各单位事故案例.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流各单位事故案例.精品文档.庙101-P10井井喷事故案例分析事故损失及影响2005年12月30日20:30左右，我公司大修二队在M101P10井进行封层补孔下防落物管柱作业过程中，由于处置措施不当，致使该井发生井喷事故。这次井喷事故造成的环境污染，直接经济损失150万元，产生了很坏的社会影响，打乱了油田正常的生产秩序。一、该井基本情况 该井为庙北浅层庙17-5断块Ng3油藏构造高部位的一口水平井，筛管完井，于05年5月钻开盲板首次投产21022266.2m，124.6m/3段，初期日产液23.8方，日产油22.3方，日产气4290方。 本次作

2、业为提高该井产能，要求桥塞封目前生产层，油管输送射开8层生产。二、事故经过24日大修二队搬至M101P10井，先后完成了泡沫洗井、打捞防落物管柱、探砂面、刮削、通井、井口试压、桥塞卡水、射孔等工序。29日四点班射孔后测压力恢复12小时。 30日9：30 12：30起出压力计，油套、压力为零。45方3氯化铵溶液（密度为1.03）反洗井，洗井后观察2小时井口无显示。18：30，起出射孔管柱（油管210及炮枪）。18：30下防落物管柱及油管。在下管过程中，每下一根油管都有井筒液体从套管排出。20：00当下至第22根立柱（第44根油管）时井口突然发生井涌。停止作业，取小自封坐油管挂未成功，于是立即抢装

3、油管旋塞阀，关防喷器、旋塞阀，井口得到完全控制。队长张显富错误地判断造成井涌只是一股气，只要洗井就可解决。于是在现场指挥接反洗井管线，开旋塞阀洗井脱气。洗井约10分钟后出口出气量越来越大，遂停止洗井。又指挥打开套管闸门向40方大罐放喷，约半分钟后油管迅速上窜至九米，接箍卡于防喷器闸板处，出口天然气量猛增，反洗井出口管线弯头刺漏。张显富立即组织切断井场电源并组织人员撤离至安全地带。向调度和井下主管生产副经理汇报。 三、事故原因分析1.应急程序执行不力。在抢关防喷器、关旋塞阀后，井已得到控制的情况下，没有严格按照应急程序规定装压力表测油、套压力，不及时向上级汇报，擅自错误地采取反循环洗井，从而导致

4、井喷事故的发生。 2.灌液不落实。起管过程中现场采用400型撬装泵灌液，由于撬装泵排量大，给判断是否真正灌满了井筒造成了假象，实际上每次都不一定灌满。另外，管理制度上有缺陷，没有要求建立灌液记录，后来汇报的灌液次数不一定落实。3、没有及时发现溢流。特别是下管过程中，套管有水溢出，误认为是井筒满的情况下油管体积所占的容积排出的水，没有及时进行静止观察。 4 、没有采取防上顶措施（过去没有这方面的要求和训练） 。 5 、施工指挥人员对地层情况不够了解。对溢流和井涌现象造成错误判断。 本次事故的发生也反映井下公司在培训教育、应急演练、严格落实井控管理制度等方面存在不少问题。四、对事故责任人的处理这次

5、井喷事故虽未造成人员伤亡，但充分暴露井下公司公司的井控管理工作存在一定的问题。事故发生后，为深刻汲取教训，按照“四不放过”的原则，局里下发了关于井下公司“12.30”井喷事故的通报，对井下公司领导班子给予了通报批评，沉没了有关公司领导的安全风险抵押金。并分别给予了一定的经济处罚。井下公司对事故责任人的处理：1. 撤销张显富大修二队队长职务，并给予一次性罚款1800元，安全风险抵押金沉没。 2.对井控办主任韩先华通报批评，一次性罚款500元。 3. 对安全监督站副站长贺亮池通报批评，一次性罚款500元。 4.对主管井控工作的领导李宏民一次性罚款1000元。 5. 沉没大修二队其他干部安全风险抵押

6、金；对大修二队全体职工人均否决工资1800元，外雇工200元。 五、经验教训1、我们所配套的井下作业井控装备关键时刻是起作用的。可以满足井控工作需要。 2、井喷抢险应急预案不完善，可操作性差。应急物质准备不足（压井管线、工具、配件、照明系统等），组织压井管线耽误了很长时间。 没有应急指挥场所。指挥部离现场太远。 没有专门的应急抢险队伍，应急情况下在人员调配、分工方面效率低、秩序乱。 3、及时发现溢流并采取措施是今后井控工作的关键。六、防范措施 1、经与油田有关部门协商规定：凡射孔的井必须测压，洗压井前必须取得压力数据后再定压井液。 2、修订井控管理细则：起下管时井内管柱少于50根不能装小自封，

7、但必须做好防落物工作。 3、在设计审批过程中增加了对井控的专项审批。进一步提高井控设计的针对性，提高对地层能量的预测能力，增强井控设计的可操作性。 4、认真落实灌液制度，建立、规范灌液记录。改进灌液设备，正在现场试验。 5、放喷管线必须加装35MPa闸门，按要求固定牢靠。6、设计了专用防管柱上顶装置。在3月份已配备到所有施工队伍，规定关防喷器后，必须安装防上顶装置。7、针对高压弯头刺漏，与厂家联系对高压弯头进行改进，改90活动弯头为120活动弯头，正在进行现场试验。8、加强了井控办和培训部门的人员力量（增加了5名技术人员），加强井控的专项检查。加大对违反井控规定行为的处罚。对四次违章行为涉及到

8、的9人进行了严肃处理，其中两名干部受到降职处理。两名干部下岗处理。 9、制定了各级员工的井控培训计划，请华北井控培训中心对253人进行了专业培训。提高井控安全意识和技能。10、设计了井喷抢险应急物资集装箱和应急指挥部，配齐各种抢险物资，目前物资全部到位，集装箱正在加工，提高井喷应急抢险反应速度。 11、修订了井喷应急预案程序，明确了每个部门、每个人的职权范围和相应活动情况，并组织了对员工的培训 。 12、指定大修一队为应急抢险队伍，提前预想各种事故情景，等集装箱到了，定期进行现场井喷抢险应急演练，提高井喷应急抢险反应速度。“11。19”重伤事故案例分析各位领导： 2005年11月19日，高尚堡

9、作业区发生一起螺杆泵光杆断裂伤人事故，造成1人重伤。下面分5个部分分析：一、事故经过2005年11月19日中午11:30，高尚堡作业区电工班长路伟接到调度通知通知后，带着电工乔伟到G59-41井调整螺杆泵转向。先后三次启动试运，由乔伟操作控制柜，路伟在井口观察。当第三次启动约十几秒时，驱动器突然发出异常响声，驱动杆高速反转，光杆方卡子以上部位瞬间弯曲扭断后飞出，击中离井口6.55米处路伟的左膝盖，左小腿当时离断。 12:00左右经理陈茂谦带人赶到现场，大家将路伟简单包扎后送往医院二、事故损失情况事故造成1人重伤，工伤损失工作日达4500日。已经发生的直接经济损失约10万元。三、事故原因分析事故

10、发生后，由公司质量安全环保处牵头组成调查组对事故进行调查分析后确定了直接原因和间接原因： 1、直接原因 螺杆泵泵体被砂卡住，前后几次启动试运使800米的驱动杆柱产生弹性变形；当第二次反转启动后，防倒转装置的卡瓦已经开始滑动；第三次正转启动后，使驱动杆的反向扭矩超过了防倒转卡瓦的摩擦力极限，驱动杆高速反转，离心现象使上部光杆瞬间弯曲并扭断，断杆飞出伤人。 2、间接原因 间接原因一：螺杆泵地面驱动设备设计缺陷。不具备方便、安全的释放反扭矩功能。 间接原因二：教育培训不够。由于对员工的技术培训不够，员工缺乏螺杆泵安全使用知识。值班调度、电工、G56-34站部分员工对螺杆泵的原理、工作特点和注意事项掌

11、握不充分。 间接原因三：生产组织不合理。区值班调度在接到班组“螺杆泵反转，无法启动生产”的报告后，未深入了解情况和正确分析判断，也未按规定通知区工程组前去处理，而是直接安排电工进行调反转作业。3、管理原因 事故发生后，高尚堡作业区深刻反思，从主观上查找原因，认为管理上确实有漏洞。 一是对新技术、新设备缺乏认识。螺杆泵在我区应用已有3年，没有请专业部门系统地分析它的安全性,没有系统地进行风险识别。 二是操作规程不完善。在操作员工所能见到的螺杆泵操作规程中，既没有引用相关标准，也没有关于判断、处理砂卡以及释放扭矩等方面的提示，使操作人员在遇到具体问题的时候无章可循。 三是培训工作不到位。员工培训的

12、针对性不够，使操作员工普遍缺乏综合分析和处理现场问题的能力。四、事故责任和处理结果公司对事故进行了调查分析，对相关人员进行了处罚： 1、高尚堡油田采油作业区电工路伟和乔伟，对螺杆泵操作使用规定掌握不够，在螺杆泵砂卡后强行启动，属违章操作。应给予路伟一次性扣款300元、三个月不得奖，鉴于路伟在事故中受重伤，免于责任追究。给予乔伟三个月不得奖的处罚。 2、高尚堡油田采油作业区经理陈茂谦，对员工的教育培训不够，对事故负领导责任。给予陈茂谦一次性扣款1000元、沉没2005年安全风险抵押兑现金10000元的处罚。 3、高尚堡油田采油作业区生产副经理林忠泽，对生产组织要求不严，对事故负领导责任。给予林忠

13、泽一次性扣款1000元的处罚。 4、高尚堡油田采油作业区主管安全的副经理顾立明，对事故负领导责任。给予沉没2005年安全风险抵押兑现金8000元的处罚。 5、高尚堡油田采油作业区调度崔亚强，接到施长庆报告后判断失误，对事故负一定责任。给予崔亚强一次性扣款500元的处罚。五、事故教训和防范措施教训1：制度和规程必须及时完善并有效执行。 措施：事故发生后的第2天，我区制定了螺杆泵井管理补充规定，组织班组长学习讨论，同时明确了管理程序，有关螺杆泵的故障处理统一由技术室安排。随后的1个月内，我区对所有螺杆泵井的外露光杆长度进行了调整、控制柜全部改为背对井口、对驱动器的防倒转装置进行了全面维修。 今年4

14、月份订购了129项有关采油生产的行业标准，下步准备对照标准修改现有的操作规程。以后对新技术、新产品、新设备要提前收集相关规程，按标准规范参与施工监督和验收，提前组织操作员工学习，先培训、后使用。教训2：安全监督和管理必须向各专业技术领域延伸，要针对潜在的隐患和风险开展风险管理和员工培训。 措施： 今年我们发动员工收集身边的未遂事故和险兆事件经历，第一册已经编印下发，正在组织学习讨论。 组织各工种技师对常见操作项目进行了示范风险分析。进一步规范现场操作项目的“工作前安全讲话”。教训3：必须重视设备的本质安全。 措施：去年年底，我区对4口螺杆泵井进行了驱动杆自动释放扭矩装置的试验，目前尚未成功。另

15、外，与厂家结合，探讨螺杆泵井口防护罩和防倒转装置的改进措施。设法从根本上保证螺杆泵的安全使用。 教训4：必须杜绝经验性的蛮干现象。 措施：操作员工遇到难题，应虚心向专业人员请教，特别是现场操作中遇到的新问题，不能光凭自己的经验去判断处理。为此，我们正在收集整理新的标准和规范，一方面通过教育使员工增强规范意识，另一方面准备制定各操作项目的“规定动作”，杜绝经验性的蛮干现象。 “11.9”伤手事故案例分析一、事 故 经 过2005年11月9日10：35分，柳赞油田采油作业区柳北生产组柳L15-10井值班员工李会民发现LB1-15-10井负荷卡子滑脱，向区生产调度进行了汇报。值班调度范增援接到汇报后

16、，安排柳北生产组进行挂负荷及调防冲距作业。12：30分，柳北组组长孙海青带领员工陆俊峰、吴鹏、杨海龙和刘磊到LB1-15-10井调防冲距。在抽油机驴头行至中死点时刹车，安装下方卡子。孙海青在操作过程中，发现光杆上端的方卡子位置较高，而自己身材矮小，无法操作，便指定身材较高的杨海龙去卸方卡子，并叮嘱其不允许手抓光杆等注意事项。杨海龙用左手抓住左侧悬绳，右手拿板手卸方卡子螺丝，由于卸掉负荷后悬绳呈松驰状态，杨海龙在操作过程中，由于上部方卡子螺丝锈死，很难卸除，为方便用力，就用左手抓住光杆操作，而此时，座在井口上承受负荷的方卡子突然撸扣，失去作用，造成泵挂的重量带着光杆迅速下落，致使杨海龙的左手被悬

17、绳器和光杆上端的方卡子挤压，造成杨海龙左手小指远端指节粉碎性骨折，拇指和食指不同程度划伤。（1）直接原因 员工杨海龙违反操作规程，由于上部方卡子位置较高，手握毛辫子卸上部方卡子使不上劲，因此，左手握光杆卸上部方卡子，下方卡子撸扣以后，上方卡子随同光杆迅速下落，与悬绳器挤压手指造成事故。（2）间接原因 、教育培训不够。柳北组未对员工杨海龙进行过调防冲距作业操作知识的培训，也未对该作业开展有针对性的班前安全讲话，导致违章操作。、现场监护不力。柳北组组长孙海青安排缺乏调防冲距操作知识的杨海龙进行调防冲距作业。、操作条件不充分。由于上方卡子距地面较高，操作人员无可借助的登高器材，习惯性的站在下方卡子上

18、作业，攀扶不可靠。事故责任划分和处理1、员工杨海龙手握光杆进行调防冲距作业，属违章操作，对事故应负直接责任。给予杨海龙一次性扣款200元，一个月不得奖的处罚。2、柳北组组长孙海青安排无调防冲距作业操作知识的杨海龙进行调防冲距作业，属违章指挥，且现场监护不力，对事故应负主要责任。给予孙海青一次性扣款200元，一个月不得奖的处罚。3、柳赞油田采油作业区经理刘伟对调防冲距作业不能提供安全的作业条件，对事故应负领导责任。给予刘伟一次性扣款1000元、扣除2005年安全风险抵押金2500元的处罚。4、柳赞油田采油作业区主管安全的副经理沈兴敏，对事故负领导责任。给予扣除2005年安全风险抵押金2000元的

19、处罚。事故教训和防范措施事故引发的思考集团公司王宜林副总经理分析当前我们在安全生产管理上存在的问题时讲到：“基础工作薄弱，违章现象屡禁不止，岗位风险识别、削减措施落实不到位，安全监督作用发挥不充分，部分员工安全意识和遵章守纪的自觉性不强，致使现场违章违纪经常出现，屡查不禁”。事故教训一：岗位风险识别不到位像杨海龙砸手这样的事故在油田发生过多起，但目前仍有发生，新员工的岗位风险识别能力差。因此，导致其违章行为的发生。假如能具有像“识别电的风险和危害”一样，识别现在岗位的风险意识，他就不会用手去抓光杆进行作业。防范措施：加强新入场员工的安全教育，提高其岗位风险的识别能力和意识。事故教训二：准备工作

20、不充足 就这件事情而言，班组未能针对本次作业，开展一次很好的事故风险预测及安全讲话，急于求成，导致事故的发生，不仅没有快速完成任务，反而造成人员伤害。防范措施：严格执行作业指导书、作业计划书和HSE检查表；进行风险预测和安全讲话，使每次作业得到充分的准备。事故教训三：削减措施不到位作为班组长来说，努力完成区里安排任务的想法是好的，但当遇到复杂工作难以完成时，应及时向区里汇报，采取有效的削减措施。求助区里安排维修大班来完成此项工作，这对班组来说就是一个有效的削减风险的措施。防范措施：将上、卸负荷和调平衡等相对复杂的工作职责划分到区综合维修班来完成。准备一个方便好用的工具，能将卡子顺利卸下；或者有

21、一个可供操作的平台，得以借力而不用手抓毛辫子等措施来预防事故的发生。事故教训四：安全监督作用不充分LB1-15-10井校对防冲距作业时，组长、组安全员都在现场，没能很好地监督这次操作，说明班组安全监督管理存在薄弱环节，出现违章操作。防范措施：班组长是非常重要的环节，其技能和管理水平的高低、安全意识的强弱对全区安全生产起着至关重要的作用。加强班组长管理， 全面提高班组长的整体素质，将是我们下步工作的重点。反“三违”，加强教育的同时，以严格的制度约束人，加大处罚力度。目前我区已有14人受到“三违”经济处罚和记分。事故教训五：安全培训教育跟不上一、某些原因使熟练工人减少，而新投产的井、站却在迅速增加

22、。 二、新来人员只能进行基本知识的培训便上岗。 三、培训条件、能力的制约。防范措施：1、健全教育培训组织机构。2、加强制度保障和约束。3、培训工作做到“三个落实”。4、建立培训网络，分层次培训。总之，我们将深刻吸取事故教训，在今后的工作中，我们将以求真务实的精神，认真落实“安全环保基础年”的各项要求，夯实基础，切实加强基层的安全管理工作。“1.28”设备爆裂事故案例分析一 、加气站生产情况简介北田公司CNG加气站将管输天然气经过 压缩机压缩成25MPa高压气体后,通过两种途径外销： 1.注入撬装设备外销； 2.储存在高中低三个储罐内，通过售气机外销。 二、CNG加气站事故简介2005年元月28

23、日14：30分给撬装罐车充完气后，王丽先关闭进气阀门，降低了压缩机进口压力，正在给高中低压三个储罐充气，这时储罐压力为22Mpa，设备运行正常。站长王贵恒、技术员谭晓峰、当班员工王丽先正在给罐车拆卸和连接高压充气软管。当班员工孟莉正要卸A塔再生气进出口阀门的手柄固定螺丝，做切换干燥器A、B塔的准备。这时突然听到2压缩机方向传来高压气流声紧接着2压缩机四级冷却器炸裂，造成2压缩机四级冷却器、四级分离器损坏和高压气管线和水管线扭曲变形断裂，封头落到了4米以外。 事故发生后，立即启动应急预案，站内当班人员孟莉马上跑过去紧急停止了1压缩机，这时站长王贵恒、技术员谭晓峰迅速跑到现场就近关闭了压缩机电源，

24、王丽先关闭了站内电源总开关,然后由站长王贵恒电话通知了气管办来查看现场，并立即组织车辆在短时间内撤离了现场。三、事故原因分析发生该事故的直接原因是：四级冷却器封头本身设计不合理，这在封头断裂面上明显可以看出，且在断裂处外表面有一道焊口。购进设备时，厂家对此没有提示，操作人员也没有检查出此缺陷。 四、管理存在的问题1、建站时工艺流程设计审核不细。 2、在设备保养，对压力容器焊口接合部没有定时检测。 3、软化水不达标，冷却器内同心管腐蚀严重。五、事故的处理情况发生事故后，经鉴定事故原因为机械事故，公司经济损失为2.0万元。我们迅速与厂家取得联系，厂家到现场认可是设备设计原因，同意免费更换两套新型冷

25、却器，将公司损失降到最低。该冷却器封头为螺丝连接，避免了类似事故发生。六、预防措施通过对本次事故的分析，公司内部对加气站所有设备、设施进行了检查，对存在隐患的点源逐一进行了整改。 1.更换了两台售气机。 2.改造循环水系统，添加了软化水处理装置。 3.购进加气柱，消除了对撬装罐车加气时，人员操作不便，特别是女同志值班时开闸门困难的问题。 4.更换了干燥器系统，减少了已处理天然气中水分。 5.准备对压力传导系统进行自动化改造。 6.在安装加气柱时，添加自动停机装置。 7.定期对高压管线、容器焊口试压探伤，彻底消除设备、设施隐患。七、安全认识 这起事故发生在北田公司安全管理一线岗位，暴露出我们对安

26、全管理只是停留在形式而没有管理到实处，安全意识不够，缺乏必要的科学管理手段。我们要以此为戒，进一步加强安全生产的素质管理和综合治理，全面提升安全管理水平，保证此类事故不再重演。“12.5”大罐维修闪爆事故案例分析一、事故经过 “125”大罐维修闪爆事故是机械公司在2005年12月5日为北田公司L4井站安装大罐浮漂过程中发生的一起较为严重的安全事故。当时，机修分公司铆焊车间主任李雪松安排钳焊班（班长李志东，成员裴英先、解桂宾、杨占伟、王玉刚）到现场作业，并按生产协调单的内容做出了口头施工要求。钳焊班到达L4井场后，向井站的北田公司看井人员出示施工委托单，得到允许后开始安装维修作业。 约下午2：3

27、0，班长李志东带焊工解桂宾和助手杨占伟上到大罐平台上，指挥焊工解桂宾在平台的罐口附近点焊大罐浮漂滑轮，并由杨占伟用毛毡盖住罐口做保护，以防火星飞溅到罐中着火。当解桂宾进行施焊时，大罐突然闪爆着火。三人本能地逃生，其中班长李志东和解桂宾从大罐顶层平台的扶梯滑落下来，而杨占伟由于身体处于平台里端，受到突如其来的闪爆惊吓，从5米多高的大罐平台上直接跳了下来。解桂宾迅速从二层平台拿来灭火器，到灌顶平台扑灭了罐口的火源。班长李志东和在下边的裴英先、王玉刚都跑向跳下的杨占伟，发现杨占伟摔倒在地面，且面部有局部烧伤。在场人员立即把伤者杨占伟抬上车送往唐海医院。经医生诊断，伤者杨占伟腰二椎压缩性骨折，面部和手

28、部轻度烧伤。 二、事故损失情况 本次大罐闪爆事故，直接经济损失主要是伤者杨占伟的住院费和治疗费，共计四千余元。三、事故的原因分析事故发生后，机械公司领导和安全管理人员立即赶往医院看望伤者，并询问事故发生经过，随后赶往事发现场进行实地调查，对事故进行分析。通过调查、分析，得出结论：此次事故是一起典型的“三违”行为所造成的，事故发生的原因有以下两个方面： 一、直接原因 本次事故的发生，直接原因是基层生产管理人员安全意识淡薄，不能严格执行安全生产管理规定，存在习惯性违章行为。此次事故是一次典型的“三违” 作业，班长违章指挥操作人员在罐口附近动火；并且未按规定办理动火手续，违反劳动纪律；焊接操作人员缺

29、乏相关的安全生产知识，对在罐口焊接会引起油气着火爆炸的危险性缺乏预见性。二、间接原因 1.对安全生产工作的重要性认识不足生产管理人员没有摆正安全与生产、安全与效益的关系，出现只顾效益而轻视安全的现象。并且存在安全生产管理上的漏洞，安全生产管理制度和监督检查没有覆盖到生产现场的各个环节，出现了层层弱化的现象。2.基层干部安全素质不高、执行力较差基层领导对安全生产工作的认识不够，对此项生产任务危险性识别不到位，工作安排不详细、不严谨。四、事故的责任划分及处理此次事故的发生不是偶然的，是相关人员工作不到位的集中表现。按照事故“四不放过”的原则，根据公司事故责任处罚管理规定、违章记分处罚规定细则、安全

30、生产合同书内容及有关规定对事故相关责任人做出相应处罚。 1.机械公司领导对本次事故负有管理不到位的责任。经机械公司安委会决定，对机械公司经理罚款800元，机械公司党委书记罚款200元，主管安全生产的副经理罚款500元。 2.机械公司安全科作为安全管理部门，监督检查不到位。对安全科科长罚款200元。3.机修分公司经理作为分公司主要领导，也是分公司安全第一责任人，对此次事故的发生负领导责任；给予2005年全部安全风险抵押金沉没，并处以200元的罚款和通报批评。机修分公司副经理作为分公司安全主管领导，对事故负直接领导责任，给予2005年全部安全风险抵押金沉没，并处以200元的罚款，通报批评。4.铆焊

31、车间主任对在井场动火作业安排不到位，没有制定书面的工作方案，员工作业之前安全教育不到位，也是造成此次事故的重要原因之一。给予撤销车间主任职务，并处以200元的罚款。 5.班长李志东现场违章指挥，违反了公司安全生产“十大禁令”，是造成本起事故的直接责任人。给予记12分，解除劳动合同的处理决定。6.焊工操作人员解桂宾违章焊接操作，违反公司安全生产“十大禁令”。给予记12分，解除劳动合同的处理决定。 7.当班其他人员：杨占伟、裴英先、王玉刚，没有及时制止违章，而且是协同违章作业。根据规定各记2分。伤者杨占伟自负本次受伤医药费的10。五、事故的教训和防范措施此次事故的发生，虽然没有造成重大人员和经济损

32、失，但性质极为严重，特别是发生在公司开展12.23警示日活动期间，影响极坏。闪爆事故发生后，机械公司主管安全的领导召集各生产分公司班组长以上人员，到L4井站召开了现场分析会。通过现场分析会，使与会人员对本次事故的严重性有了更加深刻认识，也受到了教育。同时使安全管理人员对机械公司的安全生产形势也有了一个清醒的认识。事故发生后，机械公司及时召开了专项安全生产工作会议，安委会成员进行了深入讨论分析，找出了我公司在安全工作中的薄弱环节，提出了多项合理化建议，有针对性地制定出整改和防范措施。 1.停止本次事故相关人员的日常工作，集中深刻反省，加强安全学习教育，切实提高安全意识。2.机械公司停止承揽油区动

33、火作业工作任务，根据机械公司现有的能力，做好力所能及的工作。 3.机械公司对本单位的安全重点工作再次进行分析评价，制定具体安全防范措施，做好各项措施的落实工作。 4.再次对新增员工进行一次集中系统的安全培训教育，增强员工的安全防范意识。5.机械公司各单位针对这次事故，以车间班组为单位，开展了一次主题大讨论活动，举一反三，全面加强安全生产管理工作。并进行了一次全面的安全隐患查找整改工作。 6、油田重组后，机械公司根据新的形势，又组织了一次安全生产事故回头看活动，深刻反思此次事故教训。认识到必须坚持有所为有所不为，以保油上产为己任，做专做精专长业务，对于不擅长的业务决不蛮干，确保安全生产，为建设现

34、代化大油田做出自己的贡献。高一联放水看窗爆裂伤人事故案例分析2006年3月8日上午10：00左右，在油气集输公司高一联预脱水器装置区发生一起放水看窗爆裂伤人事故。 一、事故发生经过2006年3月8日上午9：30左右， 油气集输公司联合站巡检一班岗位员工王井刚、王斌两人巡检来到了预脱水装置区。 发现3#预脱水器放水看窗玻璃罩内壁油污较多，不利于观察污水含油情况，拆下看窗玻璃罩清洗内壁油污。 09：50 清洗完毕后恢复安装 ，更换了密封垫 10：00 将3#预脱水器放水看窗玻璃罩安装完毕 10：05 王井刚打开看窗进口阀门进行气密性检查 ，放水看窗玻璃罩突然爆裂，爆裂的玻璃碎片击中王井刚面部二、事

35、故损失情况 1、经医院诊断，王井刚左眼眼角膜划伤，鼻梁骨骨折。医疗费用约10000元。 2、工作现场设施整改费用约5000元。现场设计工作运行环境：预脱水器设计压力0.8兆帕 ，安全阀起跳压力标定为0.78兆帕 ，设计工作压力为0.50.6兆帕 事故发生时的工作运行环境：预脱水器进口压力为0.56兆帕 ，预脱水器运行压力为0.55兆帕 ，油出口压力0.49兆帕，水出口压力为0.56兆帕。 三、事故原因分析直接原因 ；1、当事人王井刚在安装看窗玻璃罩时，操作行为不规范2、放水看窗玻璃罩承压力不够。 经查阅联合站预脱水器工艺设计图纸，标注的放水看窗承载压力为1.6 兆帕，而当时预脱水器的运行压力为

36、0.56兆帕。现场安装使用的放水看窗玻璃罩是普通防爆灯罩，非专用的放水看窗玻璃罩。间接原因 问 题分 析规章制度不健全 由于是设备的附件维护，缺少相应的检查维护操作规程，岗位员工操作行为不规范放水看窗的安装有缺陷 因为玻璃灯罩的底沿不能完全放入相应的壳槽内，如果在安装玻璃灯罩时，操作不当，通过螺丝紧固过量，有玻璃灯罩底沿紧裂的可能性四、事故处理情况“3.08”放水看窗爆裂伤人事故发生的当天下午，油气集输公司立即召开事故现场分析会，查找原因，并提出相应的防范措施。对联合站的王井刚、王斌两名事故当事人每人扣罚奖金100元，安全违章记分各扣 2分，对联合站进行安全监督通报批评。五、事故教训与防范措施

37、1、更换符合设计要求的专用放水看窗。重新订购了符合要求的放水看窗， 进行规范合理安装，并加相应的防护罩， 从本质上解决类似于放水看窗玻璃罩爆裂的隐患。2、抓好工程项目的方案论证和物资设备质量监督检查，从源头上把住安全关，追求本质化安全。3、加大员工对新装置、 新工艺的维护使用培训，完善相应的维护操作规程，使每个员工都能正确操作、维护有关的设备装置。4、完善相应的规章制度和操作规程。 在全公司范围内开展了以“查隐患、找不足、降风险、保安全”为主题的风险评估活动。 此项活动立足“四个重新”，即重新查找身边隐患、重新审视管理制度、重新梳理操作规程、重新评估安全风险。 取得了良好的效果， 不仅整改了一

38、批问题和隐患，还完善了部分设备附件的操作规程。5、提高岗位员工辨识风险能力。通过班组安全活动、专题活动等形式， 加强对岗位员工的教育和培训，增强岗位员工按操作规程平稳操作的自觉性。今后，我们将认真吸取教训，按照油田安全环保工作会议精神的总体要求，以“ 安全环保基础年 ”为主线，以“零事故、零伤害、零污染”为目标，以“全员全过程全方位管理”为基础，扎实工作，科学管理，努力构建安全生产的长效机制，确保员工人身安全和生产的平稳运行。 “3.12”交通事故案例分析一、事故经过2006年3月12日，事故车辆（冀BK0888三菱吉普）因公去唐山办理工程有关事宜，车辆由司机杨旭涛（年龄：26岁，驾龄：7年）

39、驾驶。当晚1900左右，当车由北向南行驶到青林公路唐海段唐海方向500米处时，由于天黑，视线不好，司机驾车速度又过快，当车由弯道转入直行道时，前方高速公路施工便道路口一辆农用三轮机动车由东向西横穿公路，司机采取措施不当，未作减速处理，将车方向向右打，由于用力过大，吉普车向公路右侧路肩驶去，这时司机又将方向向左急打，车辆失控，使车辆穿越中间隔离带后，翻入左侧路边沟内。二、事故损失情况1、人员受伤情况： 职工赵立新肋骨骨折，外雇车司机皮肤轻微擦伤。 2、财产损失情况： （1）车辆损失费用为30000元。 （2）伤者医疗费用为9500元。 财产损失共计39500元，全部由外雇车车主和保险公司承担。三

40、、事故原因分析直接原因 司机驾车速度过快，致使在遇到紧急情况下车辆失控。另外，乘车人未系安全带。间接原因1.驾驶员安全意识淡薄。2.驾驶员处理突发性事件能力差。3.路检路查工作不够扎实。4.外雇车辆管理制度不完善。5.乘车人对驾驶员的违章行为未及时制止。四、事故责任划分和处理1.在此起事故中，外雇车主和驾驶员负有直接责任，承担事故的全部经济损失并予以辞退。 2.原管道工程分公司经理乘坐车辆不系安全带，并在车辆行驶中未对驾驶员的超速违章行为及时制止，负间接责任，给予400元的经济处罚。 3.原机械装备部负有管理责任，给予原机械装备部主任400元，安全员300元的经济处罚。五、事故教训和防范措施1

41、.注重对交通事故案例分析会的效果，汲取事故教训，总结行车经验。 2.重点把好驾驶员安全考核关，对于考核不合格的驾驶员予以辞退。 3.加强车辆的路检路查工作。对查出的违章行为根据公司有关文件进行处罚。 4.突出培训的针对性、实用性、可操作性。 5.提高乘车人员，特别是坐在副驾驶座位上人员的安全意识。2005年5月19日交通事故分析一、事故经过 1.事发现场 2005年5月19日，运输公司司机王军驾驶冀B50752号桑塔纳轿车,执行质量安全环保科现场作业安全检查任务。早8：30出发，主要检查点有黑沿子转运站和南堡13井两处钻井搬迁现场。到下午3：00时许，该车在从南堡13井返回唐海。行至沿海公路十

42、一农场造纸厂路口东100米处时，王军发现相向驶来一辆津A20183黄河牌锅炉车，双方均正常行驶。当双方即将会车时，对方司机因躲避前方一石头，突然向左打方向躲避，王军因事发突然，距离太近，来不及避让，对方车辆左前轮毂与我方车辆相撞，我方车辆180度转弯后停止，对方车辆向右打方向制动停止。事故发生后，司机王军、前排乘车人郑新吉、后排乘车人印飞受伤、双方车辆不同程度受损。2.处理情况 运输公司接到事故报告后，立即启动应急预案，组织有关人员和车辆赶赴事故现场，对受伤人员展开施救，三名受伤人员被及时送往唐海县医院救治，向唐海122交通事故报警中心报案出现场，同时将事故情况上报上级主管部门。因抢救及时，处

43、理得当，王军和郑新吉二人伤势情况当即得到控制，印飞实施右肾摘除手术后也脱离了危险。 二、事故损失情况 1.人员受伤情况：驾驶员王军左肋骨第 4、5 根骨折，双肺挫伤，左脚拇指粉碎性骨折，头皮外擦伤；后排乘车人印飞右肾破裂摘除，右侧第9、10、11、12 根肋骨骨折；前排乘车人郑新吉头面外伤，齿龈挫伤，1颗牙根部骨折，右肾上包膜下血肿伴肾周脂膜损伤。目前三人康复上班, 受伤情况已报河北省工伤保险中心，待评残。 2.车辆受损情况：我方冀B50752桑塔纳轿车损坏严重，对方津A20183号黄河牌锅炉车左前角损坏，车辆损失合计3万元。三、事故原因分析 1.事故直接原因 对方车辆临时占道，车速过快是导致

44、事故发生的直接原因; 三人刚在井场用过午餐，事发时间是人易疲惫的时候,王军驾驶时精力不集中是事故发生的重要原因； 沿海公路道路狭窄，车流量大，司机王军对道路的特殊情况未能引起高度重视，对突发事件准备不足，采取措施不及时； 王军本人安全意识比较淡薄,驾驶技术欠缺，驾驶经验不足。2.事故间接原因 对综合素质差的司机在管理上存在心慈手软现象。王军从事驾驶员职业到5.19事故发生,曾发生过事故和出现过事故苗头，不适合驾驶员岗位。但个人多次争取，仍继续从事驾驶岗位,这说明管理中对肇事司机处罚不严、准驾把关不严、安全管理工作缺乏力度； 安全教育存在着流于形式、走过场的现象,对A类司机的教育不够，是运输公司

45、的安全教育质量和成效没有得到保证的表现； 在运输公司干部员工中长期存在“交通运输安全事故不可避免”的错误认识和观念，安全意识没有达到应有的高度； 安全管理人员监督不到位，执行制度不严。两名机关管理干部在执行安全检查任务时出现安全事故，说明干部有麻痹思想、忽视了身边隐患、没有进行及时有效的教育监督，责任心不强。四、责任划分和处理情况1.责任划分 经唐海县交通警察大队现场勘察认定,王军负此次事故的次要责任。2.对事故责任人的处理 给予司机王军开除厂籍留厂察看二年、改换工种、根据估计的经济损失赔偿事故损失5011元的处罚； 给予负有管责的印飞同志免去质量安全环保科科长职务、扣除二季度奖金、罚款450

46、元的处罚； 给予负有领导责任的张玉楼同志和负有分责和监责的满春志同志扣除二季度奖金、罚款500元的处罚。五、防范措施和事故教训事故发生后，运输公司当即在全公司和三个基层车队召开了事故分析会，分析事故原因，并采取了如下防范措施： 1.从提高安全工作的责任意识入手，严格进行每天的安全讲话和每周的安全活动，在全体干部员工中树立“零违章、零缺陷、零事故”的安全理念；2.重新审视运输公司历年来的安全规章制度。对肇事者重点在岗位调换和经济赔偿上加大了处罚力度。出现一次安全环保事故，所在车队全年奖金的比例下调。专门增设了安全奖金，实行随安全行驶公里的增加而递增的考核形式。车队管理人员按该单位当月人均安全奖采取同样办法核定； 3.对所有驾驶员逐一进行梳理，对不适合从事驾驶岗位的一律停车参加统一的学习培训， 制定了严格的培训计划、上岗标准和主管领导审批制度。到现在，共对4名不宜驾车的人员予以转岗；4.加大安全投入，进行监管分离。成立了运输公司安全监督站，配备了足够的人员和设备，专门从事作业现场和重点路段的安全监督工作； 5.积极营造安全生产良好氛围，在安全思想、管理、制度和奖惩等方面做耐心细致的宣传解释和说服教育工作,逐步实现