危险化学品典型案例及分----析泣血之作全力奉献.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流危险化学品典型案例及分-析泣血之作全力奉献.精品文档.一起丙酮回收塔爆炸事故的分析2000年8月中旬,某制药厂发生一起丙酮回收塔爆炸事故,所幸未伤人,只是将回收塔(蒸馏塔 )的封头崩出,飞跨4层高厂房,降落在离爆炸地点水平距离约50m的平地上。 1.事故调查 (1)回收塔的用途此塔用来回收从离心机甩出的母液中的丙酮,即在常压下用蒸馏塔回收丙酮。 (2)爆炸时回收塔的工作状态回收丙酮操作基本完成 ,釜底只剩下残液 ,正准备停车。 (3)收集、观察、分析残液将残液收集后放置,由于掉进铁锈之类物质残液颜色由无色变成浅黄色。调查生产过程时了解到,药品

2、(中间体 )在离心、洗涤、甩干过程中加入低浓度的双氧水。经化验分析残液中确实存在双氧水。 (4)拆塔观察将塔釜与第一节塔身相连处打开,发现第一节塔身上边一段金属筛网向上移动约1m左右,下边一段金属筛网向下移动约1m左右,且筛网底部已进入塔釜 (说明爆炸位置是在第一节塔身中部)。整套设备接地线完好。 2.事故分析 由于丙酮回收操作基本完成 ,发生爆炸的物质不是丙酮,肯定是残液中的物质引起的。由于丙酮回收塔接地线完好,静电引起爆炸的可能性不大。值得怀疑是残液中的双氧水受热分解,产生大量氧气和水而发生爆炸。经查阅双氧水有关资料如下: H2O2 主要理化性质 外观与性状:无色透明液体,有微弱的特殊气味

3、。 熔点: -2 沸点: 151.4 主要燃烧危险性: 受热或遇有机物易分解放出氧气。当加热到100以上时,开始急剧分解,遇铬酸、高锰酸钾、金属粉末等会发生剧烈的化学反应,甚至爆炸。若遇高热可发生剧烈分解,引起容器破裂或爆炸事故。双氧水同其他化合物反应转移过氧链,生成过氧物或过氧酸。如将H2O2溶液加于钛溶液中 ,溶液从无色变到橙色 ;把H2O2加入到重铬酸盐溶液中得到美丽兰色的溶液。许多元素与H2O2反应能生成过氧酸,有的伴随颜色变化(回收塔残液放置期间的颜色变化,可能与这一性质有关 )。 通过上述资料与有关现象进行对照分析,更进一步确定是双氧水受热分解而发生爆炸。经取残液进行小试,加热发生

4、爆炸现象就证实了这一点。 3.改进措施 (1)双氧水属难挥发的物料,应采用真空蒸馏。这样可以降低蒸馏温度,防止双氧水分解。 (2)降低双氧水使用浓度,并经小试确定合适的双氧水浓度。 4.结论 通过上述分析,确定此次爆炸是由于残液中的双氧水受高热发生分解反应 ,造成爆炸事故。同时还要强调 ,在进行工艺变更和确定新工艺时,一定要先进行新工艺的可靠性、安全性评价之后再采用新工艺,避免付出血的代价之后再去吸取教训。甲醇精馏塔爆炸事故(1)概要 1991年6月26日，日本某表面活性剂工厂的甲醇精馏塔发生爆炸事故，塔的上部被摧毁。该塔的塔盘数为65层，根据事故调查证实，爆炸发生在自上数第5层至26层之间，

5、最小段的4层塔盘滚落至地下，第5层至第26层的塔盘散落成碎片，分布在方圆1.3km之内。这次事故造成2人死亡、13人受伤。 (2)事故发生经过 当日上午10时15分磺化生产装置第三系列所附带的甲醇精馏塔上部发生爆炸，随后该塔底部燃起大火。当时该装置正在进行停工作业，10时5分甲醇精馏塔停止运转，开始将精制的甲醇馏分抽出。爆炸的碎片大多散落在半径900m的范围内，人员伤亡的原因多为碎片击着和被冲击击倒。 (3)爆炸原因 根据推断，爆炸是由于供给精馏塔的甲醇中含有有机过氧化物(过氧甲酵)，在精馏塔的局部浓缩，从而形成热爆炸。 正常运转时，塔内约积蓄1020kg过氧甲醇。事故当天，由于中和工段的PH

6、检测仪出现故陈，有段时间中和料浆的阳值比正常情况要低，因此过氧甲醇没有被分解就被送到精馏塔内，当时精馏塔约积蓄3040kg的过氧甲醇。 在装置停工过程中要进行精馏塔全回流操作，通常均匀分布在精馏塔内的过氧甲醇这时会大多积聚在塔的中央部位。在全回流操作完成以后，某段液相的过氧甲醇浓度最高可达20，抽出甲醇以后会使过氧甲醇的浓度进一步升高，最高可达30一40，同时高浓度液相段会由塔中央的28层移向爆炸最激烈的15层。 为了评价过氧甲醇的危险性，用ARC装置进行评价分析，其结果是当过氧甲醇浓度达到20时，发热速度为1000min，压力上升速度为1300kgcm2.sec。另外从压力容器的实验结果来看

7、，当过氧甲醇的浓度达到40以上时。极可能发生爆轰现象。石油炼厂爆炸事故(1)概要 1992年10月16日，日本某石油炼厂间接脱硫装置的一个换热器顶盖崩落引起爆炸和着火，造成10人死亡、7人受伤。 (2)事故发生经过 当日下午3时47分，发生事故的换热器顶部检测孔附近出现一片白烟，这是夹杂着柴油的氢气烟雾，随着气体喷出的加快，3时52分换热器顶盖崩落，随后发生爆炸和着火。爆炸冲击波和火焰也同时殃及到邻近的石油公司润滑油储罐及管线，冲击波造成大范围的玻璃窗破碎以及墙壁倒塌。 (3)事故原因 根据推断，氢气泄漏的原因是密封护圈由于受工艺特性影响，反复升温、降温以及拆卸、安装，造成护圈直径减小，使密封

8、不严，另外护圈直径减小未能及时更换，上次检修(1991年)也未能采取适当地处理，直至造成氢气泄漏。总之，事故的原因为未能充分了解该换热器的特性和状况，维护保养不当。气瓶的失效分析一、案例 案例1 在年月日，湖北省第十九冶金属结构厂机修车间厂房内，发生了一起氧气瓶爆炸事故。其瓶体断裂成四块（底部一块、中部两块、上部一块），上部残骸飞起后，被屋顶钢架挡住，掉下后砸坏了一个工具箱，下部残骸把钳工王青山打成重伤，在送往医院的途中死亡。案例2 在年月日，自贡市氢气充装站，发生了一起恶性气瓶爆伤亡事故，爆炸的瞬间，气瓶的碎片四处飞散，地面上只剩下了瓶底。当时在充装现场的三名工作人员全部炸死，并将充装站的厂

9、房和设备损坏。案例3 在年月日，原第三机械工业部133厂七车间的热处理工段，一个使用了18年的液氨气瓶突然爆炸，导致当班的热处理工崔受伤，其面部、头部、双手烧伤，尤其是双肺、呼吸道受到严重的化学烧伤，送往医院后，经抢救无效死亡。综上所述，为什么气瓶在使用的过程中，会造成这样严重的后果呢？二、分析的必要性现将气瓶存在安全技术问题归纳如下：（1） 有的企业气瓶库，立放气瓶时无防止倾倒的措施。（2） 有的气瓶库的保管人员，不会识别气瓶的检验标记和检验标记环，甚至不知道氧气瓶的检验周期。 （3）有的焊工在气焊作业时，将液化乙炔气瓶与氧气瓶放在一个车子上，并把液化乙炔气瓶倾倒使用。且距焊接点不到10公尺

10、。 （4）有的企业焊工作业后，将气瓶遗留在工作现场，使氧气瓶和乙炔气瓶在露天曝晒。（5）有的气瓶库不符合安全要求，甚至库内还有地沟，且通风不良。（6）气瓶充装站经常把外单位的超期或无安全附件的气瓶，顶替本单位合格的气瓶流入库房。鉴于气瓶在管理和使用上存在的上述情况，为了防止气瓶爆炸伤亡事故的发生，为此，对气瓶失效的分析是必要的。三、失效分析本文将应用“失效学”的原理，利用“寿命浴盆曲线”来分析气瓶的早期失效，偶然失效和耗损失效。1 失效效应失效效应严重等级的划分，应综合考虑性能、费用、周期、安全性、可靠性等诸方面的因素。即考虑元器件失效后所带来的对人身安全、任务完成、经济损失、风险程度等方面的

11、综合影响。下表是常用的“失效效应严重程度等级划分表”。 失效效应严重等级划分表等级严重程度能导致系统功能丧失，其结果对系统或周围环境造成重大损失，并（或）导致人员伤亡能导致系统功能丧失，其结果对系统或周围环境造成重大损失，不造成人员伤亡能导致系统功能下降，对系统或周围环境或人员均无显著危害。能导致系统功能下降，对系统或周围环境或人员无危害。2 寿命浴盆曲线在现行的“气瓶安全监察规程”中，从设计、制造、运输、储存、使用以及气瓶的材料等方面都做了严格的规定，笔者认为主要是考虑气瓶的使用寿命的问题，防止其失效而丧失使用可靠性。为此，运用“寿命浴盆曲线”，对气瓶的失效进行分析（详见：典型寿命浴盆曲线图

12、）。说明：ab段早期失效（幼儿期） bc段偶然失效（青壮年期） cd段耗损失效（老年期）3 气瓶失效分析结合前述具体的气瓶爆炸伤亡事故的实例，分别从早期失效、偶然失效（随机失效）和耗损失效的三种情况加以阐述。（1） 早期失效气瓶的早期失效，主要是由于设计、制造中存在的缺陷，以及在选取材料上的不当所形成的失效。气瓶在没有使用多长的时间内所发生的故障，导致了爆炸伤亡事故的发生。例如：案例1：经对事故的调查分析，该气瓶是从匈牙利国家进口的，存在着严重的质量问题，气瓶的壁厚不均匀，其最薄处仅为1.4mm，达不到设计要求，可以说由于气瓶制造的质量问题，酿成了该气瓶的早期失效，形成了爆炸伤亡事故。（2）

13、偶然失效气瓶的偶然失效，主要是有些单位不能认真执行“气瓶安全监察规程”。随心所欲地使用气瓶，使之处于使用不可靠的状态，在这种情况易造成偶然失效（随机失效）。例如：案例2；其主要原因是某乡镇企业造成的，该企业由于生产上需用氢气，但又没有氢气瓶，于是将氧气瓶涂上“绿色”，将氧气瓶的“天兰色”的色标掩盖后去充装氢气。在充装的过程中，由于氢、氧的化学反应，造成了气瓶的偶然失效，从而形成了一起严重的气瓶爆炸伤亡事故。（3） 耗损失效由于气瓶的长期使用，致使强度降低，几何尺寸改变，性能耗损。并以韧性破坏、疲劳破坏、腐蚀破坏等形式出现，由于耗损失效易形成气瓶的不安全因素和事故隐患。例如：案例3：其内外部受到

14、氨气的腐蚀，同时，长期频繁的充装和卸压，造成了气瓶的疲劳。致使该液氨气瓶的瓶壁减薄、性能耗损、强度降低、在正常条件工作时，在低于额定工作压力的情况下而发生了腐蚀破坏和疲劳破坏，形成了爆炸伤亡事故。四、措施和对策对于气瓶的安全使用，从“人机环”系统本质安全化入手，运用控制事故的原理，监控和保持其使用可靠性，应采取以下措施和对策。（1）气瓶库的保管人员，属于易燃易爆作业人员，应进行安全技术培训，取得安全合格证后，方可上岗工作。（2）气瓶库应建立健全管理制度，其中包括超过校验使用期或安全附件不齐全的气瓶，不得入库等。（3）气瓶库应符合安全规定，其内不得有地沟或暗道，并应通风良好。（4）应按“气瓶安全

15、监察规程”的有关规定，对各类气瓶应分别定期进行技术校验工作，不得超期存放和使用。（5）对于需要露天使用的气瓶，用后应进行遮盖或及时入库，防止风吹雨淋或曝晒。（6）供应部门亦应加强对采购人员的管理和安全教育工作，不应将外单位不合格或超过校验期的气瓶盲目流入厂内。（7）保卫部门应按“消防法”的有关规定，做好对气瓶的储存、运输、使用的消防监督工作，防止火灾爆炸事故的发生。（8）技安部门应按“气瓶安全监察规程”和“气瓶库管理制度”，做好安全监督检查工作。（9）气瓶库应列入“危险点”管理范畴，各级人员（厂领导、分厂领导、专业人员、作业人员）应按有关规定，定期进行检查，发现异常情况，应立即采用整改和控制措

16、施。五、结论通过对气瓶的失效分析，虽然存在着早期失效、偶然失效（随机失效）、耗损失效的可能性，但是从气瓶的储存、运输、使用、校验和培训人员等方面加强管理，各有关部门加强了安全检查和消防监督工作，一定能够确保气瓶的使用可靠性，气瓶的爆炸伤亡事故是可以避免的。充装低余压氧气瓶引爆炸事故经过2004年8月17日12时10分，某公司一制氧站在氧气充装过程中氧气瓶突然发生爆炸，造成制氧站充装车间整个厂房倒塌，遭到严重破坏，生产被迫停止，幸未造成人员伤亡。直接经济损失3万元。直接原因 1该氧气瓶在使用过程中，留有的压力太低，致使杂质进入气瓶，违反了气瓶安全监察规程中的第九章第79条之10“瓶内气体不得用尽

17、，必须留有剩余压力或重量，永久气体气瓶的压力应不小于0.05MPa；液化气体气瓶应留有不少于0.5%1.0%规定充装量的剩余气体”之规定，是事故发生的主要原因。2气瓶在充装过程中，操作人员违反了气瓶安全监察规程中的第59条“未能对气瓶逐只进行充装前的检查”和第61条对“瓶内无剩余压力；氧化或强氧化性气体气瓶沾有油脂”的不得充装之规定，也是事故发生的主要原因。3事故发生后，经过对气瓶的爆炸残片进行分析，发现气瓶本身也存在一定的缺陷，该气瓶已使用了29年，即将报废。间接原因1制氧站安全管理不严，致使安全生产规章制度流于形式，员工违章作业现象时有发生，是事故发生的主要间接原因；2制氧站在气瓶重要的充

18、装岗位雇佣临时人员，而且人员安全素质差、人员流动性特别大，是导致事故发生的间接原因。防范措施1加强气瓶生产、运输、储存、使用等环节的安全管理，严格执行岗位安全操作规程和国家的气瓶安全监察规程，杜绝违章作业的发生。2气瓶的生产单位要强化气瓶生产岗位人员的安全教育和培训工作，提高生产岗位人员对高危行业潜在危险性的认识，提高岗位操作人员安全知识水平，增强员工的安全意识和事故防范能力。3生产单位应加强生产岗位人员的管理，对一些重要岗位、关键岗位应尽量安排文化素质高、安全知识水平高、安全意识强的人员进行操作，禁止雇佣一些临时人员，以确保能够严格执行安全生产规程，确保高危行业的安全生产。氯内氢含量超标引爆

19、炸王敏 / 文2003年6月3日，某厂电解车间氯气系统发生爆炸，造成氯气进口部分管道、氯气水封和水雾捕集器等不同程度的损坏，停产28小时。事故经过6月3日5时10分，电解车间检修，于当日20时开车生产。氯氢处理工段于17时30分开启罗茨风机，20时05分启动氯气3号泵，20时10分送直流电，20时35分电流升至8000A，此时，氯氢处理工段氯气压力为0.16MPa，氢气压力为0.026MPa，运行平稳。20时40分，氯氢处理工段当班班长启动氯水泵(此泵为洗涤三氯化氮用)，在打开进口阀门后的瞬间，氯气系统发生爆炸。事故原因经调查分析认为，这次爆炸事故是因氯内氢含量过高引起的。1.造成氯内氢含量超

20、标的原因电解工段部分盐水总管因有盐泥阻塞，使盐水流通不畅。在送电时，电槽隔膜疏松，电解液流量大，盐水补充跟不上，使部分电槽水位偏低，液封高度不够，致使氢气进入阳极室，随氯气一起进入氯气系统造成氯气总管内氢含量增高。2.氢含量分析(1)事故发生后，6月4日8时取样分析，单槽氢含量最高达2.67%(体积百分比，下同)而氢含量控制指标应为1%。(2)6月5日1时送电20分钟后，每5分钟取样分析一次，氯气总管氢含量分别为0.27%，0.40%，0.87%，1.27%，0.73%；分管氯内氢含量，其中一列为1.00%，1.00%，1.40%，1.40%，2.00%，0.53%。总管氯内氢含量控制指标应为

21、0.40%。从分析结果可以推断，送直流电后约30-40分钟，氯内氢含量较高，有可能在氯氢处理工段积聚，并达到爆炸极限。3.引爆能源在送直流电半小时后，电流升至8000A时，氯氢处理工段班长才启动氯水泵(此泵应在送直流电前开)。氯水撞击容器壁(塑料材质)产生静电火花，氢最小引燃能量为0.0l9mJ，以致发生爆炸。防范措施为了吸取教训，切实搞好安全生产，防止类似事故再次发生，必须做到：1加强对职工的安全教育，以提高其安全意识；增强安全责任感和操作技能。2加强工艺安全管理。在开车送电前，电化系统、特别是电解和氯氢处理工段的设备、工艺要进行认真细致的检查，将事故隐患消除于萌芽状态，确保安全开车。电化系

22、统各车间、工段要密切配合，氯氢处理、液氯等工段机泵要提前开启运行。3要进一步修改、完善停送电制度和工艺操作规程。改变过去送电1小时，才开始分析氯内氢含量的规定。送电20分钟后，必须要做氯内氢含量的分析工作，以便尽早掌握电槽运行情况，及时排除隐患，保证生产正常运行。4起重特大瓦斯爆炸事故的原因水、火、顶板、瓦斯与煤尘，在危害煤矿安全生产的五大“恶魔”中，瓦斯当是主角。据统计，死亡3人以上的煤矿事故中瓦斯事故的比例接近70，死亡10人以上的煤矿事故中瓦斯事故的比例达到90以上。煤矿瓦斯事故，不仅量多，而且其危害也大，容易造成群死群伤，对矿井造成严重破坏，给国家和人民财产造成巨大损失，在社会上造成广

23、泛的负面影响。我国煤矿中，相当一部分矿井是高瓦斯矿井，561处国有大中型矿井中，就有高瓦斯矿井277处。近年来，虽然随着科技进步和安全管理水平的提高，有些矿区在治理瓦斯方面积累了一些经验，取得了较好效果。但是，从整体上讲，瓦斯还没有得到根本掌握，瓦斯事故依然较为频繁。2003年，全国煤矿发生瓦斯事故596起，死亡2118人，其中一次死亡10人以上的瓦斯事故33起，死亡766人。2003年，全国发生一次死亡30人以上特别重大事故14起，煤矿就占了7起，其中瓦斯事故6起，死亡325人。在这6起瓦斯事故中，有4起事故尤其引人注目：2003年2月24日14时55分，贵州水城矿业集团公司木冲沟煤矿发生瓦

24、斯爆炸事故，当班井下有353人作业，其中296人安全升井，18人受伤（4人重伤），39人死亡。2003年5月13日，安微淮北矿业集团芦岭煤矿井下二水平发生瓦斯爆炸事故。爆炸范围涉及一个采煤面和两个掘进面，当班井下有114名作业人员，其中86人死亡，9人重伤，19人轻伤。2003年8月14日12时40分，山西阳泉煤业集团三矿裕公井扩二区南六掘进工作面在排放瓦斯过程中发生瓦斯爆炸事故，28人死亡。2003年11月14日11时44分，江西丰城矿务局新建煤矿1010回采工作面发生瓦斯爆炸事故，51人死亡，5人轻伤。上述4起瓦斯事故之所以引起人们的特别关注，一方面是这4起事故都发生在国有重点煤矿。众所周

25、知，国有重点煤矿安全条件相对较好，机械化程度相对较高，管理基础相对扎实，安全生产工作要比其它煤矿重视得多，抓得也比较紧；另一方面是这4起瓦斯事故都是特别重大瓦斯事故，共造成204人死亡，13人重伤，42人轻伤，不仅给发生事故单位的职工造成了心里阴影，更重要的是在全国造成了负面影响。要搞好煤矿安全生产，首先要杜绝重大伤亡事故；要杜绝重大伤亡事故，首先要杜绝重大瓦斯爆炸事故。为了接受特大瓦斯爆炸事故教训，我们有必要对2003年国有煤矿发生的4起特大瓦斯爆炸事故进行全面剖析和反思，以便达到举一反三，防微杜渐，杜绝同类事故再次发生的目的。一、直接原因1.水城矿业集团木冲沟煤矿“224”特大瓦斯爆炸事故

26、的直接原因水城矿业集团木冲沟煤矿井下41118工作面位于四采区西翼第五亚阶段，工作面走向长570米，倾斜长162米，采高2.7米，该工作面2003年1月5日开始生产。在工作面进风巷，回风巷与探煤巷交叉处分别设有3个瓦斯监测探头。41118工作面回风巷在改接瓦斯抽放管路41118工作面上隅角瓦斯，上隅角瓦斯在全风压作用下大量涌向回风巷，造成瓦斯浓度上升到爆炸界限。井下作业人员所用矿灯失爆产生火花引起瓦斯爆炸，局部煤尘参与了爆炸，造成35人死亡，4人下落不明，18人受伤。2.淮北矿业集团芦岭煤矿“513”特大瓦斯爆炸事故的直接原因淮北矿业集团芦岭煤矿井下104采区位于矿井二水平中部，开采10层煤，

27、是8、9层煤的解放层，该采区走向长630米，倾斜宽670米，剩余可采储量180万吨。这个采区有一个回采工作面（1046），两下掘进工作面（1048切眼、1048风巷）。采区内有7个瓦斯传感器。1046采煤工作面遇到断层，留设断层煤柱后工作面跳采。断层煤柱前的采空区老顶来压垮落，导致采空区和1048风巷之间隔离柱上的多个孔洞冲入1048风巷，造成瓦斯积聚形成爆炸性混合气体，电钳工拆卸1048风巷控制刮板输送机电磁启动器（QCI-120型），打开了接线腔上盖板，在老顶来压琮程中，煤及矸石落入接线腔内，造成带电端子短路产生火花，引起瓦斯爆炸。在爆炸过程中1046工作面局部煤尘参与了爆炸，造成86人死

28、亡，9人重伤，19人轻伤。3.山西阳泉煤业集团三矿裕公井“814”特大瓦斯爆炸事故的直接原因阳泉煤业集团三矿现有三对矿井，裕公井是其中之一。该矿为煤与瓦斯突出矿井，瓦斯绝对涌出量每分钟92.78米3。采用混合试联合通风，裕公井井下K7210准备工作面切眼已掘进140米，断面为14平方米，8月8日该切眼停工停风后，在盲巷口用临时木板墙封闭，至8月14日封闭6天，切眼内积有瓦斯量约1600立方米，平均瓦斯浓度81左右。2003年8月14日6时，三矿裕公井调度与通风联系排放二区K7210准备工作面切眼瓦斯，通风区调度在接到裕公井调度联系电话后，通风队长安排了8点班排放瓦斯。裕公井在联系排瓦斯后没有通

29、知所及队组，准备队仍然安排3人在回风巷接127V信号线，掘进队安排9人在13横贯处清浮煤，补打锚索锚杆。此外，还有生产科1名技术人员跟班现场协调，矿安监处一名安监工督查13横贯丁字口补打锚杆工作，排瓦斯的28kW局安设在切眼对面最后一个横贯内。在通风队有关人员排放瓦斯过程中，准备队电工在回风违章带电倒接127V信号线引起火花，造成瓦斯爆炸事故，28人死亡。这起特大瓦斯爆炸事故是阳泉煤业集团建企以来死亡人数最多，事故性质最严重的一起事故。4.江西丰城矿务局新建煤矿“1114”特大瓦斯爆炸事故的直接原因新建煤矿是丰城矿务局4对生产矿井之一。瓦斯等级鉴定为煤与瓦斯突出矿井，新建煤矿井下1010工作面

30、进风（运输）顺槽在掘进过程中，曾于2003年6月14日和7月27日发生煤与瓦斯突出，形成了1号和2号突出孔洞。在对1010工作面运输顺槽2号突出孔洞进行密闭前，没有清理完突出浮煤，密闭墙没有按设计要求施工，密闭不严，没有采取有效的防止自然发火的措施，导致密闭内突出浮煤氧化自然，煤炭自然引燃孔洞内积聚的瓦斯，造成瓦斯爆炸，51人死亡，5人轻伤。二、间接原因全面剖析这4起事故，其间接原因有以下几个方面：1.矿灯管理混乱水城矿业集团水冲沟煤矿的矿灯维修、使用，没有建立有效的质量保障制度。矿灯房矿灯不完好率达32.5，失爆率为5。该矿未针对矿灯不完好率、存在严重事故隐患的问题采取有效整改措施，维修人员

31、业务技术水平较差，不能按标准维修和保养矿灯。2.机电管理混乱淮北矿业集团芦岭煤矿对机电管理的5个单位业务范围和工作职责划分不清，机电设备检修工作不能统一协调和统一指挥，不能确保事故隐患及时整改；机电技术管理有漏洞，供电系统图与井下设备完美的实际位置，型号不一致；自救器使用管理有漏洞，不能保证正常使用。3.现场管理混乱阳泉煤业集团三矿裕公井排放瓦斯没有严格执行停电撤人设警戒的规章制度。现场准备队电工不知道里面排放瓦斯的情况，在回风违章带电倒接127V信号线。在进风侧有排放瓦斯人员，有掘进队组工人，有机电队电工，还有生产科干部和安监人员，井下的工种基本是一应俱全，平行作业，没有统一的协调指挥，顾此

32、失彼，现场管理混乱。进行排放瓦斯这样危险度相当高的工作，没有制定安全措施，应该至汪3小时以上排放的工作，仅用不到1小时就盲目草率排放。4.技术管理混乱 丰城矿务局建亲煤矿在施工过程中，没有按照措施要求将突出的浮煤清理干净，致使二号孔洞内存有大量浮煤，没有按设计要求砌筑密闭，密闭墙厚度只有设计厚度的1/4，致使密闭墙漏风。在生产过程中，当发现1号孔洞出现自燃征兆井采取注凝胶措施有效防治自燃后，未对同样出现自燃征兆的二号孔洞注满凝脱离胶，致使二号孔洞形成重大事故隐患。2003年9月3日，二号孔洞密闭内一氧化碳浓度为0.008，到10月11日上升为0.02。并于10月16日达到0.32。此后一直维持

33、在0.03以上，同斯密闭内的温度也由30上升到35。当密闭检查工将检查结果上报后，并未引起有关管理人员的重视，也没有采取必要的防范措施。三、给我们留下的教训4起特大瓦斯爆炸事故已经发生，它使我们已经付出了昂贵的代价，这4起事故至少在5个方面给我们留下了沉痛的教训。1.必须贯彻落实瓦斯治理的12字方针事故教训告诉我们，要杜绝瓦斯爆炸事故，就必须认真贯彻落实国家局制定的“先抽后采，以风定产，监测监控”的瓦斯治理12字方针。“先抽后采”是瓦斯防治的基础，是从源头上治理瓦斯灾害的治本之策和关键之举。国有煤矿要加大瓦斯抽放力度，从根本上弱化乃至少消除瓦斯威胁，并由此形成正常的预抽衔接，使井下每一高瓦斯区

34、城在采掘前都能充分实现预抽。“以风定产”是防治瓦斯的最基本的生产管理措施，也是防止井下瓦斯积聚的先决条件。国有煤矿要按实际矿井通风能力组织生产，科学安排采掘衔接计划。“监测监控”是防治瓦斯事故的最后一道关口，务必确保准确、可靠、持续地正常运转。国有煤矿要充分发挥瓦斯监测监控系统的屏障作用。对于井下出现的瓦斯隐患和事故苗头要及时排查和解决，做到超前防范，防患于未然，切实把好瓦斯事故的最后一道关口。12字方针紧密相连。必须全面落实到位，把它贯穿于安全生产管理的全过程。2.必须加大“一通三防”投入事故教训证明，必要的安全装备，是预防瓦斯爆炸事故的基础和保障。国有煤矿要按照煤矿安全规程规定，坚持不懈地

35、加大“一通三防”的投入，积极推广使用“四项通风安全装备”（瓦斯报警仪、便携式瓦检仪、移动式瓦斯抽放泵站、对旅式局部通风机），可证监测监控系统有效覆盖高瓦斯矿井的每个采掘工作面，每一条巷道和硐室，保证掘进工作面实现可靠的“三专两闭锁”，配备高效低耗的对旋式风机，使用大进径风筒。总之，凡是“一通三防”和瓦斯治理必配的各项装备、设施、仪器、仪表，要全部装备到位，为有效控制瓦斯爆炸事故提供装备保障。3.必须深入开展安全质量标准化活动认真剖析4起事故，我们可以从中得出这样一个结论，只要狠抓安全质量标准化工作，一切工作达到质量标准，这4起事故是完全可以避免的。通过开展瓦斯治理标准化活动，瓦斯排放就能按照标

36、准化要求进行；通过开展机电管理标准化活动，矿类管理、电工操作就能按照标准化要求进行，通过开展岗位操作标准化活动，员工的安全行为就能按照标准化要求约束；通过开展工程质量标准化活动，密闭施工就能按照标准化要求。筒言之，通过开展安全质量标准化建设，矿灯管理、机电管理、现场管理、技术管理等基础工作都能达到标准化要求，这样，矿灯失爆现象、机电设备失爆现象，明火操作现象、违章操作和违章指挥现象等都能得到彻底消除，继而确保安全生产持续、健康、稳定地向前发展。4.必须深入开展事故案例教育俗话说，智者用教训预防事故，愚者用鲜血换来教训。瓦斯爆炸事故为什么接连发生？瓦斯爆炸事故为什么难以预防？其 症结之一就是有些

37、煤矿光“吃蜇”不“长智”，光交学费，不长知识，血的教训没有真正吸取。水城矿业集团过去曾经发生过多起瓦斯爆炸事故，尤其是2000年9月27日发生了特大瓦斯爆炸事故，造成162人死亡。这起事故的直接原因是工人违章拆卸矿灯，引起火花号致瓦斯与煤尘爆炸。仅仅过了不到3年时间，在同一煤矿，同一采区，同一开采煤层，再次发生同一性质的瓦斯爆炸事故。其直接原因也是矿灯失爆产生火花引起瓦斯爆炸。两起事故原因如出一辙。淮北矿业集团公司芦岭煤矿从建矿以来，共发生煤与瓦斯突出19次。2002年4月7日81采区曾发生一起特大煤与瓦斯突出事故，死亡13人。当时，安全监管机构在事故调查后提出了一系列整改要求，其中要求排查的

38、隐患就有70多条，而事实上到2003年5月13日事故发生前还有些隐患没有整改。正如安微省省长王金山一针见血地指出的那样，不出事满嘴是经验，出了事处处见漏洞。仅仅过了一年时间，这个矿就再次发生瓦斯爆炸事故。阳泉煤业集团是全国瓦斯管理的一面旗帜。曾连续20余年没有发生瓦斯爆炸事故，1985年，该公司曾经发生过一起瓦斯爆炸事故，死亡5名矿工，时隔将近20年，该矿又一次发生瓦斯爆炸事故，而且事故原因是在该矿井排放瓦斯过程中发生的，这不是偶然现象，长期不发生事故的麻痹松懈是这起事故在同一煤矿接连发生呢？它说明我们没有真正吸取事故教训，在吸取教训方面走了过场，走了形式。在吸取事故教训中，我们不仅要吸取自己

39、的教训，而且要吸取别人的教训，要用教训来提高认识，落实责任，强化管理，堵塞漏洞，切实把瓦斯治理工作搞好，有效控制瓦斯爆炸事故的再次发生。5.必须坚持“安全第一，预防为主”的方针瓦斯爆炸事故的教训已经太多，尤其是那“带血的煤炭”已经让我们付不起代价。瓦斯爆炸需具备3个条件：瓦斯、氧和明火。然而造成煤矿安全事故频发的显然还有更深层次的原因，引爆炸井中瓦斯的，其实是管理者们头脑中的“火源”追逐经济利益的欲望。去年来，煤碳市场遇到了近年来少有的好形势。煤价一路上扬，原先欲振乏力的煤碳企业，由此焕发了生机，开足马力生产。煤碳生产一度被称为“和采金一样来钱”。在这种情况下，非法矿进偷着生产，合法矿井超能力

40、生产，超风量生产，也是意料之中的事，剖析国有煤矿4起特大瓦斯爆炸事故的深层次原因原因，与重生产轻安全、重效益轻安全有着必然联系。由于煤碳行情的看涨，超常规生产和拼产量，拼进度、拼效益已经成为企业的头等大事，尽管安排生产也强调安全第一，安全工作重要，但实际上生产成了第一，进尺成了第一，效益成了第一。特别是当安全与生产发生矛盾时，领导干部自觉不自觉地坚持生产第一，结果安全为生产让了路，事故迟早要发生。4起事故又一次告戒我们。煤碳企业无论在什么时候和什么情况下，都要坚持“安全第一”，特别是在煤碳市场火爆的情况下，煤碳企业更要不折不扣地执行“安全第一，预防为主”的方针，做到不安全，不生产，否则，就要受

41、到事故的无情惩罚，出了事故后悔莫及。赤日炎炎当忌爆炸火灾发生一、燃气泄漏。案例：年月日，沈阳市江天饭店内存放的液化气罐，因为高温和罐体质量太差而发生泄漏，遇到明火后，发生了剧烈的爆炸。年月日，一家饭店的服务员忘记关闭煤气阀门，造成煤气外泄，遇明火后爆炸。大火殃及了隔壁的饭店并导致三名路人受伤。警示：打不着火、火被浇灭或被风吹灭、燃气压力变化导致的熄火、总阀未关严、燃具使用错误、胶管故障、燃气管损坏等等，都会造成燃气泄漏，所以切勿在无人照看的情况下使用燃气，并要养成“人走气断火熄”的好习惯。燃气具要经常检查，用肥皂液涂抹在燃具、胶管、旋塞阀以及接口处，观察是否产生气泡，这是检查燃气是否泄漏的最简

42、单、最有效的办法。提醒大家：千万不要明火查漏！如果发现燃气泄漏可以按照以下步骤进行处理：首先熄灭一切火源。迅速关闭气源总阀。不要打开或关闭任何电器。疏散人员，阻止无关人员靠近。打开门窗，通风换气。在没有燃气泄漏的地方，打电话报警。二、易燃溶剂生产储存不当。案例：年月日，沈阳东陵区一家化工厂，易燃溶剂外泄遇明火后发生爆炸。厂房和生产设备很快被大火烧毁。幸亏消防人员勇猛扑救，才保住了毗邻的油漆厂、养牛场以及多户居民的生命财产安全。年月日，沈阳铁西区一家化工厂，一个装有吨苯液的槽车发生泄漏，挥发的苯蒸气遇热发生爆炸，名员工被烧成重伤，苯罐区被烧毁。警示：在夏季一定要控制好存储易燃溶剂的仓库内的温度和

43、湿度。一般来说，沸点在以下的易燃溶剂，库温应保持在左右；沸点在以上的易溶剂，库温应保持在以下，最高不要超过；低沸点的品种须采取降温式冷藏措施。仓库内要安装专用仪器定时检测，如果发现温度和湿度偏离要立即采用翻垛、整库密封、分垛密封或自然通风等方法调节。不能采取通风措施时，应采用吸湿和人工降温的方法进行控制。在夏季可以在早上和晚上打开门窗，通过冷空气流动降低库内温度，每天凌晨时温度最低，此时打开库房门窗，一般可以降低库内气温。控制作业时间也可以达到降温的目的。尽量避免在白天气温较高的时候运输和装卸易燃溶剂。如果有特殊情况必须在白天运输，要采取遮阳降温措施。装卸时要严格按照操作规程，绝对禁止摔、碰、

44、拖拉、翻滚等危险操作行为。桶装的易燃溶剂应该存储在建筑物内，防止太阳辐射，并要有冷却降温措施。如果遇到特殊情况需要临时露天存放，要搭建遮阳凉棚，采取喷淋等措施降温，并要经常检查。还有一些降温方法也可以采用。例如在仓库屋顶淋水或铺湿麻袋；在库房屋顶、外墙和玻璃上涂上白色，利用白色对阳光的反射作用，减少仓库对阳光辐射热的吸收，达到降温的目的。三、焊割工作违章操作。案例：年月日，沈阳轻工机械制造厂雇用的焊工陈某在散热器车间烧焊暖气管道。操作前，他既没有对车间地面上和油沟里的大量油渍进行清理，也没有对车间内各种油渍在高温下挥发出的大量易燃气体加以注意，在未采取任何隔离措施的情况下动火烧焊，致使车间发生

45、爆炸，造成人伤厂毁的严重后果。年月日，沈阳东陵区福星人造板厂的工人在充满粉尘的车间里点火烧焊，结果刚点火就引起了粉尘爆炸，造成人死亡、人受伤的严重后果。警示：施工前要让施工人员出具相关证件，对无证上岗的人员，单位要取消其从事电焊、气焊、气割作业资格，确保焊割作业人员持证上岗。电气焊作业前要检查作业设备是否完整好用，气瓶气压是否正常，电路是否安全，周围有没有可燃物，是否存在引燃周围可燃物的可能；周围是否存在可燃气体等。焊接前要对存放过汽油、煤油、苯以及其他易燃液体的桶、罐等容器进行清洗。在爆炸危险场所，一般不准进行电焊作业。在火灾危险场所，应严格履行动火制度。电焊后，要认真清扫现场。四、雷击起火

46、。案例：年月日，沈北机械实业有限公司生产车间遭到雷电的袭击，雷电从米多高的天窗窜入车间，将车间内的油桶垛及车间机器设备上的油渍引燃，并发生了剧烈的爆炸。年月日，沈阳市松花江街上的一个变压器被炸雷击中。顿时发生剧烈的爆炸，火团横飞，变压器被炸碎，附近户居民的房屋全部被烧毁。年月日，位于沈阳市太原北街号的建设银行和平支行大楼因没有完善的避雷装置，遭雷击起火。警示：设计不完善会使防雷设施形同虚设，所以一定要找有资质的专业公司进行设计安装。使用单位不按规定进行检测和维护，会使护雷装置在长时间雨淋日晒后自然腐蚀，逐渐失去作用。在雷雨天尽量避免有电作业和一些不必要的电器操作。拆卸三味混合滚桶发生爆炸事故发生时间：1979年8月7日15时20分事故发生地点：某矿务局某厂混合室事 故 性 质：责任事故事 故 类 别：火药爆炸伤 亡 人 数：死亡1人，重伤2