女性生殖系统.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流女性生殖系统.精品文档.第六单元正常分娩妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程称分娩。妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产；妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产；妊娠满42周及以后分娩称过期产。第一节影响分娩的因素影响分娩的因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。若各因素均正常并能相互适应，胎儿能顺利经阴道自然娩出，为正常分娩。（一）产力将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量称产力。产力包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。1.子宫收缩力 是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。临产后的宫缩能使宫颈管短缩

2、消失、宫口扩张、胎先露下降和胎儿胎盘娩出。临产后的子宫收缩力特点有：（1）节律性：临产开始时，宫缩间歇期56分钟，持续约30秒。随产程进展，宫缩间歇期渐短，持续时间渐长。宫口开全（10cm）后，宫缩间歇期仅12分钟，持续时间60秒。宫缩强度随产程进展逐渐增加，宫腔压力于临产初期升至2530mmHg，至第一产程末增至4060mmHg，于第二产程可高达100150mmHg，而间歇期宫腔压力为612mmHg。此为子宫收缩力的节律性。（2）对称性：正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以每秒2cm速度向子宫下段扩散，约15秒均匀协调遍及整个子宫。此为子宫收缩力的

3、对称性。（3）极性：宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。此为子宫收缩力的极性。（4）缩复作用：每当子宫收缩时，子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维重新松弛，但不能完全恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，能使宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露下降及宫颈管逐渐缩短直至消失。此为子宫收缩力的缩复作用。2.腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）：是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。腹壁肌及膈肌收缩力使腹内压增高，促使胎儿娩出。腹压在第二产程末期配合宫缩时运用最有效，能迫使胎儿娩出。腹压在第三产程能迫使已剥离的胎盘娩出。3.肛提肌收缩力：有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转

4、的作用。胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出；当胎盘降至阴道时，能协助胎盘娩出。（二）产道 （记住几个经线）产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。1.骨产道（1）骨盆入口平面：前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬上缘。1）入口前后径：又称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离，正常值11cm，是胎先露进入骨盆入口的重要径线，其长短与分娩的关系密切。2）入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，正常值13cm。3）入口斜径：左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径；右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，正常值12.75cm。（2）中骨盆平面前方为耻骨联合下缘，两侧为坐

5、骨棘，后方为骶骨下端。1）中骨盆前后径：正常值平均11.5cm。2）中骨盆横径（坐骨棘间径）：两坐骨棘间的距离，正常值10cm，是胎先露通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩关系密切。（3）骨盆出口平面：为骨盆腔下口。1）出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值11.5cm。2）出口横径（坐骨结节间径）：两坐骨结节末端内缘的距离，正常值9cm，是胎先露通过骨盆出口的重要径线，其长短与分娩的关系密切。3）出口前矢状径：正常值6cm。4）出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值8.5cm。若出口横径稍短，出口横径与出口后矢状径之和15cm，正常胎头可通过后三角区经阴道娩出。（

6、4）骨盆轴与骨盆倾斜度1）骨盆轴：连接骨盆各平面中点的假想曲线为骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。2）骨盆倾斜度：指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度为60。骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。2.软产道 由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。（1）子宫下段的形成由非孕时长约1cm的子宫峡部伸展形成。妊娠12周后的子宫峡部扩展成宫腔一部分，至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达710cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者

7、间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。（2）宫颈的变化1）宫颈管消失：临产前的宫颈管长23cm，初产妇较经产妇稍长。临产后的规律宫缩使宫颈内口的肌纤维向上牵拉，使宫颈管形成漏斗形，随后宫颈管逐渐短缩直至消失。初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。2）宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指。临产后，子宫收缩及缩复向上牵拉使得宫口扩张。当宫口开全（10cm）时，妊娠足月胎头方能通过。3.骨盆底、阴道及会阴的变化：破膜后胎先露下降直接压迫骨盆底，阴道黏膜皱襞展平使腔道加宽。肛提肌使5cm厚的会阴体变薄到仅24mm，以利胎儿通过。会阴体虽

8、能承受一定压力，分娩时保护会阴不当，也容易造成裂伤。（三）胎儿胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位及有无造成分娩困难的胎儿畸形。1.胎儿大小（1）胎头颅骨：在分娩过程中，通过颅骨轻度重叠使头颅变形，缩小头颅体积，有利于胎头娩出。（2）胎头径线：主要有：双顶径：为两侧顶骨隆突间的距离，是胎头最大横径，临床常用B型超声检测此值作为判断胎儿大小，妊娠足月时9.3cm。枕额径：为鼻根上方至枕骨隆突间的距离，胎头以此径衔接，妊娠足月时11.3cm枕下前囟径：为前囟中央至枕骨隆突下方间的距离，胎头俯屈后以此径通过产道，妊娠足月时9.5cm；枕颏径：为颏骨下方中央至后囟顶部间的距离，妊娠足月时12.

9、5cm。2.胎位 枕先露是胎头先通过产道，矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。头先露时，由于分娩过程中颅骨重叠，使胎头变形、周径变小，有利于胎头娩出。臀先露时，胎臀先娩出，阴道扩张不充分，胎头娩出时头颅无变形，使后出胎头娩出困难。肩先露时，妊娠足月胎儿不能通过产道。3.胎儿畸形 胎儿畸形（如脑积水、联体儿等），通过产道常发生困难。（四）精神心理因素 虽然分娩是生理现象，分娩应激既可以产生生理上的，也可以产生精神心理上的。产妇一系列精神心理因素，能够影响机体适应力和健康。开展家庭式产房，允许丈夫、家人或有经验的人员陪伴分娩，使产妇精神状态良好，体力充沛，顺利度过分娩全过程。陪伴分娩能缩短产程，降低

10、剖宫产率，减少围生期母儿病率等。可见精神心理因素至关重要。第二节枕先露的分娩机制分娩机制是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕左前位最多见，以枕左前位分娩机制为例说明。（一）衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇在预产期前l2周内胎头衔接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警惕存在头盆不称。例题：枕左前位胎头进入骨盆入口时衔接的径线是（考两次）A.双顶径B.双颞径C.枕下前囟径D.枕额径E.枕颏径答疑编号111060101正确答案D（二）下降胎头沿骨盆轴

11、前进的动作称下降，促使先露下降的因素有：宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头；宫缩时宫底直接压迫胎臀；胎体伸直伸长；腹肌收缩使腹压增加。（三）俯屈胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头枕额径为枕下前囟径称俯屈。（四）内旋转胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称内旋转。胎头在第一产程末完成内旋转动作。（五）仰伸胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸。当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。（六）复位及外旋转胎头娩出后，为使胎头与胎

12、肩恢复正常关系，胎头枕部再向左旋转45称复位。胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线旋转45时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45；以保持胎头与胎肩的垂直关系，称外旋转。（七）胎肩及胎儿娩出胎头完成外旋转后，胎儿双肩相继娩出，胎体及胎儿下肢随之取侧位顺利娩出。第三节先兆临产及临产的诊断 （一）先兆临产了解分娩发动之前，孕妇出现预示不久将临产的症状，称先兆临产。1.假临产 假临产的特点有：宫缩持续时间短（30秒）且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加。宫缩时不适主要集中在下腹部，宫颈管不短缩，宫口不扩张。常在夜间出现，清晨消失。给予强镇静药物能抑

13、制这种宫缩。2.胎儿下降感 孕妇感觉上腹部受压感消失，进食量增多，呼吸较轻快，系胎先露进入骨盆入口，使宫底位置下降的缘故。3.见红 分娩发动前2448小时内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂有少量出血，与宫颈管内黏液栓相混并排出，称见红，是分娩即将开始比较可靠的征象。（二）临产 掌握临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上间歇56分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。第四节分娩的临床经过及处理 重点部分 （一）总产程及产程分期 掌握1.总产程即分娩全过程，从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。分为3个产程。2.产程分期（1）第一产程（宫颈扩张

14、期）：从开始出现规律宫缩至宫口开全（10cm）。初产妇需1112小时；经产妇需68小时。（2）第二产程（胎儿娩出期）：从宫口开全至胎儿娩出。初产妇需12小时，不应超过2小时；经产妇通常数分钟即可完成，也有长达1小时者。（3）第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出至胎盘娩出，需515分钟，不应超过30分钟。（二）第一产程的临床经过及处理 必会1.临床表现（1）规律宫缩：产程开始时宫缩持续时间约30秒且弱，间歇期56分钟。随产程进展，持续时间渐长至5060秒且强度增加，间歇期23分钟。当宫口近开全时，宫缩持续时间达1分钟或更长，间歇期仅12分钟。（2）宫口扩张：当宫缩渐频并增强时，宫颈管逐渐短缩直至消

15、失，宫口逐渐扩张。宫口扩张于潜伏期扩张速度较慢，进入活跃期后加快。当宫口开全时，宫颈边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔筒腔。（3）胎头下降程度：是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。通过阴道检查，明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。（4）胎膜破裂（简称破膜）：胎儿先露部衔接后，在胎先露部前面的羊水，称前羊水，约100ml，形成前羊水囊称胎胞，有助于扩张宫口。当羊膜腔内压力增加到一定程度时，胎膜自然破裂。2.观察产程及处理 目前多采用产程图，使产程进展一目了然。产程观察项目包括：（1）子宫收缩：最简单的方法是助产人员将手掌放于产妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。用胎儿监护仪描记

16、宫缩曲线，观察宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间。是反映宫缩的客观指标。监护仪有两种类型：外监护最常用，适用于第一产程任何阶段。将宫缩压力探头固定在产妇腹壁宫体近宫底部，连续描记40分钟。（2）胎心：用听诊器于潜伏期每隔12小时听胎心一次，活跃期宫缩较频时，每1530分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。用胎儿监护仪观察胎心率变异及其与宫缩、胎动的关系，能较客观地判断胎儿在宫内的状态。第一产程后半期胎心率每分钟不应少于100次，宫缩后胎心率迅速恢复原来水平。（3）宫口扩张及胎头下降：产程图中宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢，平均

17、23小时扩张1cm，需8小时，最大时限16小时。活跃期是指宫口扩张310cm。此期间扩张速度加快，需4小时，最大时限8小时。活跃期又分3期：加速期是指宫口扩张34cm，需1小时30分钟；最大加速期是指宫口扩张49cm，需2小时；减速期是指宫口扩张910cm，需30分钟。胎头下降曲线是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以0表达；在坐骨棘平面上1cm时，以-1表达；在坐骨棘平面下1cm时，以+1表达，余依此类推。潜伏期胎头下降不明显，活跃期下降加快，平均每小时下降0.86cm，可作为估计分娩难易的有效指标。（4）胎膜破裂（简称破膜

18、）：胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。一旦发现胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状和流出量，有无宫缩，同时记录破膜时间。（5）血压：宫缩时血压常升高510mmHg，间歇期恢复原状。每隔46小时测量一次。（6）饮食与活动：鼓励产妇少量多次进食，以维持产妇体力。宫缩不强且未破膜，产妇可在病室内走动，有助于加速产程进展。（7）排尿与排便：应鼓励产妇每24小时排尿一次。初产妇宫口扩张4cm、经产妇2cm时，可行温肥皂水灌肠，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病等，不宜灌肠。（8）肛门检查：应适时在宫缩时进行。能了解宫颈软硬

19、度、厚薄、宫口扩张程度，是否已破膜，骨盆腔大小，确定胎位以及胎头下降程度。（9）阴道检查：能直接触清宫口扩张程度及胎先露。先露为头，还能触清矢状缝及囟门确定胎位，适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产2小时产程进展缓慢者。能做到严格消毒时。阴道检查可取代肛门检查。【习题】1.26岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩8小时。血压11070mmHg，骨盆不小，预测胎儿体重为2700g，枕左前位，胎心率正常。肛查宫口开大3cm，S=0。正确处置应是A.不需干涉产程进展 B.静脉推注地西泮10mg C.静脉缓注25%硫酸镁16mlD.静脉滴注缩宫素E.行人工破

20、膜答疑编号111060201正确答案A2.25岁初产妇，妊娠40周，规律宫缩4小时，枕左前位，估计胎儿体重3000g，胎心140次分。阴道检查：宫口开大3cm，未破膜，S+1，骨盆外测量未见异常。（1）此时恰当处理应是A.哌替啶肌内注射 B.人工破膜C.等待自然分娩D.静脉滴注缩宫素E.行剖宫产术答疑编号111060202正确答案C（2）若此后宫缩逐渐减弱，产程达16小时，胎膜已破，宫口开大7cm，此时恰当处理应是 A.静注地西洋B.肌内注射缩宫素C.静脉滴注缩宫素D.静脉注射麦角新碱E.立即行剖宫产术答疑编号111060203正确答案C（三）第二产程的临床经过及处理 必会1.临床表现 胎膜多

21、已自然破裂。若仍未破膜，影响胎头下降，应行人工破膜。破膜后，宫缩常暂时停止，随后重现宫缩且较前增强，每次持续1分钟或更长，间歇12分钟。宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期胎头又缩回阴道内，称胎头拨露。直至胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩，称胎头着冠。产程继续进展，胎头枕骨于耻骨弓下露出，出现仰伸动作，胎儿额、鼻、口、颏部相继娩出。胎头娩出后，接着胎头复位及外旋转，随后前肩和后肩也相继娩出，胎体很快娩出，后羊水随之涌出。2.观察产程及处理（1）密切监测胎心：应每510分钟听一次胎心，有条件用胎儿监护仪监测。（2）指导产妇屏气：正确运用腹压是缩短第二产程的关键，能加

22、速产程进展。（3）接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，做好接产准备工作。（4）接产1）会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等，均易造成会阴撕裂。接产者在接产前应作出正确判断。2）接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键。胎肩娩出时也要注意保护好会阴。3）接产步骤：接产者站在产妇右侧，当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。方法是：利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩时应向上向内方托压，左手同时应下压胎头枕部，协助胎头俯屈和使胎头缓慢下降。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，

23、左手应协助胎头仰伸。胎头娩出后，挤出口鼻内的黏液和羊水，然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。双肩娩出后，保护会阴的右手方可放松，然后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。4）会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不能避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者。5）会阴切开术：包括会阴后一侧切开术和会阴正中切开术。（四）第三产程的临床经过及处理 了解1.临床表现 由于宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小与子宫壁发生错位而剥离。胎盘剥离征象有：宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上；剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；阴

24、道少量流血；接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。胎盘剥离及排出方式有两种：胎儿面娩出式：多见，胎盘胎儿面先排出；母体面娩出式：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。2.处理（1）新生儿处理：清理呼吸道：用新生儿吸痰管或导管轻轻吸除咽部及鼻腔的黏液和羊水，以免发生吸入性肺炎。新生儿大声啼哭，表示呼吸道已通畅。处理脐带：用两把血管钳钳夹脐带，两钳相隔23cm，在其中间剪断。用75%乙醇消毒脐带根部，在距脐根0.5处用无菌粗线结扎第一道，再在结扎线外0.5cm处结扎第二道，在第二道结扎线外0.5处剪断脐带，挤出残余血液，20%高锰酸钾液或5

25、%聚维酮碘液消毒脐带断面，待脐带断面干后，以无菌纱布覆盖，再用脐带布包扎。目前还有用气门芯、脐带夹、血管钳等方法取代双重结扎脐带法。新生儿阿普加（Apgar）评分及其意义：出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为02分，满分为10分属正常新生儿。47分为轻度（青紫）窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复。03分为重度（苍白）窒息，缺氧严重需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均8分，见表16-3。处理新生儿：标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和

26、包被。例题：对新生儿窒息进行复苏，最先施行的根本措施是 A.药物治疗B.建立呼吸，增加通气C.维持正常循环，保证足够心排出量D.尽量吸净呼吸道粘液E.评价患儿病情答疑编号111060301正确答案D（2）协助胎盘娩出：当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时以左手握住宫底（拇指置于子宫前壁，其余4指放在子宫后壁）并按压，同时右手轻拉脐带，协助娩出胎盘。发现胎膜部分断裂，用血管钳夹住断裂上端的胎膜，再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出。（3）检查胎盘胎膜：将胎盘铺平，先检查胎盘母体面胎盘小叶有无缺损。检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能及时发现副胎盘。（4）检查软产道：胎盘娩出后，应仔

27、细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道、阴道穹隆及宫颈有无裂伤。若有裂伤应立即缝合。（5）预防产后出血：正常分娩出血量多不超过300ml。遇有产后出血高危因素的产妇，可在胎儿前肩娩出时静注缩宫素1020U，也可在胎儿娩出后立即经脐静脉快速注入内加缩宫素1OU的0.9%氯化钠注射液20ml，均能促使胎盘迅速剥离减少出血。若第三产程超过30分钟，胎盘仍未排出且出血不多时，应排空膀胱后，再轻轻按压子宫及静注子宫收缩剂，仍不能使胎盘排出行手取胎盘术。若胎盘娩出后出血较多时，可经下腹部直接在宫体肌壁内或肌注麦角新碱0.20.4mg，并将缩宫素20U加于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注。临床执业医师考试

28、辅导 女性生殖系统 第1页第七单元正常产褥第一节产褥期从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期，称产褥期，通常规定为6周。第二节产褥期母体变化（一）生殖系统 1.子宫体 产褥期子宫变化最大。胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程，称子宫复旧，需时6周，主要变化为宫体肌纤维缩复和子宫内膜再生。（1）宫体肌纤维缩复：于产后1周子宫缩小至约妊娠12周大小，在耻骨联合上方可触及。于产后10日，子宫降至骨盆腔内。子宫于产后6周恢复到孕前大小。子宫重量也逐渐减少，分娩结束时1000g，产后1周时500g，产后2周时300g，产后6周恢复至5060g。（2）子宫内膜再生：约于产后

29、第3周，除胎盘附着部位外，宫腔表面均由新生内膜覆盖，胎盘附着部位全部修复需至产后6周。【例题】胎盘附着部位的子宫内膜完全修复需到产后 A.3周B.4周C.5周 D.6周E.8周答疑编号111070101：针对该题提问正确答案D2.子宫下段及宫颈变化 于产后23日，宫口仍可容纳2指。产后1周后宫颈内口关闭，宫颈管复原。产后4周宫颈恢复至非孕时形态。分娩时常发生宫颈外口3点及9点处轻度裂伤，使初产妇的宫颈外口由产前圆形（未产型），变为产后一字形横裂（已产型）。3.阴道及外阴 阴道黏膜皱襞约在产后3周重新显现，但阴道于产褥期结束时仍不能完全恢复至未孕时的紧张度。分娩后外阴轻度水肿，于产后23日内逐渐

30、消退。会阴部若有轻度撕裂或会阴侧切缝合，均能在产后34日内愈合。处女膜在分娩时撕裂形成残缺的处女膜痕。4.盆底组织 若能于产褥期坚持做产后健身操，盆底肌有可能恢复至接近未孕状态。若盆底肌及其筋膜发生严重撕裂造成骨盆底松弛，可导致阴道壁脱垂及子宫脱垂。（二）乳房产后乳房的主要变化是泌乳。当胎盘剥离娩出后，产妇血中低雌激素、高催乳激素，乳汁开始分泌。婴儿每次吸吮乳头时，促进乳汁分泌。吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键环节。不断排空乳房，也是维持乳汁分泌的重要条件。乳汁分泌量与产妇营养、睡眠、情绪和健康状况密切相关，保证产妇休息、足够睡眠和营养丰富饮食，避免精神刺激至关重要。胎盘剥离娩出后，产妇进入哺乳期

31、。母乳喂养对母儿均有益。哺乳有利于产妇生殖器官更快恢复。初乳是指产后7日内分泌的乳汁，极易消化，是新生儿早期最理想的天然食物。接下来4周内乳汁转变为成熟乳，蛋白质含量渐少，脂肪和乳糖含量渐多。初乳及成熟乳均含大量免疫抗体，有助于新生儿抵抗疾病侵袭。多数药物经母血渗入乳汁，产妇于哺乳期间用药需考虑该药物对新生儿有无不良影响。（三）循环系统及女性生殖系统产褥早期血液仍处于高凝状态，有利于胎盘剥离创面形成血栓，减少产后出血量。血纤维蛋白原、凝血酶、凝血酶原于产后24周内降至正常。血红蛋白水平于产后1周左右回升，白细胞总数于产褥早期仍较高，可达（1530）109/L，一般12周恢复正常，淋巴细胞稍减少

32、，中性粒细胞增多，血小板数增多。红细胞沉降率于产后34周降至正常。第三节产褥期临床表现（一）生命体征产后体温多数在正常范围内。产后24小时内略升高，不超过38，与产程延长致过度疲劳有关。产后34日出现乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，伴37.839发热，称泌乳热，持续416小时，体温下降不属病态，需排除感染引起的发热。产后脉搏在正常范围内。产后呼吸深慢，每分钟1416次。产褥期血压平稳。（二）子宫复旧胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底在脐下一指。产后第1日略上升至脐平，以后每日下降12cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内。（三）产后宫缩痛产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛称产后宫缩痛。于产后12

33、日出现，持续23日自然消失。多见于经产妇。（四）恶露产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。1.血性恶露 含大量血液得名。色鲜红，量多，有时有小血块。有少量胎膜及坏死蜕膜。血性恶露持续34日。2.浆液恶露 含多量浆液得名。色淡红。有较多的坏死蜕膜组织、宫颈黏液，少量红细胞及白细胞，且有细菌。浆液恶露持续10日左右。3.白色恶露 含大量白细胞，色泽较白得名。含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。持续3周干净。（五）褥汗产褥1周内皮肤排泄功能旺盛，大量出汗，以睡眠和初醒时明显，不属病态。第四节产褥期处理及保健（一）产褥期处理 （了解）1.产后2小时内的处理 产后2小

34、时内极易发生严重并发症，如产后出血、子痫、产后心力衰竭等，故应在产房严密观察。2.饮食 产后1小时可让产妇进流食或清淡半流食，以后可进普通饮食。3.排尿与排便 应鼓励产妇尽早自行排尿。产后4小时内应让产妇排尿。产褥早期腹肌、盆底肌张力降低，容易便秘，鼓励多吃蔬菜及早日下床活动。4.观察子宫复旧及恶露 每日应于同一时间手测宫底高度，以了解子宫复旧情况。每日应观察恶露数量、颜色及气味。若子宫复旧不全，红色恶露增多且持续时间延长时，应给予子宫收缩剂。5.会阴处理 用0.05%聚维酮碘液擦洗外阴，每日23次。6.乳房护理 推荐母乳喂养，按需哺乳。母婴同室，做到早接触、早吸吮。于产后半小时开始哺乳，此时

35、乳房内乳量虽少，通过新生儿吸吮动作刺激泌乳。哺乳的时间及频率取决于新生儿的需要及乳母感到奶胀的情况。（1）乳胀：多因乳房过度充盈及乳腺管不通畅所致。哺乳前湿热敷35分钟，并按摩、拍打抖动乳房，频繁哺乳、排空乳房。（2）催乳：乳汁不足鼓励乳母树立信心，指导哺乳方法，按需哺乳、夜间哺乳。（3）退奶：产妇不能哺乳应尽早退奶。停止哺乳的同时，少进汤汁，其他退奶方法有：生麦芽6090g，水煎当茶饮，每日一剂，连服35日；芒硝250g分装两纱布袋内，敷于两乳房并包扎，湿硬时更换；维生素B6200mg口服，每日3次，共57日。（4）乳头皲裂：严重者应停止哺乳。（二）产褥期保健 （了解）产褥期保健的目的，是防

36、止产后出血、感染等并发症发生，促进产后生理功能恢复。1.适当活动及做产后健身操 产后尽早适当活动。经阴道自然分娩的产妇，产后612小时内起床轻微活动，于产后第2日可在室内随意走动，按时做产后健身操。行会阴侧切或行剖宫产的产妇，可适当推迟活动时间。拆线后伤口不感疼痛时，也应做产后健身操。做产后健身操，有利于体力恢复、排尿及排便，避免或减少静脉栓塞的发生，且能使骨盆底及腹肌张力恢复。2.计划生育指导 已恢复性生活，应采取避孕措施。原则是哺乳者以工具避孕为宜；不哺乳者可选用药物避孕。3.产后检查 包括产后访视和产后健康检查。产妇访视至少3次，第一次在产妇出院后3日内，第二次在产后14日，第三次在产后

37、28日。产妇应于产后6周去医院做产后健康检查。（三）母乳喂养母乳喂养对母婴健康均有益。1.对婴儿有益 提供营养及促进发育：母乳中所含营养物质最适合婴儿的消化吸收，生物利用率高，其质与量随婴儿生长和需要发生相应改变。提高免疫功能，抵御疾病：母乳中含有丰富的免疫蛋白和免疫细胞，前者如分泌型免疫球蛋白、乳铁蛋白、溶菌酶、纤维连接蛋白、双歧因子等；后者如巨噬细胞、淋巴细胞等。母乳喂养能明显降低婴儿腹泻、呼吸道和皮肤感染率。有利于牙齿的发育和保护：吸吮时的肌肉运动有助于面部正常发育，且可预防因奶瓶喂养引起的龋齿。母乳喂养时，婴儿与母亲皮肤频繁接触，母婴间情感联系，对婴儿建立和谐、健康的心理有重要作用。2

38、.对母亲有益 有助于防止产后出血：吸吮刺激使催乳激素产生同时促进缩宫素的产生，缩宫素使子宫收缩，减少产后出血。哺乳期闭经：哺乳者的月经复潮及排卵较不哺乳者延迟，母体内的蛋白质、铁和其他营养物质通过产后闭经得以储存，有利于产后恢复，有利于延长生育间隔。降低母亲患乳腺癌、卵巢癌的危险性。临床执业医师考试辅导 女性生殖系统 第1页第八单元病理妊娠第一节流产 （一）概念妊娠不足28周、胎儿体重不足10O0g而终止称流产。妊娠12周前终止称早期流产；妊娠12周至不足28周终止称晚期流产。流产分为自然流产和人工流产。自然流产占妊娠总数10%15%，早期流产占80%以上。（二）病因包括胚胎因素、母体因素、免

39、疫功能异常和环境因素。1.胚胎因素 染色体异常是早期流产最常见的原因。半数以上流产与胚胎染色体异常有关。染色体异常包括数目异常和结构异常。数目异常以三体居首位，其次为X单体，三倍体及四倍体少见。结构异常主要是染色体易位、倒置、缺失和重叠嵌合体等。2.母体因素（1）全身性疾病：孕妇患全身性疾病（如严重感染、高热疾病等），刺激子宫强烈收缩导致流产；引发胎儿缺氧（如严重贫血、心力衰竭）、胎儿死亡（如细菌毒素、病毒经胎盘进入胎儿血循环）、胎盘梗死（如孕妇患慢性肾炎、高血压），均可导致流产。（2）生殖器官异常：子宫畸形、子宫肿瘤，均可影响胚胎着床发育导致流产。宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤引发胎膜早破导致晚

40、期流产。（3）内分泌异常：黄体功能不足、甲状腺功能减退、严重糖尿病等，均可导致流产。（4）强烈应激：妊娠期严重躯体不良刺激（如手术，直接撞击腹部，性交过频）或过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤，均可导致流产。3.免疫功能异常 孕妇于妊娠期间对胎儿免疫耐受降低可致流产，如父方人白细胞抗原、胎儿抗原、母胎血型抗原不合、母体抗磷脂抗体过多、抗精子抗体存在、封闭抗体不足等，均是引发流产的危险因素。某些特发性流产与调节性T细胞功能低下存在明显相关性，可能是导致孕妇对胎儿免疫耐受降低的主要原因。4.环境因素 过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯等化学物质，均可能引起流产。（三）临床表现及临床类型1.临床表现

41、 主要是停经后阴道流血和腹痛。早期流产的临床全过程，表现为先出现阴道流血，后出现阵发性下腹痛。晚期流产的临床全过程，与早产和足月产相似，表现为先出现腹痛（阵发性子宫收缩），而后出现阴道流血。2.临床类型 实际上是流产发展过程中的不同阶段。（1）先兆流产：妊娠28周前先出现少量阴道流血，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛。妇科检查宫口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。治疗后症状消失，可继续妊娠。（2）难免流产：先兆流产阴道流血增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫口扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。（3）不全流产：难免流产继

42、续发展，部分妊娠物排出宫腔，且部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。（4）完全流产：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。此外，流产有3种特殊情况：（1）稽留流产：又称过期流产，指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内，未能及时自然排出。表现为早孕反应消失，曾有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。若已至中期妊娠，孕妇腹部不增大，胎动消失。宫口未开，子宫较停经周数小、不软，无胎心。（2）习

43、惯性流产：指连续自然流产3次及以上者。近年常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次及以上的自然流产。每次流产多发生在同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产常见原因为胚胎染色体异常，免疫功能异常、黄体功能不足、甲状腺功能减退症等；晚期流产常见原因为宫颈内口松弛等。（3）流产合并感染：流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重感染可扩展至盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。（四）诊断根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需行辅助检查。确诊需确定其临床类型。1.病史 有无停经史和反复流产史，有无早孕

44、反应、阴道流血，应询问阴道流血量及持续时间，有无阴道排液及妊娠物排出。询问有无腹痛，腹痛部位、性质、程度。了解有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味可协助诊断流产合并感染。2.查体 测量体温、脉搏、呼吸、血压。有无贫血及感染征象。妇科检查注意宫颈口是否扩张，有无妊娠物堵塞宫颈口内；子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛；双侧附件有无压痛、增厚或包块。3.辅助检查（1）B型超声检查：根据妊娠囊形态，有无胎心搏动，确定胚胎或胎儿是否存活。若妊娠囊形态异常或位置下移，预后不良。不全流产及稽留流产，借助B型超声检查协助确诊。（2）妊娠试验：临床多采用早早孕诊断试纸条法，对诊断妊娠有价值。（3）孕激素测定：测

45、定血孕酮水平，能协助判断先兆流产预后。（五）鉴别诊断应鉴别流产的类型。早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等相鉴别。（六）处理1.先兆流产 应卧床休息，禁性生活，必要时给予对胎儿危害小的镇静剂。黄体功能不足者肌注黄体酮注射液1020mg，每日或隔日一次，也可口服维生素E保胎治疗；甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。经治疗2周，若阴道流血停止，B型超声提示胚胎存活，可继续妊娠。若临床症状加重，B型超声发现胚胎发育不良，血hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。2.难免流产 一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行刮宫术。对妊娠物应仔细检查，并送病理检查。晚期流产时，子宫较大，出血较多，可用缩宫素1020U加于5%葡萄糖注射液500m1中静脉滴注，促进子宫收缩。胎儿及胎盘排出后，应检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。3.不全流产 一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。阴道大量出血伴休克者，同时输血输液，并给予抗生素预防感染。4.完全流产 B