切观察病人有无发绀、鼻翼扇动、点头状或张口呼吸及神志情况，发现异常及时处理。注意观察呼吸机是否与病人呼吸同步，随时监测动脉血气分析，根据其结果，调整呼吸机的参数，一般调节潮气量为1015mlkg，氧浓度50%，呼吸频率11次分。3）保持呼吸道通畅，预防并发症：及时清除呼吸道分泌物、呕吐物，预防肺不张。呼吸道分泌物多且黏稠者，于气管内滴入糜蛋白酶稀释痰液后再行吸痰。坠积性肺炎

33、者吸痰前应将氧浓度调大至70%以上。吸痰动作应轻柔敏捷，避免损伤呼吸道黏膜，每次吸痰时间不超过15秒，以防机体缺氧；若心电图异常，血氧饱和度持续下降时立即停止吸痰。4）气管导管气囊每46小时放气1次，防止呼吸道黏膜因长时间压迫缺血而糜烂、出血。5）拔除气管插管后，进行超声雾化或氧气雾化吸入，减轻喉头水肿，降低痰液的黏稠度，预防和控制呼吸道感染，指导病人深呼吸及有效咳嗽排痰。（3）肾功能监护：体外循环的低流量和低灌注压、红细胞破坏所致的血浆游离血红蛋白含量增高、低心排或低血压、缩血管药物应用不当或肾毒性药物的大量应用等，均可导致急性肾衰竭。表现为：少尿、无尿、高血钾、尿素氮及血清肌酐升高等。术后

34、应加强肾功能监护，监护措施为：术后留置导尿管。每小时测1次尿量，每4小时测尿pH及比重；维持尿量1ml（kgh），注意尿色的改变，有无血红蛋白尿等；发生血红蛋白尿高渗性利尿或静脉滴注4%碳酸氢钠溶液，防止血红蛋白沉积于肾小管。尿量减少时，及时找出原因，对症处理；疑为肾衰竭者，配合医师完成各项检查，严格记录出入量，限制水和电解质摄入；控制高钾食物摄入，如橘子、香蕉、红枣等；停止使用肾毒性药物，若证实为急性肾衰竭，考虑做人工肾或透析治疗。透析治疗的病人按透析治疗护理常规护理。（4）心包、纵隔引流管的护理：保持引流管通畅，每隔1530分钟挤压1次。术后34小时内，若10岁以下的小儿血性引流量50ml

35、h，成人1OOmlh，引流液呈鲜红色；有较多血凝块，伴有血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗考虑有活动性出血可能，应立即通知医师进行处理；每小时记录引流量、色与性质的变化；（5）体位、活动与功能锻炼：麻醉未醒时取平卧位、头偏向一侧。清醒后半坐卧位，以利引流和呼吸。根据病人心功能恢复情况制定活动计划。术后第1天，鼓励病人坐起，在床上活动；术后23日，可下床活动；拔除各引流管后，可增加下床活动次数及活动量。大隐静脉-冠状动脉旁路术后2小时即可被动活动，抬高双下肢510次，行患侧下肢、脚掌、趾功能锻炼。（6）心理护理：护士在进行各项操作时动作敏捷熟练，以获得病人的信任；关心体贴病人；主动为病人做好生活护

36、理；通过语言与非语言的交流，帮助病人正确认识疾病及预后；提供病人所需的任何信息与知识，指导病人积极配合；动员家属关心和体贴病人，给予病人心理、情绪上的支持，以增强战胜疾病的信心与勇气。（7）并发症的观察、预防与护理：常见并发症有出血、心律失常、心力衰竭、低心排综合征、急性肾衰竭、感染、脑功能障碍。根据病人情况，积极治疗与处理并发症。遵医嘱应用抗生素，预防感染。（8）神经系统的监护：术后应严密观察病人的意识、瞳孔、运动及感觉有无异常。对呼唤有反应且能遵医嘱做面部动作或活动肢体者，一般认为无严重的中枢神经系统损害；神志不清、烦躁者应考虑脑损害，可因脑血栓、气栓、脑血肿或硬膜外血肿，也可因脑缺氧引起

37、。若出现定位体征应通知医师，同时做好开颅手术的一切准备。（9）出院指导1）消化道护理：合理调配饮食，指导病人养成规律排便的习惯，以防便秘。2）活动与休息：根据心功能恢复情况逐渐增加活动量，术后1年内避免重体力劳动、剧烈运动，避免外伤等意外情况的发生。3）自我监测症状：有无气促、发绀、呼吸困难、胸痛、水肿、尿量减少；冠心病病人应定时检查血压、血糖、血脂；注意体温变化，如高热或持续低热；注意防寒保暖，避免呼吸系统感染，避免在湿热或寒冷的地方活动以免增加心脏负担。若发生以上异常症状，立即就医。4）药物指导：在医师指导下，应用强心类药物；长期服用抗凝药物者应注意定期测定凝血酶原时间，根据检测结果调整药

38、物剂量。若需做其他外科手术，应暂停抗凝药物；除非病人有大出血危险，一般不用维生素K；不使用阿司匹林类解热镇痛药；注意观察有无出血倾向，若有异常及时就医。5）加强功能锻炼，定期复查。【实战演习】冠心病病人术前应停服的药物不包括A.抗凝药B.洋地黄C.奎尼丁D.利尿药E.氯化钾正确答案E答案解析冠心病病人术前35日停服抗凝药、洋地黄、奎尼丁、利尿药等药物，给予口服氯化钾，以防止术中出血不止或发生洋地黄毒性反应以及心律失常。应用硝酸甘油缓解心绞痛，正确的护理是A.药物用温开水送服B.药物置于口中，立即咽下C.舌下含化，药物被涎液溶解使吸收减少D.含药时宜平卧以防低血压E.观察头昏，血压偏高表现正确答

39、案D答案解析硝酸甘油对脑血管的扩张作用很明显，服药后往往会出现面色潮红、头痛，站立时易发生“体位性低血压”而导致晕厥，故宜坐位或卧位服药。风湿性瓣膜病人术后的电解质浓度的监测中尤其应注意A.血钠浓度B.血钾浓度C.血氯浓度D.血钙浓度E.血镁浓度正确答案B答案解析风湿性瓣膜病人术后容易发生低血钾的表现，故在术后应注意患者的血钾浓度。机械瓣膜替换术后，需要抗凝治疗的时间是A.13个月B.36个月C.68个月D.1年E.终生抗凝【实战演习】冠心病病人术前应停服的药物不包括A.抗凝药B.洋地黄C.奎尼丁D.利尿药E.氯化钾正确答案E答案解析冠心病病人术前35日停服抗凝药、洋地黄、奎尼丁、利尿药等药物

40、，给予口服氯化钾，以防止术中出血不止或发生洋地黄毒性反应以及心律失常。应用硝酸甘油缓解心绞痛，正确的护理是A.药物用温开水送服B.药物置于口中，立即咽下C.舌下含化，药物被涎液溶解使吸收减少D.含药时宜平卧以防低血压E.观察头昏，血压偏高表现正确答案D答案解析硝酸甘油对脑血管的扩张作用很明显，服药后往往会出现面色潮红、头痛，站立时易发生“体位性低血压”而导致晕厥，故宜坐位或卧位服药。风湿性瓣膜病人术后的电解质浓度的监测中尤其应注意A.血钠浓度B.血钾浓度C.血氯浓度D.血钙浓度E.血镁浓度正确答案B答案解析风湿性瓣膜病人术后容易发生低血钾的表现，故在术后应注意患者的血钾浓度。机械瓣膜替换术后，

41、需要抗凝治疗的时间是A.13个月B.36个月C.68个月D.1年E.终生抗凝正确答案E答案解析由于心脏瓣膜替换是终身携带，防止血栓的形成，故需要终身抗凝。（13题共用题干）患者男性，65岁，突然出现原因不明的心前区疼痛，恶心、呕吐、血压下降。1.应首先考虑可能发生A.急性胃肠炎 B.食物中毒C.胃癌 D.急性心肌梗死 E.急性胰腺炎正确答案D答案解析急性心肌梗死病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐，易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆，多见于年老患者。2.护理上述病例，下列哪项措施不需要A.监测血压B.监测心电图C.拍X线胸片D.抽血查心肌酶E.查血、尿、便常规正确答案C答案解析心肌梗死需监

42、测心电图、测血压、抽血查心肌酶和心肌坏死标志物（TNTTNI），及完善常规的血、尿、便常规检查，只有对胸片的检查不是此时必需的检查项目，如果患者并发了心力衰竭，则需要查这项检查。3.护理上述病例，首要的护理措施是A.吸氧B.监测生命体征C.建立静脉通路D.绝对卧床休息E.心理护理正确答案D答案解析心肌梗死的患者应首先绝对卧床休息，减轻心脏的负荷。正确答案E答案解析由于心脏瓣膜替换是终身携带，防止血栓的形成，故需要终身抗凝。（13题共用题干）患者男性，65岁，突然出现原因不明的心前区疼痛，恶心、呕吐、血压下降。1.应首先考虑可能发生A.急性胃肠炎 B.食物中毒C.胃癌 D.急性心肌梗死 E.急性胰腺炎正确答案D答案解析急性心肌梗死病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐，易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆，多见于年老患者。2.护理上述病例，下列哪项措施不需要A.监测血压B.监测心电图C.拍X线胸片D.抽血查心肌酶E.查血、尿、便常规正确答案C答案解析心肌梗死需监测心电图、测血压、抽血查心肌酶和心肌坏死标志物（TNTTNI），及完善常规的血、尿、便常规检查，只有对胸片的检查不是此时必需的检查项目，如果患者并发了心力衰竭，则需要查这项检查。3.护理上述病例，首要的护理措施是A.吸氧B.监测生命体征C.建立静脉通路D.绝对卧床休息E.心理护理.精品文档.1.概述