保险学安全分析(有题有答案).doc

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1、【精品文档】如有侵权,请联系网站删除,仅供学习与交流保险学安全分析(有题有答案).精品文档.人寿保险案例汇编一、人身保险条款的特殊条款最大诚信原则和不可抗辩条款1、1996年3月,某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌(亲属因害怕其情绪波动,未将真实病情告诉本人)住院治疗,手术后出院,并正常参加工作。8月24日,龚某经同志吴某推荐,与之一同到保险公司投保了简身险,办妥有关手续。填写投保单时没有申报住院和身患癌症的事实。1997年5月,龚某旧病复发,经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人的身份,到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交有关的证明时,发现龚某的死亡病史上,载明其曾患癌症并动过手术,于

2、是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫不知自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩,双方因此发生纠纷。对于此案该如何处理? 假如此事发生在美国,情况又该如何?假如被保险人是让别人代其体检又该如何处理?答案:被保险人在投保时可能有对自己健康状况有一个准确了解(患某种疾病),也可能不清楚自己究竟患何种疾病。在前一种情况下,投保人对自己患何种疾病的陈述必须是一种观点的陈述。在本例中,龚某不知自己已患有胃癌,仅从他未声名自己已患胃癌的角度看,并不算违反告知义务。但是,龚某对自己几个月前住过院,动过手术的事实(这一事实对保险人来说无疑是很重要的)是不可能有不知道的,他却没有加以说明,问题有关键恰恰在这里。也就是说,在

3、被保险人确不清楚自己到底患何种病的情况下,倘若他对病情做了感知性陈述,尽管这种陈述不一定与事实相符(如患有胃癌,家属等善意地告诉他得的是胃病,他申请患过胃病)他在义务履行上是绝对无瑕疵的,但是如果他隐瞒或虚假陈述了就医或治疗等方面的事实,则犯有未适当告知重要事实的过错,应当承担违反告知义务的不利后果。保险人因此获得抗辩权,拒绝给付保险金,并视故意和过失的动机不同,决定是否退还保费。宽限期条款和复效条款2、王某为自己投保了一份终身寿险保单,合同成立并生效的时间为1997年3月1日,合同中附加有给付意外伤害保险金的条款。1998年3月1日王某未履行按期交纳续期保费的义务,此保险合同的效力遂于199

4、8年5月2日中止。1999年5月1日,王某来补交了其所拖欠的保险费及利息,经保险双方协商达成协议,此合同效力恢复。1999年6月1日,王某来索赔,称其在1999年3月曾发生车祸,经治疗后仍然右脚残疾,请问这种情况下保险公司该不该给付残疾保险金?假如事故发生在1998年4月1日,保险公司又该如何处理?同人寿保险案例年龄误告条款3、被保险人25岁时投保终身死亡保险,保额20000元,每年应缴保费55元,但由于投保时年龄误报为28岁,故每年实收保费为60元,10年后保险人发现,有哪几种处理方法?各应如何处理?4、被保险人51随时投保终身死亡保险,保额50000元,但由于投保时年龄误报为48岁,故每年

5、实收保费为400元。但是该保单允许投保的极限年龄为50岁,1年后保险人发现,应如何处理?假如是5年后发现又该如何处理?l 该条款规定,投保人在投保时误告被保险人的年龄、致使投保人支付的保险费少于或多于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补缴保险金额。如果发现投保时被保险人的真实年龄已超过可以承保的年龄限度,保险人可以接触合同,并将已收的保险费扣除手续费后,无息退还给投保人,但是自合同成立之日起逾2年后发现的除外。受益人条款5、刘辉于1997年12月5日为其岳父李富国投保10年期简易人身险15份,受益人是李某6岁的外孙刘华(刘辉之子),保险费由刘辉每月从工资中扣除。1998年9月21日,刘辉

6、与被保险人的女儿李芳离婚,刘华由李芳抚养。离婚后,刘辉仍然按期交纳这笔保险费。 1999年2月,李富国病故,刘辉向保险公司申领保险金。与此同时,李芳也提出了申请,并摆出了下列理由:被保险人是她父亲,指定受益人又是她的儿子,并由她抚养,刘辉自与她离婚后,与她们家没有任何的联系,这笔保险金应由她作为监护人领取。保险公司认为此合同由于投保人后来对被保险人已无可保利益,合同无效。答案:(1)这份保险合同有效。理由如下:刘辉具有投保人的资格,可以作为该合同的当事人。保险法第十二条中规定:“投保人对保险标的应当具有保险利益”。保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。从本案来看,刘辉在投保时与其

7、岳父的关系,属于法律上规定的有赡养关系的家庭成员,即对其岳父是有保险利益的。虽然,刘辉后来离了婚,与其前妻之父不再有赡养关系,但刘辉征得被保险人李富国同意,可以继续作为投保人为其投保。因此,这份保险合同在离婚后继续有效。 (2)刘辉完全履行了保险合同规定的义务。刘辉签定了合同,按照合同的要求,按期交纳保费,尽管保险期间婚姻关系发生了变化,导致了亲属关系的改变,但其义务的履行从未间断,直至被保险人病故。刘辉既然履行了义务,保险公司也应该履行自己的义务,即给付保险金。 (3)这笔保险金应给刘华。刘华是被指定为这笔保险金的唯一受益人,只有他才享有保险金请求权。虽然刘华是保险金的合法所有人,但是因其未

8、满10周岁,属民法中规定的无民事行为能人,这笔保险金应由其监护人保管。 综上所述,这是一起比较特殊的离婚影响保险合同的案例。一般情况下,夫妻用公共财产投保,指定其中一人为受益人,离婚后会影响保险合同是否继续有效。而此案例是,女婿为岳父投保,指定自己的儿子作为受益人。对于夫妻投保,指定自己的孩子作为受益人的,离婚后,如果不变更受益人,影响也很小。因为投保人(夫妻)离婚前后,对小孩都有抚养的义务,小孩享有的受益权利是合理的。鉴于本案的实际情况,刘华的父母都是其合法监护人,我国婚姻法规定,父母与子女的关系,不因父母离婚而解除。因此,可将这笔保险金以刘华的名字存入银行,一方保管,另一方监督,非为刘华的

9、利益不得动用,直到刘华成年,交给其自行处理。7、1999年2月长春市某厂职工郑某因其子考试不及格而对儿子进行殴打。殴打中,其子头部正中一棒当即昏迷不醒,经抢救无效死亡。法医鉴定为外力致颅伤而死。不久,郑某被刑事拘留。郑子,14岁,生前由所在学校投保了学生健康平安保险,保单上载明受益人为死者的父亲郑某。案发后,郑之妻向保险公司申请给付保险金。请分析此种情况下保险金如何给付及如何分配?分析:保险公司接案后发现保单上载明受益人为死者的父亲郑某。而被保险人是由身兼父亲、受益人的郑某殴打致死的,作为受益人的郑某是否有权领取保险金呢?对于这个问题,公司内部产生了两种不同意见:第一种意见认为凶手不能成为受益

10、人。理由:一、刑法第11、12条对故意犯罪、过失犯罪均作了明确规定。用故意犯罪来对郑某量刑,似乎过重;但用过失犯罪量行则恰如其分。问题的关键在于,郑某应当预见自己的暴力可能使儿子致伤、致残、甚至致死而没有预见,结果造成了惨剧的发生,由此可以明确,其子的死亡不是意外事故;二、刑法第60条规定:“犯罪分子违法所得的财物,应当予以追缴或者责令退赔”。这明确了:即使犯罪分子违法得到的财物,国家都应予以追缴,更何况本案的保险金是郑某因为违法而未到手的“财物”呢?三、受益人加害被保险人仍可获得保险金,将会引发严重的道德风险,产生极大的负面影响。因此无论是从法律因素,还是情理上,郑某不能获得保险金。第二种意

11、见认为郑某有权享受保险金。郑的行为已被认定是“过失”而非“故意”。虽然郑某的行为已触犯了刑法,但违法与受益是两回事,因而郑可以领取保险金。8、年,刘先生为自己投保了万元人身保险,并指定其刚出生的儿子小虎为受益人。前不久,刘先生因意外身故,保险公司经过调查核实后决定全额赔付万元保险金。消息传出,刘先生的债权人上门讨债,欲将这笔保险金用以偿还刘先生生前的债务。刘先生的妻子丁女士咨询,这笔保险金是否应像刘先生的遗产那样,必须先用来还债?保险金是保险事故发生后保险人按照保险合同的约定给予被保险人或受益人的一定数额的经济补偿。在人身保险合同中,凡指定了受益人的,受益人获得的保险金就属于受益人的个人财产,

12、由受益人独立享有,不应列为被保险人的遗产范围,也不应用来清偿死者生前的债务或者交纳遗产税。但是,根据保险法第条规定,在以下三种情况下,保险金作为被保险人的遗产处理。、没有指定受益人;、受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人;、受益人依法丧失受益权或放弃受益权,没有其他受益人。如果保险金作为被保险人的遗产,那么,根据继承法第条规定,继承遗产应当清偿被继承人依法应缴纳的税款和债务,缴纳税款和清偿债务以被继承人遗产的实际价值为限,因此,保险公司赔付的保险金如果作为遗产处理,就必须用来偿还被保险人的生前债务和应缴纳的税款。根据我国法律规定,人身保险的受益人应由投保人或被保险人指定,由投保人指定受益人的

13、,必须经过被保险人同意。刘先生既是该份保险的投保人,也是该份保险的被保险人,因此,刘先生指定其儿子小虎为受益人符合法律规定。由此可见,在刘先生所投的人身保险中,对其指定受益人的合法性和有效性没有任何争议。因此,该笔保险金应当属于指定受益人,即刘先生儿子小虎的个人财产,不应用来清偿刘先生本人的生前债务和缴纳税款。由于小虎尚未成年,该笔保险金应由其监护人丁女士代为领取和保管。自杀条款9、1997年4月28日,严某为其9岁的女儿向某保险公司投保了5份少儿保险,身故受益人为严某。1998年3月22日晚,严某的妻子刘某携带其女儿从11层办公楼跳楼死亡。经公安部门现场勘察和调查询问,认定刘某及其女儿的死亡

14、性质为自杀。事故发生后,受益人严某向保险公司申请赔付意外身故保险金。本案的被保险人在保险合同成立之日起两年内自杀,但其年仅9岁,属于无民事行为能力,其自杀是否适用责任免除条款?自杀条款只适用于具有完全民事行为能力的被保险人,精神病、未成年人儿童不适用,其女儿属于未成年人,所以保险公司要赔偿。 二、各险种案例人寿保险案例10、王某为自己投保了一份终身寿险保单,合同生效时间为1997年3月1日。因王某未履行按期交纳续期保费的义务,此保险合同的效力遂于1998年5月2日中止。1999年5月1日,王某补交了其所拖欠的保险费及利息。经保险双方协商达成协议,此合同效力恢复。1999年10月10日,王某自杀

15、身亡。其受益人向保险公司提出给付保险金的请求,而保险公司则认为复效日应为保险合同的起算日,于是便以合同效力不足两年为由予以拒赔。这是一起围绕复效合同效力是以合同成立日,还是以复效日作为起算日的保险纠纷案件。我们知道,自杀条款和复效条款是人寿保险单中常见的条款。根据我国保险法第六十五条的规定,以死亡为给付保险金条件的保险合同,自成立之日起满两年后,如果被保险人自杀,保险人可以按照合同给付保险金。 另外,根据保险法第五十八条的规定,合同效力中止之日起两年内,经保险人与投保人协商并达协议,在投保人补交保险费后合同效力恢复(即复效)。那么,复效合同的自杀条款效力究竟是从合同成立日算起,还是从复效日算起

16、呢?对此,保险法并未作出明确规定。 法院经审理后认为,既然是商业性保险合同,在不违背法律和社会公共利益的前提下就应该以体现保险双方的真实意思表示为准,即应以合同成立日为准,理由如下: 首先,保险法第30条规定:“对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”既然保险法和合同均未对复效保单的自杀条款起算日作出规定,就应该认为复效合同的自杀条款效力从合同成立日起算,以切实维被保险人和受益人的合法权益。 其次,合同效力的“中止”不同于“终止”,“中止”仅仅是合同效力的暂时中断而非永久性失去效力。当投保人与保险人达成协议并补交

17、了保费及利息后,合同效力恢复。根据合同法的相关原理,所有原条款包括自杀条款在内,若没有特别约定的情况下,其效力应该回溯到原始状态(即合同成立之日),因此将自杀条款的效力起算日延后是不合理和显失公平的。 本案中保险合同的自杀条款效力应该从合同成立日算起,并且已满两年期限,保险公司应按合同规定给付保险金与王某保险金受益人11、罗某于1998年9月在某保险公司投保了6份终身寿险。2000年9月,罗某因家庭收入锐减,要求退保。保险公司按照保险法和合同条款的规定,认为投保两年以上的退保,应退还保单现金价值,于是根据该险种现金价值表确定退保金应为2723元。但是罗某声称自己的保单中无现金价值,签订合同时保

18、险公司及代理人也未解释条款中现金价值的意义,自己对保单现金价值的理解为已交全部保费,因此主张保险公司应退还已交的全部保费7300元,双方由此发生纠纷。罗某不服,在2001年3月将该保险公司告上法庭。一、保险业务员向罗某宣传保险时,已经详尽地介绍了条款的保险责任、责任免除、保险金额、保险费、保险金申请及投保人解除合同的处理等等有关内容,并请罗某仔细考虑自己的家庭经济状况,适度投保,以便保持交费的连续性。罗某也是在反复权衡之后才决定购买的保险。当时双方都未曾考虑到以后会解除保险合同,对保单的现金价值并未作进一步深入的探讨。以后罗某也未就现金价值的含义进行询问。所以,并不存在欺骗、误导行为。二、通常

19、在国际上,只要求保险人明确列明保险的主要内容,而我国为了更好保护保户的利益,则要求保险人做到向投保人明确说明保险的主要条款和责任免除内容,对保险条款中的有关名词也有释义。限于条款篇幅,对保单的现金价值这种简单明了的名词并未明确列明。现金价值只能通过保险公司作口头解释,在保户未曾提出询问的情况下,保险法规并未做出必须告知清楚的硬性规定。所以,不存在没有履行如实告知义务之说。三、起步较晚的我国保险业在保险实务操作上比较落后,许多配套设施没能跟上,这是造成现金价值表没能及时地附着保险单一起交给保户的重要原因,但这并不能说明因为缺少了一张现金价值表就不能算是一份完整的保险合同,更何况保险法和保险条款并

20、没有规定必须附上现金价值表。法院以未附保单的现金价值表为依据将保险合同的解除归咎于保险公司显然有失公允,是站不住脚的。导致此次保险纠纷的主要原因是保险法规的不规范造成的。一是表现在“如实告知”的范围不确定,对保险人来说,如实告知形式分为明确列明与明确说明,而许多简单明了的问题,保险条款未作明确列明,也未纳入明确说明的范畴。保险人是否真正履行了明确说明的义务,完全是靠保险人和投保人的道德来维系,这是诱发保险合同争议的导火线。其次是对作为退保金额的最主要的衡量标尺现金价值,在保险条款中应当明确列明,即使在投保人未曾询问的情况下,保险人也应详细告知或解释清楚。三、保险法第三十条关于“保险人与保户对保

21、险合同有争议时,法院或仲裁机关应作有利于被保险人、受益人的解释”,概念模糊,如果不加限制地运用这一条规定,会使双方处于不平等的位置,对保险人有失公允。四、即使由于保险业务人员在展业过程中因过失造成了未能履行如实告知义务,其后果责任也应由保险公司与保险业务人员共同承担,其中造成纠纷的主要责任在业务员,保险公司负连带责任。另外,保险公司不能以自身条件或设备的落后为借口,拒绝向投保人提供他们应当获得的诸如知情权等服务,相反,这只能说明保险公司的服务质量低劣,与其提倡的最大限度地满足保户的需求相矛盾。最后,笔者提醒保险官司中的有关当事人,当法院或律师取证后,请你签字时,一定要记住要在紧靠证词正文最后一

22、行签字并写上日期,以防某些不道德的人在你的证词上做手脚。意外伤害保险案例12、1997年8月1日,A投保了人寿保险及附加意外伤害保险,同年8月30日,在工作时将右手不慎卷入分切机内,致使右手中指、无名指及小指三指残疾,医院和公安机关的鉴定结论为右手小指末节缺失,第二关节僵硬;无名指第二,三关节僵硬畸形;中指第二关节僵硬,以上三指掌关节活动尚可。A根据意外伤害保险条款所附的保险公司残疾程度与给付比例表和保险公司人身意外伤害残疾给付标准第二十项的约定,即“一手中指、无名指、小指残缺者,给付保险金额的18%”,要求保险公司给付意外伤害保险金3万6千元。保险公司认为从A的伤残程度来看,其右手小指部分缺

23、失,中指和无名指部分丧失功能,不符合上述比例表和给付标准第二十项“残缺”的规定,只能适用第二十一项约定“一手中指、无名指、小指之指骨部分残缺的给付保险金额的2%”,既给付意外伤害保险金4000元。A对保险公司的赔付决定不服,起诉至法院。本案主要是关于保险条款约定不明时应当如何解释以及赔付的问题。一、保险合同是格式合同,其组成部分之一保险条款是保险公司拟定的,保险公司在拟定条款时难免较多地考虑自身利益。另外,由于保险条款内容涉及许多专业术语,被保险人和受益人缺乏专业知识,往往难以对保险条款作深入的研究。因此,我国保险法第30条规定,“对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时

24、,人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”保险法的这条规定,体现了解释民商事合同条款的一项重要原则反立约人规则,即在解释标准条款或者标准合同时,如果合同条款的解释可能有利于立约人,也可能不利于立约人,则应按对立约人不利的意义解释。当然,保险法第30条的适用并不是绝对的,适用该条对合同条款解释的结果不能违反法律、法规和社会公序良俗,也不应否认保险所特有的基本原则和专业技术。二、从本案来看,保险条款中第20项规定的“中指、无名指、小指残缺”与第21项的“中指、无名指、小指之指骨部分残缺”的给付比例是不同的,但是保险条款并没有具体说明它们之间的区别。从一般意义上理解,“指骨部分残缺

25、”也属于“残缺”的一种,张先生的伤残情况符合第21项的规定,也符合第20项的规定,在这种情况下,法院选择有利于被保险人给付比例的解释是正确的。13、被保险人A,1988年单位为其投保了一年期的“团体人身意外伤害保险”,保险金额5000元。1988年12月3日,A下楼时不慎摔倒,致使右上臂肌肉破裂。后由于伤口感染,导致右肩关节结核扩散至颅内及肾,送医院治疗二个月无效死亡。事后保险人经过调查发现,被保险人A有结核病史,且动过手术,体内存有结核杆菌。受益人认为,被保险人是因意外摔伤,伤口感染后,才导致病源扩散,直至死亡,其死亡后果与摔伤有因果关系,是意外死亡,保险人应承担责任。而保险人认为被保险人的

26、死亡是其体内存留的结核杆菌感染伤口,扩散至颅及肾而死的,是病死,疾病死亡不属于“意外保险”的保险范围,所以保险人不承担保险责任;双方各执己见,产生争议,诉诸法院。被保险人是因意外摔伤,伤口感染后,才导致病扩散,直至死亡。其死亡后果与摔伤有因果关系,是意外死亡,保险人应承担保险责任。被保险人死亡后果与意外摔伤并无直接必然的因果联系,是病死,是其体内存留的结核杆菌感染伤口,扩散至颅及肾而死亡的。疾病死亡不属于“意外保险”的保险范围,所以保险人不承担保险责任。任何损失都是由一定的风险事故造成的,但保险人承担赔偿责任的损失,必然为保险人承保范围内的风险事故所引起。如果除外风险的发生是承保风险的后果,即

27、使它是损失发生的最直接原因,保险人仍应负赔偿责任,否则,保险人就不负赔偿责任。本案被保险人成明死亡主要的、直接的、必然的原因是其体内存在的结核杆菌,而摔伤仅是其死亡的间接的、偶然的原因或远因。因此,保险人对本案被保险人可不负保险责任。14、A是某县农民,于1998年4月23日向某保险公司办理人身意外伤害保险。同年10月16日,A伙同B(已被执行死刑)等人偷鸡,销赃后未分赃给B。10月19日,伙同上次合伙作案的另外两人再次偷鸡回来,刚好被B碰上,B在向他们索要赃款时,将A伤害致死。事发后,A父亲多次要求保险公司理赔,保险公司则以保险条款中规定“被保险人系违法犯罪行为致死免责”为由拒绝赔偿,双方引

28、发争议,A父遂向法院起诉。(附保险法规定:被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的,保险人不承担给付保险金的责任。)保险法第六十六条规定:“被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的,保险人不承担给付保险金的责任。”该条款表明:只有当被保险人的违法行为构成犯罪时,保险公司才有权拒绝赔付。原告之子吴虽参与偷窃,但情节显著轻微,未构成犯罪,只是违法行为,因此保险公司的免责条款与保险法相抵触,拒赔理由不成立。被保险人违法行为导致自身的伤残或者身亡,从道德上讲,被保险人应该对自己的违法行为负责,而保险公司能够拒绝赔付。但这样的处理不符合条款和保险法的意思,也就是说没有按合同办事。上述的案例告诉保险双方,

29、保险合同是法律合同,与道德有区别。只有按合同办事,被保险人和保险公司才能维护自身的完全利益。健康保险保险人能否单方解除附加险15、1996年7月10日,A(男,29岁)以本人为被保险人向保险公司投保递增养老年金险20000元,附加住院医疗保险5000元。1997年1月10日28日,A因脑溢血入院治疗,花费9794元,保险公司赔付医疗费用5000元。同年10月10日14日,又以同一病因住院,住院费用计15985元,保险公司又足额赔付5000元,同时决定终止附加住院医疗保险。然而,对于中止附约的决定极为不满,认为既然附加险的保费与主险的保险费一并交付,那么主险的保险责任未终止,附加险就自然有效,保

30、险公司无权单方面解约,要求保险公司继续承保附加住院医疗险。+本案中,保险公司能否终止附加住院医疗险,可从以下几个方面来分析: 一、从该附加住院医疗保险条款的规定来看,该险种为一年期短期险,且保险公司并没有承诺保证续保;至于附加险缴费期限同主险,只是对保费支付期间的限定,而不能理解为保证续保。 因此,保险公司有权在每年附加险合同届满前,根据被保险人的健康状况及投保规则由核保人重新作出核保决定:可将既往病症(如:本案林某的脑血管畸形)及相关疾病列为保险公司责任免除范围;若不符合投保规则的承保条件的,则应予以拒保,由此终止该附加险合同。 二、从保险原理的角度来看,就短期险而言,保证续保与非保证续保在

31、计算费率时有明显的区别。 1、保证续保条款不论同一疾病是否反复发作均可在续期时予以承保,但保险公司一定保留根据每年理赔经验调整费率的权利; 2、非保证续保条款,如本案的附加住院医疗险,在计算费率时只考虑检选人群在一年内的保险责任,未把一年后因同一疾病及相关疾病反复发作所引起的住院诊疗费用考虑在内,这就要求保险公司在不提高保费情况下对投保人群在续保时进行重新检选。故本案在首期保险期限届满时,就应依据上述原则对林某之附加住院医疗险重新作出核保决定,而实际上保险公司没有做。 3、但上述处理原则在实务中应严格把握适用条件,只有在不符合投保规则之承保条件时才能拒保,特约免责的疾病也宜限定在慢性反复发作的

32、疾病范围。依据保险的原理,只有在投保主险的基础上才能投保附加险,但不等于说,只要主险有效,附加险就一定有效。附加险一般保险期限是短期的,以1年居多。如果在保险条款中没有特殊规定,保险公司有权在附加险期满后,对用原保单内容进行调整,如保险费、条款内容增加或减少等,其中也包括对要求续保的被保险人进行核保,是否让续保。这是符合保险的基本原则之一:最大诚信原则。 不过一旦附加险合法有效,即使是保险公司的失误(如不核保就给续保,但发现不能续保等),保险公司就没有理由终止该附加险,直至该附加险保险期满。因为保险合同也是合同,就要遵循合同法,在合同期间,当事人一方拒绝就合同事宜进行调整,另一方就没有理由对合

33、同单方面变更,甚至终止等行为。 通过以上分析可以看出,本案中,保险公司应该在给付第2个5000元赔付金的保险期满后,对林某进行核保,确认是否应该拒保或续保,而不是给付5000元保险金就立即终止该附加住院医疗保险合同。16、高某为自己向某保险公司投保了重大疾病保险,该保险公司经过审核予以承保,高某交纳了保险费,保险公司签发了保险单,保险合同成立有效。半年之后,高某感到不适,经各大医院诊断,一致认为其患有急性心肌梗塞。高某随即向寿险公司提出理赔,要求保险公司按合同给付保险金。保险公司却拒绝给付,其理由是高某虽患有心肌梗,但其病症确实有一项不符合保险条款规定的指标,不符合保险条款中关于“心肌梗塞应同

34、时具备的三项医学指标”的要求,保险公司应当免除赔付的责任。高某则认为,该份保险单在“字面上”没有对该项免责条款作出说明,自己不知道三项指标的医学含义,因此该项条款应属无效条款。高某无奈之下将保险公司告上法庭。高某与某保险公司在重大疾病保险合同上产生的纠纷,有两个法律问题值得注意: (一)保险公司作为格式条款的制定者,其在保险法律关系中处于优势地位。为保护不特定多数投保人的利益,法律强制规定保险合同中的免责条款,保险公司必须对投保人作出说明,否则该条款无效,不具备法律效力,保险公司不得据此免责。即使单行的相关法规及规范性文件规定有免责的可能,若该免责条款未在保险合同中明确约定,保险公司在订立合同

35、时亦未作出说明,保险公司也不能据此免责。因为单行的相关法规及规范性文件规定的法律效力不及中华人民共和国保险法,该法则明确规定了保险合同中的免责条款,保险公司必须对投保人作出说明。 (二)保险公司应当对是否做出心肌梗塞应同时具备的3项医学指标的规定进行了清楚的说明负有举证责任。既然法律规定保险公司负有说明的义务,在诉讼中保险公司当然应对义务的履行承担举证责任,即举出有力证据证明明确告知了高红心肌梗塞应同时具备的3项医学指标的含义。 (三)保险公司应当规范服务。投保人向保险公司投保,其目的在于当发生保险事故时,获得保险公司赔偿或给付保险金,因此保险合同中的免责条款,对投保人来讲关系着其合同目的能否

36、实现,可谓至关重要。投保人在接受保险公司服务时,可以视同为消费者,对与其利益密切相关的免责条款,投保人享有知情权,保险公司负有告知义务。保险人应当在订立保险合同时,明确告知合同中其可以免责的条款,并加以说明,特别是一些技术性很强的数据,更应当加以解释,不能隐瞒免责条款,当保险事故发生后,再以免责条款为由,对抗投保人,这种行为是对消费者权益的侵害,同时也是法律所不能允许的。 保险法第十七条规定:保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。以上法规的立法目的在于:保险合同属于格式合同,其条款由保险人事先拟定,在订立合同时,保

37、险人不就合同条款与投保人进行协商,因此投保人在保险合同中处于弱小地位。为了保护投保人的合法利益,法律强制规定保险人的说明义务,如其未履行说明义务,则合同中关于保险人的免责条款不产生法律效力,保险人不能依该条款免除其保险责任。团体保险17、某单位于1996年4月为期全体职工投保了3年期定期人身保险,受益人指定为职工本人。后因种种原因,单位又在1998年1月前往保险公司办理了集体退保手续。1998年6月,该单位一名职工家属向保险公司提出身故保险金的给付申请。原来该职工已于1997年10月因患白血病不治身亡。这时要不要赔偿?人寿保险中被保险人或其受益人有权请求给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之

38、日起5年内不行使而灭失。本案中未超过5年,但是保险合同时经济合同中的一种,申请理赔的前提是保险合同的有效。由于已经退保,保险合同已经不存在,保险公司无法立案和理赔。18、奚某的妻子是被告某制衣有限公司的副总经理。1993年11月,该公司以张某为被保险人投保了“团体人身意外伤害保险”,保险金额为人民币10万元。1994年4月,张某乘公共汽车出差,途中因车祸身亡。 在投保时由于疏忽没有填写受益人,制衣公司认为自己是保险合同中的投保人,理应得到保险赔偿。奚某认为个人人身意外伤害保险的受益人,只能是被保险人的近亲属,而不应该是单位法人或其他无关的人。双方争执不下,起诉至法院,诉请获得保险合同中约定的1

39、0万元保险金。法院在审理过程中发现,在签订“团体人身意外伤害保险”合同时,被保险人张某对于制衣公司为保险金受益人始终没有异议,而且保单上有张某的亲笔签名认可。据此,法院判决10万元保险金给付了制衣公司。在投保人寿保险时,投保人要具有对被保险人的可保利益,而单位往往不具备这一条件。至于单位交钱为其员工投保,是给员工的一种福利,是替代被保险人履行缴纳保险费的手续而已,而不是具备投保人条件的真正意义上的投保人。PPT案例第二章 保险的基本原则突发先天性疾病是否为不实告知案情介绍1996年9月1日新学期开始,13岁的B上初中了,学校让新生每人交纳了保险费25元,其中学生平安保险10元,加疾病险15元。

40、9月8日凌晨,B腹部剧烈疼痛,后经医院确诊为左肾输尿管狭窄,左肾重度积水,属于先天性疾病。B在1996年12月至次年的9月,共动了三次手术。1997年B父两次向投保的A公司提出报销医药费的请求。但A公司认为B是带病投保,对先天性疾病,保险公司有明文规定 (学生和幼儿园儿童疾病住院医疗保险试行办法),不免责赔偿。B的父亲对保险公司的处理方法不服,诉至法院,法院经过认真调查分析,最后判决:被告A保险公司于判决生效后10日内,给付原告B保险金9790.50元;驳回原告其他诉讼请求。l 分析与结论l 保险法第十条规定,保险合同中规定关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应向被保险人明确说明,

41、末说明的该条款不产生效力。而事实是保险公司在委托学生B所在中学办理 学生平安附加疾病保险业务时,没有按保险法的规定出据委托书,与投保人签订保险合同,学校只有投保学生的名册,没有任何投保手续。l A公司负责人则认为,学生家长没有履行如实告知义务,隐瞒了病情。但是在学生平安保险的实际操作中,业务员是直接按学生B所在学校讲的,有的老师可能宣传不到位,多数情况是投保人在不知保单条款的情况下,保险公司就收了保费,签了保单。显然,A保险公司的说法站不住脚,B应该得到赔偿。某农场与某保险公司签定了一份汽车保险合同,期限为一年。农场共有60辆汽车,一次投全保,保险费为92600元。合同规定:保险方有权对农场的

42、汽车进行安全检查。并且规定了安全检查的时间和程序。保险合同订立后,保险公司多次会同交通管理部门对农场的车辆进行安全检查,农场拒绝检查。保险公司仅从外观发现农场的车辆保养状况普遍不好,不安全因素较多。就书面建议农场对8辆超过大修期带病行驶的8吨卡车进行停产大修,故提起诉讼。但农场不予理会。一个月后,先后有2辆这种8吨卡车肇事,车辆损失12万元。农场依据保险合同的规定向保险公司索赔。保险公司经过调查认为,肇事的2辆车均是保险公司曾书面建议农场停产大修的车辆,农场不听建议造成了保险事故的损失,保险方对此不负赔偿责任。农场认为大修与否是农场自己决定,保险公司不应干涉其经营自主权。现在车辆全损,按照保险

43、合同,保险公司应予赔付。l 农场为做好对保险车辆的维护、保养工作,没能使其处于安全行驶技术状态,违背了其保证义务。农场错误的以为只要车辆投了全保就万事大吉,保险公司无权干涉其对车辆的修理使用。它忽略了保险合同是一种最大诚信合同,它不仅要求被保险人在投保前准确的告知保险标的的危险状况,而且要求被保险在保险存续期间维护保险标的的安全,以避免道德危险的发生。农场的卡车已过了大修期却不进行修理,而是继续使用,增大了发生危险的可能,也加重了保险人的责任。着是违背了诚信原则的行为,保险公司可以拒赔。离婚后的保单问题A于1997年6月3日为其公公B投保10年期人身保险,经被保险人B的同意,指定受益人是B的孙

44、子C,现年9岁。保险费按月从A的工资中扣交。1999年2月,A与被保险人的儿子D因感情破裂离婚,离婚时经法院判决,C由D抚养。离婚后A仍按月从自己的工资中扣交这笔保险费,从未间断。2000年3月22日,被保险人B因病身故。5月,A向人寿保险公司申请给付保险金。而人寿保险公司认为:A为B投保时虽然有保险利益,但离婚后不再是B的家庭成员,已失去保险利益,故保险单随婚姻解除而失效,应按无效保单处理。A为此将该人寿保险公司告上了法庭。l 分析:l 根据保险法的规定,投保人对与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属具有保险利益。很明显,在签订保险合同的时候,A对B是有保险利益的。然而,在A

45、与B的儿子离婚后,保险合同是否仍然有效?A对B是否还有保险利益呢?l 保险法规定投保人对保险标的具有保险利益,但是并没有规定投保人在订立保险合同时具有保险利益,还是在合同履行过程中具有保险利益。如果在保险合同的履行过程中,由于情况的变化,投保人丧失保险利益后,保险合同是否有效并没有做出明确的规定。在人身保险当中,根据国际惯例,在订订立保险合同时必须有保险利益,而事故发生时,投保人对保险标的已经不具有保险利益,并不影响投保人的保险权益。这也和我国的法律的精神是相吻合的。只要双方签订合同时不违反法律强制性的规定,就应当被认为是有效的。本案当中,A在为B投保时,并不违反法律的规定,应该认为是有效的,

46、而且,在A与D离婚以后,A 始终按时足额的缴纳保险费,被保险人B也没有提出任何异议。根据保险法的规定:只要被保险人同意投保人为期订立保险合同的,就认为投保人对被保险人具有保险利益。所以,本案当中,保险合同仍然有效,投保人对保险标的仍然具有保险利益,保险公司是应当支付保险金的。李某与妻子马某于2000年协议离婚,双方约定8岁的儿子和马某一起生活,每周六儿子到李某处生活一天。后来李某与赵某再婚,由于李某的儿子活泼可爱,加上赵某不能生育,所以特别喜欢李某的儿子。于2002年5月份以孩子母亲的身份为孩子买了人身保险合同,约定受益人为李某。2003年6月,发生了保险事故,李某的孩子死亡。李某向保险公司提

47、出索赔,保险公司以赵某对保险标的不具有保险利益为由,拒绝支付保险金。赵某遂将保险公司起诉到法院,经过法院审理认定,保险合同无效,保险公司没有支付保险金的义务。l 分析:l 本案当中,赵某对孩子是没有保险利益的。李某与妻子马某离婚以后,孩子是和马某生活,只是周六的时候和李某在一起生活一天。在赵某和孩子之间并没有法律上的抚养、赡养或者扶养的关系。保险法第十二条规定:保险利益是指投保人对保险标的具有法律上承认的利益。本案当中,由于孩子双方的父母都健在,而且孩子并不和赵某生活在一起,在赵某和孩子之间不存在任何的法律上的抚养关系,赵某也就不享有保险利益,所以该保险合同无效。在审理该案的过程中,李某提出他

48、是孩子的父亲,所以他具有保险利益,保险公司应当支付保险金。在这里,李某将投保人和受益人混为一谈了。本案当中,李某只是受益人,而不是投保人。虽然在为孩子投保的过程中,取得了他的同意,但是在合同上的投保人为他的妻子赵某,而不是李某。投保人具有保险利益,是法律规定的必要条件,如果没有保险利益,只能认定保险合同是无效的。到期承租房屋遭火受损 保险公司是否赔偿? 1999年1月2日,A公司向本市一家印刷厂租借了一间100多平方米的厂房做生产车间,双方在租赁合同中约定租赁期为一年,若有一方违约,则违约方将支付违约金。同年3月6日,A公司向当地保险公司投保了企业财产险,期限为一年。当年A公司因订单不断,欲向印刷厂续租厂房一年,遭到拒绝,因此A公司只好边维持生产边准备搬迁。次年1月2日至18日间,印刷厂多次与A公司交涉,催促其尽快搬走,而A公司经理多次向印刷厂解释,并表示愿意支付违约金。最后,印刷厂法人代表只得要求A公司最迟在2月10日前交还厂房,否则将向有关部门起诉。2月3日,A公司职员不慎将洒在地上的煤油引燃起火,造成厂房内设备损失

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