医保卡热点问答1.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流医保卡热点问答1.精品文档.社会保障卡1、什么是社会保障卡社会保障卡是由医疗保险经办机构为参保人就医、购药而办理的用于验明身份，记录、储存个人帐户资金及使用情况的电子信息卡片。参保人持本人社会保障卡，可在本市任何一家定点医疗机构就医或定点零售药店购药。卡片一般采用条码卡、磁条卡、IC卡，IC卡也称集成电路卡。条码卡是最简单的一种卡片，成本低，在96年槐荫区搞医保试点时，采用了条码卡，从使用的效果看，很差，原因是，它要求有很强大的计算机网络做支持，客户化工作量大；磁条卡客户化工作量与条码卡比，简单的多，但它对计算机网络要求与条码卡是一样的；IC

2、卡也称为智能卡或集成电路卡，目前分三种类型，一是存储器卡（MEMORY卡），它的集成电路是可用电擦除的可编程只读存储器；二是逻辑加密卡，卡中的集成电路具有加密逻辑；三是CPU卡，CPU卡本身有COS，即操作系统，是真正意义上的智能卡。2、社会保障卡的作用 购药就医时验明身份， 记录、储存个人帐户金， 记录参保人医疗消费情况。3、社会保障卡的制作与发放 社会保障卡的基卡由市医疗保险管理办公室统一制作。所属医疗保险经办机构通过电子政务系统核验参保单位济南市城镇职工医疗保险人员花名册，并生成制卡数据（DBF文件）。所属医疗保险经办机构将参保单位报送的照片（与社保电子政务系统核验的济南市城镇职工医疗保

3、险人员花名册相符）报市医疗保险管理办公室帐户管理处。帐户管理处将参保人照片及对应的人员花名册电子版交制卡商，制卡商生成制卡文件，通过医疗保险经办机构返回参保单位复核，参保单位审核无误后，由帐户管理处通知制卡商制卡。医疗保险管理办公室帐户管理处通过电子政务系统登记制卡结果。医疗保险经办机构通过参保单位向参保人发放社会保障卡。4、社会保障卡的维护与管理A、电话挂失：遗失社会保障卡后，可拨打80698503电话挂失。电话挂失时，必须提供挂失人的姓名、性别、公民身份号码、单位名称。电话挂失确认后，在24小时内通过医保网络停止该卡的结算功能。电话挂失后，挂失人应在两个工作日内，办理书面挂失手续。未在规定

4、时间内办理书面挂失手续的，由市医疗保险经办机构恢复原社会保障卡的结算功能。说明：受理电话挂失并停止该卡结算前，该卡所造成的经济损失，由个人负担。未及时办理书面挂失，系统自动解挂后造成的经济损失，亦由个人负担。B、书面挂失：社会保障卡遗失后，应及时凭本人身份证到医疗保险经办机构办理书面挂失手续。书面挂失时，参保人应填写济南市城镇职工社会保障卡挂失单。受理书面挂失后，通过中行金融网络即时停止该卡金融结算功能，通过社会保险网络即时冻结医疗保险个人帐户，24小时内停止该卡结算功能。 说明：参保人可在市区任何医疗保险经办机构及中行营业网点办理书面挂失手续。委托他人办理的，被委托人应出示本人身份证并进行登

5、记。挂失人应按有关规定及时办理补卡申请手续。C、网上挂失D、补卡：参保人办理社会保障卡书面挂失后，凭本人身份证在医疗保险经办机构办理补卡手续。办理补卡手续时，参保人填写济南市城镇职工社会保障卡补办、更换申请单。申请办理补卡5个工作日后，参保人可到医疗保险经办机构领取新卡。医疗保险经办机构受理补卡申请时，按规定收取工本费，并开具收据。说明：领取新卡时，须携带济南市城镇职工社会保障卡补办、更换申请单和经办人身份证。 E、解挂：书面挂失后未办理补卡前，又找回社会保障卡的，凭本人身份证到中行营业网点或医疗保险经办机构办理解挂手续。办理解挂时，参保人填写济南市城镇职工社会保障卡解挂申请单。医疗保险经办机

6、构、中行营业网点受理解挂手续后，即时恢复金融结算功能，24小时内恢复该卡医保结算功能。说明：已办理补卡手续的，在补卡期间又找回旧卡的，旧卡作废。F、损坏后更换：社会保障卡损坏后，凭本人身份证及损坏的社会保障卡，到医疗保险经办机构办理更换手续。办理手续时，参保人填写济南市城镇职工社会保障卡补办、更换申请单。医疗保险经办机构在5个工作日内完成新卡制作。医疗保险经办机构负责收回损坏的社保卡。说明：社会保障卡属人为损坏（断裂、缺损等）的，收取更换社会保障卡工本费。 G、社会保障卡的修复和勘误：参保人的社会保障卡在定点医疗机构、定点零售药店无法读卡、发生错误时，到市医疗保险管理办公室帐户管理处进行修复和

7、勘误；不能修复的，须换发新卡并收回原卡。社会保障卡发生姓名错误或公民身份号码错误的，可申请勘误，由市医疗保险管理办公室帐户管理处办理，一般在社保卡背面空白处写入正确的姓名或公民身份号码并加盖印章。若参保人姓名、公民身份号码同时出现错误时，须换发新卡。申请勘误时，必须提供需勘误的社会保障卡和参保人身份证原件并填写济南市城镇职工社会保障卡修复、勘误申请单。5、社会保障卡的使用IC卡有两种功能，一是社会保障功能，二是金融功能。 社会保障功能放在了集成电路卡上，即IC卡上。该卡应用于参保人就医、购药、查询及将来五大险种功能开发后的其他应用。 参保人到医院就医时，先用IC卡挂号，然后在划价、取药时也得使

8、用。帐户中没钱也可以使用，而且建议参保人，无论卡中是否有钱，皆使用IC卡挂号、划价、取药，这样有利于劳动部门对医疗机构的监控和管理。希望大家做好宣传工作。参保人住院时，更应该使用IC卡。社会保障卡的金融功能磁条卡就是电子存折，使用方便，特别是在医院就诊时，怎样方便快捷的结算费用是主要的，使用磁条卡结算费用，省掉了找零钱的时间；再者，到医院就诊，本身抵抗力就低，更何况，医院、纸币更是病菌主要的发生地和传染途径，当使用磁条卡结算费用时，就屏蔽了这一传染途径。磁条借记卡，是上世纪九十年代国际先进水平的代表，实现了银行跟你走的愿望。只需输入密码，无须出示身份证明，即可在联网的银行及ATM机上取款、转帐

9、，并在联网的商户消费。而且，卡是保险箱，开启凭密码，丢失可挂失。6、个人帐户的结算市医保办公室定期与定点医疗机构、定点零售药店结算医保个人帐户金。医疗保险个人账户什么是个人帐户？医保个人帐户是根据基本医疗保险政策而设立的、专门用于存储参保人缴纳的医疗保险费和用人单位缴费中按一定比例划入的资金，记录医疗消费情况的专用帐户。个人帐户的资金用于支付就医和购药自付部分的费用。个人帐户是医疗保险经办机构为每位参保人设立的一种特殊帐户。医疗保险经办机构根据规定将个人缴纳的医疗保险费的全部和参保单位缴纳医疗保险费的一部分（30%左右）划入这一帐户，其资金只能用于支付参保人本人医保政策规定范围内的医疗费用，账

10、户资金不能提现或挪作他用。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。具体到每个地区，各地统筹基金和个人帐户的比例允许有所差别。、注入个人帐户的资金有哪些？注入个人帐户的资金有：（1）职工按本人工资收入的2%缴纳的部分；（2）医疗保险经办机构从用人单位缴费中按一定比例划入的部分；（3）按规定计算的利息；（4）个人帐户过渡性补助部分；（5）特殊情况注入的部分。单位缴费中划入个人帐户的比例（以个人月缴费工资基数或基本养老金为准）如下：档次参保人年龄划入的比例135周岁以下0.8%235周岁（含）以上至45周岁1%345周岁（含）以上至退休1.5%4退休人员4%例如：小张今年28岁，上月工资

11、总额850元；大王今年42岁，上月工资总额1200元；老李今年48岁，上月工资总额元；老赵今年66岁，退休金总额1000元。他们每月划入个人帐户的金额分别为：小张：850（2%+0.8%）=23.8（元）大王：1200（2%+1%）=36（元）老李：1400（2%+1.5%）=49（元）老赵：10004%=40（元）职工个人帐户过渡性补助，是指用人单位在参加城镇职工基本医疗保险之初，为其参保职工个人帐户中注入一个月的医疗保险缴费工资或者基本养老保险退休金，弥补个人帐户的不足。、个人帐户金能够支付的费用有哪些？个人帐户金用于支付符合基本医疗保险规定的门诊、住院、门诊规定病种应由个人负担的医疗费用

12、和在零售药店购药的费用。、个人帐户资金余额如何处理？个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。正常情况下只能用于医疗消费，不能用于提取现金。参保人跨统筹范围转移工作时，个人帐户金阴郁之转移；无法转移的，可以将个人帐户金余额一次性发给本人，同时注销个人帐户；参保人死亡的，个人帐户余额按继承法规定继承，个人帐户予以注销。无继承人的，其个人帐户金余额并入社会统筹基金。5、个人帐户的管理个人帐户本金及其计算的利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。新增、转入人员建帐。参保单位新增、转入人员时，首先到社会保险经办机构办理预增手续。新增人员在社会保险经办机构办理预增手续后，参保单位应通知本人

13、持身份证及单位信息（即：单位名称、单位登记证号、联系人、联系电话、本人18位身份证号码）到照相馆照相。转入人员在社会保险经办机构办理预增手续后，参保单位持转入人员个人档案、医疗保险个人帐户金转移单到市医疗保险管理办公室帐户管理处办理医保帐户转入手续。填制转入人员备案表，并通知本人持身份证及单位信息帐户（即：单位名称、单位登记证号、联系人、联系电话、本人18位身份证号码）到照相馆照相。（见操作规范 新增、转入人员）个人帐户转移。在职参保人劳动（工作）关系由市医疗保险统筹范围转出的，在办理养老保险关系转移后，由单位或本人凭转移人身份证、社会保障卡、企业职工基本养老保险基金转移清单和济南市城镇职工医

14、疗保险个人帐户金结清申请表等，到所属医疗保险经办机构办理医疗保险个人帐户金转移手续，由电子政务系统打印济南市城镇职工医疗保险个人帐户金转移单。（注销社保卡）医保统筹范围大于养老统筹范围，如一职工从公交公司调到鲁能集团，养老保险关系应转移，但医保关系不用转移，是同一统筹区，转移人持社保卡，到社会保障电子政务系统设置的圈存机上刷新一下，即可变更IC卡上的记载信息。个人帐户提现。医疗保险个人帐户金无法转移的、参保人死亡（失踪）或者出国（出境）定居且注销本市户籍的、新增异地安置人员，由单位或个人提出申请并填写济南市城镇职工医疗保险个人帐户金结清申请表，并携带身份证、社会保障卡到所属医疗保险经办机构办理

15、个人帐户金提现手续，由电子政务系统打印济南市城镇职工医疗保险个人帐户金提现单。（注销社保卡）6、异地安置退休人员个人帐户的注入每月末由医保经办机构生成医保帐户发放文件，交发放银行办理资金注入手续。7、长驻外地（或派驻境外）参保人个人帐户的管理每月末由市医疗保险管理办公室帐户管理处生成长期驻外参保人医保个人帐户金发放文件及济南市职工医疗保险长期驻外人员个人帐户金发放明细表，交基金管理处，注入社会保障卡金融帐户。参加基本医疗保险对您有什么好处？参加基本医疗保险最大的好处就是实行社会统筹，具备共济性，增强了抗风险能力，保障了职工的基本医疗需求。参加基本医疗保险的第二个好处是能让参保人自主的选择定点医

16、疗机构和定点零售药店。新的医疗保险制度，既尊重了参保人在就医时的自主权和选择权，又促进了医院的竞争，有利于提高服务质量。参加基本医疗保险的第三个好处就是设立了归个人所有的个人医疗帐户，个人帐户金在规定范围内可自由支配，在不发生医疗费用的时间里，可为参保人积蓄一定的资金，并可依法继承。参加基本医疗保险的第四个好处就是实行了社会网络化管理，一方面加强了医疗费用的监控，使医疗过程更加合理；另一方面就医时发行的医疗费，个人缴上自负部分，其余部分由医疗保险期经办机构与医疗机构通过网上结算，减轻了参保人的负担，提供了方便快捷的服务。社会保障卡的挂失社会保障卡的电话挂失一、办事程序1、遗失社会保障卡后，可拨

17、打80698503电话挂失。2、电话挂失时，必须提供挂失人的姓名、性别、公民身份号码、单位名称。3、电话挂失确认后，在24小时内通过医保网络停止该卡的结算功能。4、电话挂失后，挂失人应在两个工作日内，办理书面挂失手续。未在规定时间内办理书面挂失手续的，由市医疗保险经办机构恢复原社会保障卡的结算功能。二、操作要求1、每天24小时受理参保人社会保障卡电话挂失，节假日照常服务。2、电话挂失生效后，即时通过中行金融网络停止该卡金融结算的功能，即时冻结医保个人帐户。电话挂失生效的第二天早9点停止医保个人帐户结算功能。 三、相关说明1、受理电话挂失并停止该卡结算前，该卡所造成的经济损失，由个人负担。未及时

18、办理书面挂失，系统自动解挂后造成的经济损失，亦由个人负担。2、为方便电话挂失，参保人在拿到社会保障卡后，应及时到中行营业网点办理社会保障卡金融帐户更改密码手续。社会保障卡的书面挂失一、办事程序1、社会保障卡遗失后，凭本人身份证到医疗保险经办机构办理书面挂失手续。2、书面挂失时，参保人应填写济南市城镇职工社会保障卡挂失单。3、受理书面挂失后，通过中行金融网络即时停止该卡金融结算功能，通过社会保险网络即时冻结医疗保险个人帐户，24小时内停止该卡结算功能。二、操作要求1、参保人可在市区任何医疗保险经办机构办理书面挂失手续。2、委托他人办理的，被委托人应出示本人身份证并进行登记。3、挂失人应按有关规定

19、及时办理补卡申请手续。三、相关说明受理书面挂失并停止该卡结算前，该卡所造成的经济损失，由个人负担。未及时办理书面挂失，系统自动解挂后造成的经济损失，亦由个人负担。社会保障卡遗失后补卡一、办事程序1、参保人办理社会保障卡书面挂失后，凭本人身份证在医疗保险经办机构办理补卡手续。2、办理补卡手续时，参保人填写济南市城镇职工社会保障卡补办、更换申请单。3、申请办理补卡5个工作日后，参保人可到医疗保险经办机构领取新卡。4、医疗保险经办机构受理补卡申请时，按规定收取工本费，并开具收据。二、操作要求委托他人办理的，被委托人应出示本人身份证并进行登三、相关说明1、补卡期间参保人找回社会保障卡的，已作新卡的旧卡

20、作废，已支付的补卡费不退回。2、领取新卡时，须携带济南市城镇职工社会保障卡补办、更换申请单和经办人身份证。社会保障卡损坏后更换一、办事程序1、社会保障卡损坏时，凭本人身份证及损坏的社会保障卡，到医疗保险经办机构办理更换手续。2、办理手续时，参保人填写济南市城镇职工社会保障卡补办、更换申请单。3、医疗保险经办机构在5个工作日内完成新卡制作。4、医疗保险经办机构负责收回损坏的社保卡。 二、操作要求委托他人办理的，被委托人应出示本人身份证并进行登记。三、相关说明领取新卡时，须携带济南市城镇职工社会保障卡补办、更换申请单和经办人身份证。社会保障卡的修复和勘误一、办事程序1、参保人的社会保障卡在定点医疗

21、机构、定点零售药店无法读卡、发生错误时，到市医疗保险管理办公室帐户管理处进行修复和勘误；不能 修复的，须换发新卡并收回原卡。2、社会保障卡发生姓名错误或公民身份号码错误的，可申请勘误，由市医疗保险管理办公室帐户管理处办理，一般在社保卡背面空白处写入正确的姓名或公民身份号码并加盖印章。3、若参保人姓名、公民身份号码同时出现错误时，须换发新卡。4、申请勘误时，必须提供需勘误的社会保障卡和参保人身份证原件并填写济南市城镇职工社会保障卡修复、勘误申请单。 二、操作要求首先核验身份证原件，然后将社会保障卡背面和身份证正面复印在一张B5纸上留存。三、相关说明1、换发新卡时应与中行济南分行同时进行。2、修复

22、、勘误业务均由市医疗保险管理办公室帐户管理处受理。看病的程序是什么？一般的疾病和慢性疾病，需到医院门诊部就诊。门诊部是按照正常班时间接待病人的部门。综合性医院按不同的科室分设门诊。门诊科室与病房相呼应，有内科、外科、妇产科、小儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科等，并配备有X射线科、化验室、理疗室、同位素室、机能检查室（心电图检查室等）及药房（中药房、西药房）等。病人所患疾病属于哪一科，就到相应的科室去就诊。就诊的程序是： （1） 分诊。即分清疾病是属于哪一科的。综合性医院门诊分科比较细，必须选科就诊。有的医院设有分诊处和相应的人员，有的医院除小儿科和急诊室外，未设初检和分诊，这就要求

23、病人自己根据情况去选择。 （2） 挂号。分诊后就可去挂号，若医院没有分诊处，可根据情况直接去挂号。 （3） 候诊。病人挂号后就到所挂号的科室去候诊。等待期间由医务人员在病案室将所建病历送到相应的科室。候诊时要保持安静，注意避免交互感染。 （4）就诊。可按护士的呼叫到诊室就诊。就诊时要向医生叙述病情，回答医生的有关询问，接受医生对自己的身体检查。医生检查后可能有三种情况。一是对疾病的初步诊断，提出治疗意见，征得病人同意后给以治疗；或者开给药方，让病人到药房去取药。二是诊断存有疑问，需要进行化验或其他有关检查，必要时，请本科上级医生或其他科的有关医生来会诊。三是根据病情不宜在门诊进行诊断和治疗的病

24、人，由医生开出住院通知单，病人家属可根据情况，送病人住院治疗。 （5） 医技科室的检查与治疗。需要进行化验或进行其他检查的病人，由接诊医生开出单据，病人持单据到交费处缴纳费用后，去化验室或有关的科室去检查。一般的常规检查可以即时进行，某些复杂的检查往往需要病人有所准备，如检查前的禁食等。这就要采取预约的方式，先到有关科室预约，然后可按预约好的时间，并按要求做好准备工作后再去检查。一切检查的结果都要告诉接诊的医生，以提供诊断和治疗的依据。有些病需要在门诊治疗的，如换药、小手术等，也必须预约。总之，化验、X射线、放射线、同位素、超声波、心电图、脑电图的检查及理疗、人工肾透析等治疗大都要事先预约。一

25、般是在检查和治疗前先去办理交费和计帐手续，再去有关科室预约时间。 （6）离院、留院观察或住院。经过医生诊断或经过应有的检查、治疗后，就可以离开医院了。需要用药的病人，持医生开具的药方，到药房去取药，有很多医院的药房分为中药房和西药房，要根据药方上开的药物种类分别去取。取药时按照先划价（算出药费的多少），后交费，再取药的顺序进行，所以药房都设有交费处、取药处等。取药后要按药品指示的方法（一般都写在了药袋上或瓶签上）服用。需要注射的药物，应按时到医院注射室或请就近的医生予以注射。 少数病人需要留在观察室观察，有的病人需要住院，这都应依照医生的知识来定。 每次门诊都要按照上述的从挂号到离院的过程进行

26、，病人再次复诊，也需如序进行。看病前需要作哪些准备？看病前作好各项准备，对帮助医生正确诊断和正确治疗很有意义，准备的内容大体包括：（1） 看病前要把自己的病情在头脑里按前后主次整理一下。如果是复诊，还应该把上次就诊后用药情况、治疗效果作一番归纳，以便向医生叙述。（2）看内科的发热病人，看病前要让分诊护士测量体温；腹泻或尿急、尿频、浮肿病人，可由门诊护士填写化验单，先去检查大便或小便。（3）看骨科、胸外科、肺科、消化道门诊而已拍过X线片的病人要先与护士联系，告知X线片号，在看病前准备好X线片。（4）看儿科前也需要测试病孩的体温，发热、腹泻的病孩可先告诉门诊检查大便。有浮肿、尿频、尿急的病孩，可以

27、先化验小便，然后再看病。（5） 看口腔科的病人，在家应该把口漱净，途中不能再吃食品，以保持口腔清洁。（6） 眼科病人在看病前要先在护士处检查视力。（7） 看五官科咽、喉部疾病的病人要把口腔漱净；看鼻子的病人要清除鼻腔中的分泌物；看耳朵的病人最好先用双氧水把外耳洗干净。（8） 妇产科的病人应该在家洗净外阴部，看病前要排空小便，即清楚自己末次月经的日期。住院治疗正常住院治疗住院登记：参保人患病确需住院治疗的，由经治医生开具住院单，经定点医疗机构医疗保险管理部门审查同意后方可住院；急诊病人可先收治住院，在三个工作日内补办审批手续。住院押金：参保人在定点医疗机构住院时，医院根据病种的不同可先收取一定数

28、额的押金，但不得超过个人自负部分。医院责任：参保人住院期间，定点医疗机构须向患者提供每日费用清单。使用乙类药品及个人自负部分费用的诊疗项目应提前告知患者。超标准的床位费，发生“三大目录”外的费用，应征得参保人的同意。出院结算：参保人出院时，应及时与定点医疗机构结算。定点医疗机构应打印住院医疗费收据及结算单。出院带药：参保人病愈出院不予带药。确需带药的，定点医疗机构要严格控制，一般不得超过七天量。参保人就医怎么办？医院等级是怎样划分的？ 医院是分等级管理的，划分为一、二、三级；各级医院经过评审，按照医院分级管理标准确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级10等。一级医院是直接向一定人口的社

29、区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。如何选择定点医疗机构？当您患病时，可根据病情不同选择不同层次的定点医疗机构和定点零售药店。参保人可到我市确定的所有定点医疗机构就医，定点零售药店解决您在规定范围内购药问题。门诊就医 挂号：参保人就医时必须使用社会保障卡刷卡，挂号费用现金支付。建立病历：定点医疗机构根据情况，在挂号室建立门诊病历，以方便医生记录病案及医嘱。 诊疗：参保人持挂号单、门诊病历到相应科室由经治医师诊断

30、病情，填写病历，并开具处方和检查治疗单。缴费：医师诊断病情后，凭医师开具的处方和诊疗单到定点医疗机构的划价收费窗口，使用社会保障卡或现金缴费。 取药：缴费后凭处方和收据到所在的定点医疗机构药房取药；也可持处方到定点零售药店用社会保障卡或现金支付药费并取药。 门诊就医流程图急诊就医在同一定点医疗机构急诊留观转住院的，其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算；不需收治住院的，按门诊对待，费用个人自负。参保人因病情危急在本市非定点医院住院时，须于住院之日起三个工作日内由所在单位经办人持门诊抢救病历及检查检验单复印件和经治医生出具的诊断证明书到所属医疗保险经办机构办理登记手续。医疗终结后，由所在单位经办

31、人员持住院历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、有效费用单据、原始门诊抢救病历及检查检验单等材料上报医疗保险经办机构，核准后按规定支付。无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的，统筹基金不予支付。病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗。 急诊就医流程图门诊规定病种治疗 门诊规定病种目录：1、恶性肿瘤的放化疗；2、尿毒症患者的透析治疗；3、肾移植患者的抗排异治疗；4、系统性红斑狼疮；5、精神病；6、糖尿病；7、高血压；8、肺心病；9、冠心病；10、脑出血、脑梗塞、脑栓塞；11、慢性病毒性肝炎；12、肝硬化；13、再生障碍性贫血；14、癫痫；15、风湿性疾病（风湿热关节炎、类风

32、湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）；股骨头坏死病；17、心力衰竭；18、结核病；19、帕金森氏病及综合症、20、舞蹈病。 登记办证：参保人患门诊规定病种范围的疾病，由本人提出申请，所在单位组织填写济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种申请确认表并携带济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种申请人员花名册、参保人近期一寸免冠照片两张、近一年来的病历、指定医院的诊断证明及相关检查、化验结果等材料到所属医疗保险经办机构办理申请手续。经医疗保险经办机构确认后，发给门规医疗证，并根据本人意见，在确定的定点医疗机构中选择一所作为本人的定点医院。这定点医院一般一个医疗年度

33、内不得变更。医疗保险经办机构对门诊规定病种患者进行定期复查，经专家鉴定已基本治愈的，收回门规医疗证，停止其享受门诊规定病种医疗待遇。 门规就医：患者就诊时，凭门规医疗证与社会保障卡到医院设置的“门诊规定病种挂号处”挂号，并提取本人的门诊规定病种专用病历档案袋，其门规医疗证暂由专门窗口登记保存。病人持门诊规定病种专用病历档案袋到相关科室就诊，并凭双处方取药。就诊结束后，须将专用病历、双处方、费用单据以及有关检查、治疗资料等装入本人门诊规定病种专用病历档案袋，交由医院专门窗口保管，医院同时退给本人门规医疗证。经核准治疗门诊规定病种疾病所发生的医疗费，由统筹基金按规定报销；治疗其他疾病的门诊费用，由

34、个人负担。门规结算：门诊规定病种患者的医疗费，由本人凭社会保障卡或现金与定点医疗机构结算个人自付部分，其余部分由定点医疗机构按月与市医疗保险经办机构结算。 门诊规定病种就医流程图门诊规定病种就医门诊规定病种治疗 门诊规定病种目录：1、恶性肿瘤的治疗；2、尿毒症患者的透析治疗；3、器官移植患者的抗排异治疗；4、系统性红斑狼疮；5、精神病；6、糖尿病；7、高血压；8、肺心病；9、冠心病；10、脑出血、脑梗塞、脑栓塞；11、慢性病毒性肝炎；12、肝硬化；13、再生障碍性贫血；14、癫痫；15、风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎

35、）；16、股骨头坏死病；17、心力衰竭；18、结核病；19、帕金森氏病及综合症；20、舞蹈病；21、间质性肺疾病；22、慢性支气管炎；23、甲状腺功能亢进症；24、痛风；25、骨关节炎；26、脑萎缩；27、多发性硬化症；28、慢性肾功能不全。 登记办证：参保人患门诊规定病种范围的疾病，由本人提出申请，所在单位组织填写济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种申请确认表并携带济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种申请人员花名册、参保人近期一寸免冠照片两张、近一年来的病历、指定医院的诊断证明及相关检查、化验结果等材料到所属医疗保险经办机构办理申请手续。经医疗保险经办机构确认后，发给门规医疗证，并根据本人意见，

36、在确定的定点医疗机构中选择一所作为本人的定点医院。这定点医院一般一个医疗年度内不得变更。医疗保险经办机构对门诊规定病种患者进行定期复查，经专家鉴定已基本治愈的，收回门规医疗证，停止其享受门诊规定病种医疗待遇。 门规就医：患者就诊时，凭门规医疗证与社会保障卡到医院设置的“门诊规定病种挂号处”挂号，并提取本人的门诊规定病种专用病历档案袋，其门规医疗证暂由专门窗口登记保存。病人持门诊规定病种专用病历档案袋到相关科室就诊，并凭双处方取药。就诊结束后，须将专用病历、双处方、费用单据以及有关检查、治疗资料等装入本人门诊规定病种专用病历档案袋，交由医院专门窗口保管，医院同时退给本人门规医疗证。经核准治疗门诊

37、规定病种疾病所发生的医疗费，由统筹基金按规定报销；治疗其他疾病的门诊费用，由个人负担。门规结算：门诊规定病种患者的医疗费，由本人凭社会保障卡或现金与定点医疗机构结算个人自付部分，其余部分由定点医疗机构按月与市医疗保险经办机构结算。 门诊规定病种就医流程图住一、二、三级医院：起付标准、各类人员报销比例2006医疗年度（2006年4月1日至2007年3月31日）基本医疗保险统筹基金的起付标准和基本医疗保险最高支付限额公布如下： 一级医疗机构起付标准为400元、二级医疗机构起付标准为700元、三级医疗机构起付标准为1000元；门诊规定病种起付标准为400元。基本医疗保险最高支付限额为67000元。什

38、么是处方外配？为什么规定参保人可以处方外配？处方外配是指参保人在定点医疗机构就医后，持医师开具的药方在定点零售药店购药的行为。规定参保人在定点医疗机构就医、购药并可持处方到定点零售药店购药，一方面是为了方便广大参保职工就医，同时也是为了打破医药不分的垄断局面，建立药品流通的合理竞争机制，以利于提高药品质量和改善医疗服务态度，引导合理诊治、合理用药、合理控制医疗费用的增长。 加强处方外配管理，一是定点零售药店要制定严格的处方外配管理制度。外配处方必须是定点医疗机构医师开具的处方，并有医师签名和定点医疗机构盖章证明。二是定点零售药店要建立健全配方责任制。处方配药要严格按照审方、配方、复核的程序进行

39、，并保存外配处方两年以上以备核查。三是定点零售药店所配药品必须经药师审核、签字后方可发药。除处方医师外，任何人不得更改处方药的配伍和剂型、剂量。四是定点零售药店应对定点医疗机构的专用印章和医师签名进行备案、核对，并将有关情况报送医疗保险经办机构。如何看门诊普通门诊就医 挂号：参保人就医时必须使用社会保障卡刷卡，挂号费用现金支付。建立病历：定点医疗机构根据情况，在挂号室建立门诊病历，以方便医生记录病案及医嘱。 诊疗：参保人持挂号单、门诊病历到相应科室由经治医师诊断病情，填写病历，并开具处方和检查治疗单。缴费：医师诊断病情后，凭医师开具的处方和诊疗单到定点医疗机构的划价收费窗口，使用社会保障卡或现

40、金缴费。 取药：缴费后凭处方和收据到所在的定点医疗机构药房取药；也可持处方到定点零售药店用社会保障卡或现金支付药费并取药。 门诊就医流程图什么医疗费可以报什么医疗费可以报呢？ 基本医疗保险药品分为甲类目录药品和乙类目录药品。甲类药品全部报销，乙类药品按比例部分报销，有些诊疗、服务项目也是部分报销，在就医时您可一定要问清楚！1、什么是甲类目录药品？如何支付？ “甲类目录”药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。使用甲类目录药品所发生的费用，由统筹基金按照基本医疗保险的规定支付。2、什么是乙类目录药品？如何支付？ “乙类目录”药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲

41、类目录药品价格略高的药品。使用乙类目录药品所发生的费用，先由参保人自付一定的比例，其余部分由统筹基金按规定支付。3、中药饮片、医院制剂的费用如何支付？（1）使用中药饮片所发生的费用，除山东省基本医疗保险药品目录规定不予支付的部分饮片外，其余均按基本医疗保险的规定支付。（2）各医院制剂经过市劳动保障部门批准纳入基本医疗保险用药范围的，应由个人部分负担的费用，先由参保人按比例自负。（3）有规定限量使用的药品按规定的使用限量支付费用。4、参保人自费的药品有哪些？（1）主要起营养滋补作用的药品。（2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类。（3）采用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂。（4）各类药品

42、中的果品制剂，口服泡腾剂。（5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。（6）劳动和社会保障部以及本省规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。5、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目自付比例怎样规定的？（1）诊疗设备及医用材料类A、应用-射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（CPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器进行的检查、治疗项目，个人自负10%。B、立体定向放射装置（-刀、-刀）（限于中枢神经系统疾病治疗），个人自付40%。C、体外振波碎石与高压氧治疗，个人自付15%。D、心脏起搏器

43、、人体关节、人工晶体、人工喉、血管支架（安装以上进口人工器官按国产相似类型人工器官的最高价结算），个人自付10%。E、省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料，个人自付15%。（2）治疗项目类A、血液透析、腹膜透析，个人自付5%。B、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植，个人自付10%。C、心脏激光打孔、微波刀治疗、快中子治疗项目，个人自付15%。D、抗肿瘤细胞免疫疗法，个人自付40%。（3）在符合诊疗条件下，采用网络远程会诊费用，个人自付50%。6、基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目自付比例是怎样规定的？第一、基本医疗保险基金支付费用的医疗服务设施项目

44、范围（1）基本病床床位费（2）门（急）诊简易床位费第二、基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目自付比例（1）监护病房费（CCU、ICU），个人自付10%。（2）层流病房床位费，个人自付10%。第三、基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围（1）就（转）诊交通费、急救车费；（2）空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保湿箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱及损坏公物赔偿费等；（3）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费；（4）膳食费、营养费；（5）书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。如果您对上述说明还不明白，让我举例告诉您：例1

45、：小王为某单位在职职工，参加了我市基本医疗保险，因病住进了某二级甲等医院，医疗费用为9760元。其中三大目录外费用为200元，乙类药品费用2000元（自付比例为15%），问小王个人负担医疗费及统筹支付各为多少？分析：1、在统筹基金支付前先扣除个人自负费用：目录外费用：200元乙类药品个人自负：200015%=300（元）扣除费用合计：200+300=500（元）2、进入统筹支付范围内的费用为：9760-500=9260（元）3、统筹基金支付范围内个人自负费用：（1）起付标准：小王住的是二级医疗机构，起付标准为上年社会平均工资10000元的9%，即：100009%=900（元）（2）小王为在职职工，起付标准至10000元以下个人自负15%，即：（9260-900）15%=1254（元）（3）统筹基金支付范围内个人自负费用合计：900+1254=2154（元） 4、小王个人自负费用是：统筹基金支付前扣除的个人自负部分加统筹基金支付范围内个人自负部分，即：500+2154=2654小王该自负医疗费2654元，统筹基金支付：9760-2654=7160（元）例2：老王为某单位退休职工，参加了我市基本医疗保险及大额医疗费救助，今年因患癌症住进了我市某三级甲等肿瘤医院，前后共花费78