《临床技术操作规范》消化内镜分册.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流临床技术操作规范消化内镜分册.精品文档.消化内镜诊疗管理制度一、内镜室的基本设置 一、人员配置1，医师(1)内镜室必须有专职医师（或主任）负责日常工作，在科主任的领导下，全面负责内镜室的各项工作，并参加常规诊疗工作。专职医师须由主治医师以上人员担任。(2)内镜医师必须有坚实的临床基础，应在工作，年么上的住院医师中择优选拔，培训时间不少于3个月。从事治疗性内镜工作的医师，培训时间应适当延长。(3)内镜医师必须既有操作技能，又有丰富的临床及理论知识。在有条件的地区，可采取考核上岗制度。 2，护士(1)内镜室应设有经过培训的专业护士，其护龄至少在3

2、年以上。每个检查台应设置1名护士(按同一时间内开展的台数计算)。3台以上的内镜室可设立护理组或配备护士长。(2)内镜室护士应经过专门技术培，培训工作应在三级医院内进行，时间不短于2个月。在有条件的地区，可采取考核上岗制度。3.技术员对工作量较大的内镜室，尤其是有x线设备的内镜室应配备技术员，技术员应有(或相当于)中专以上学历，经培训后上岗。 二、检查室1.每一检查室面积不小于20m2 ,室内主要放置内镜检查设备与清洗消毒设施。 2.检查台数与内镜台数应与实际检查人数相适应，检查台过少必然会导致镜消毒不严的后果。 3.不允许将不同类型的内镜(如胃镜与气管镜)安排在同一检查室内进行。 4.胃镜和肠

3、镜检查原则上应分室进行。检查人数不多的单位可分不同时间段进行检查，但严格禁止在同一清洗槽内进行胃镜与肠镜的清洗与消毒。 5.检查室应配有空调、相应的水电设施、稳压电源装置、吸引装置、供氧装置、抢救药品及设备。 三、基本器械1.内镜数量 内镜室的内镜数量应与本院内镜检查人数相一致。根据国家卫生部有关内镜消毒的规定，每例内镜检查后，内镜清洗及消毒时间不得少于20min。医院应根据检查人数配置相应的内镜与检查台数，以保证内镜消毒质量。2.内镜的使用与报废制度 各内镜室应建立内镜档案卡，记录内镜购置时间、使用频度、检查人数及维修情况。对不能维修使用的内镜实行报废制度性能不良的内镜不得用于临床检查。 3

4、.器械购置 对各类辅助器械与治疗器械，购置时须严格检查“三证”，未经医疗卫生行政部门批准的器械不得使用。 4.其他器械 活检钳等器械应每例患者一把，消毒后可重复使用，有条件者可采用一次性活检钳，但一次性器械不得反复使用。 四、其他辅助设施 各内镜室应配备足量的检查用品。包括： 1.内镜检查用品每一内镜检查台必须配有足够数量的弯盘、牙垫、治疗巾、敷料缸、纱布、各类镊子、过滤纸片、标本瓶、消毒手套、消毒用桶等。 2.辅助器械除内镜器械外，尚须有:吸引器、玻片、标本固定瓶、喷洒管、硬化剂注射针、生理盐水、各种规格的空针、超声清洗机等。 3.浦毒液 2%戊二醛,75%乙醇或离子水，必须使用经卫生部批准

5、的内镜消毒液。4.急救药品与用品 可集中于1台急救药品车一内，便于流动抢救，包括氧气、吸氧面罩、简易球囊呼吸器、复苏药物以及局部止血用药(如肾上腺索、去甲肾上腺素、冰盐水、凝血酶等)。对重危患者进行检查应有监护设备。二、内镜检查申请制度 1.内镜检查必须严格执行申请、预约制度。申请医师必须认真填写内镜检查申请单及告知书。2.内镜检查前，必须对患者进行体检及规定的化验检查(如血清学肝炎指标)，检测的有效期为6个月。三、内镜检查后注意事项 1.静脉麻醉者应留观至清醒为止，患者检查后不得驾车。 2.向患者及家属说明检查结果，交代医疗上注意事项。 3.术者应亲自过问病理检查结果，以便修正初步诊断，必要

6、时可进行复查，或建议行其他检查，直至明确诊断为止。提倡首检负责制。4。治疗性内镜应书写规范的内镜治疗报告，开好术后医嘱。四、并发症的预防和处理 无论是诊断内镜，还是治疗内镜，内镜操作均有发生并发症的可能，一旦发生，须积极处理，并真实保存原始记录与资料，保证后续鉴定工作顺利进行。 一、并发症的预防 1.下列人群，应作为预防并发症的重点:年龄65岁;危重患者;伴有糖尿病、高血压或心、肝、肾疾病患者，凝血机制障碍者;疑难、复杂、有风险的内镜治疗。2.分级医疗负责制，即难度大的手术由上级医师担任者，必须在上级医师指导下进行操作，尚不能完全胜任手术并应建立术前讨论制度。 二、并发症的处理 1.术后24h

7、内应严密观察病情变化，早期诊断、早期处理。 2.应严格按医疗要求，处理各类并发症。 3，对保守治疗无效的患者，应及时进行手术或其他必要的治疗。 4.对已发生的并发症，应寻找原因，认真讨论，总结经验，防止类似并发症的发生。5.所有并发症均应分类登记，上报备案。五、内镜室的管理制度 1.内镜室应实施院长领导下的科主任负责制，医护人员必须在有关规章制度下，有条不紊地进行工作。 2.内镜室应设负责医师或主任)及护士长(或护理小组负责人)，共同管理好内镜室的日常工作。 3.内镜室工作应严格按规范的要求及标准进行工作，制定出符合各医院实际情况的内镜室管理制度，使各项工作规范化、科学化。 4.内镜室负责医师

8、的职责 (1)在科主任的领导下，完成内镜室日常诊断与治疗工作； (2)与护士(或组长)共同组织实施有关内镜室的管理规定与制度； (3)做好对下级医生和进修医生的带教工作； (4)负责内镜检查与治疗的质量控制，严格执行预约、消毒制度； (5)制定各类人员培训计划及业务学习制度，以不断提高自身的业务水平。 5.内镜室护士的职责 (1)做好术前局部麻醉与器械准备工作； (2)配合医师完成各种内镜检查与治疗工作，检查治疗过程中，应随时观察患者病情的变化，发现异常及时报告并协助医师处理； (3)负责内镜及附件的清洗、消毒工作； (4)收发内镜申请报告及检查报告； (5)交待有关的医疗建议，解答患者的询问

9、。 6.内镜室技术员的职责 (1)负责内镜室全部器械的管理与档案记录，保证器械安全使用； (2)内镜及附件的报废与添置应上报科主任； (3)负责内镜室计算机设备的维护与维修； (4)负责内镜设备的使用与维护。 7.内镜室工作应保持整齐、清洁，工作期间，严禁家属及无关人员人室观看；医护人员在工作时间，应集中精力，做好本职工作，不做、不讲与工作无关的事和话。 8.内镜室应有例会，布里、总结工作。 9.内镜室应保管好各类资料，如内镜检查、治疗申请单，治疗内镜术前同意书，内镜报告，内镜图像，消毒检测报告，器械维护记录等。10，内镜室应制定仪器维修制度，及时报废陈旧器械，不断补充新器械，以保证日常工作正

10、常进行。六、消化内镜诊疗前知情告知与签字制度 消化内镜诊疗属“微创”检查，术者应充分尊重患者对病情的知情权，诊疗前应对检查或治疗的目的、手术方法、可能达到的效果及风险等向患者及家属充分说明，以取得他们的理解与配合，并签署同意书。一、诊断内镜 (一)告知内容 1.告知患者内镜检查的目的。 2.询向患者有否麻醉药物过敏史，结合体检情况，告知患者内镜检查可能产生的并发症，如:麻醉意外、心脑血管意外、出血、消化道穿孔、并发感染等。 3.一旦发生并发症，医师将采取的措施。无痛苦消化内镜的清醒镇静麻醉内镜检查有一定的痛苦，患者会出现恶心、不适、咽部硬咽感、腹痛、腹胀等，还有一些患者对检查有恐俱感，不愿接受

11、内镜检查。无痛苦内镜具有术中无痛苦之优点，使患者愿意接受内镜复查和随访。一、镇静麻醉 内镜的镇静麻醉必须由麻醉科医师完成，同时配备麻醉监测设备及准备复苏室，必须配有气管插管、呼吸机及其他抢救设备;并应备有麻醉药拮抗药物如:纳洛酮，催醒药氟马西尼(安易醒)等。要有患者或家属签署的知情同意书。 1.术前评估 为了预防并发症的发生，必须了解病史和进行体格检查。风险因素主要有：年龄过大、过小，严重脏器功能障碍，妊娠，肥胖，吸毒，酗酒，高度不合作，有麻醉反应史，药物过敏史。应注意调整麻醉用药方案，降低风险。 2.术中监护包括四方面:意识状态;肺通气;血氧状态，血流动力学。 (1)意识状态:镇静程度根据R

12、amsay分级评价。1.级：患者焦虑，躁动不安；2.级：合作，清醒镇静； 3.级：仅对指令有反应； 4级：入睡，轻叩眉间或对声觉刺激反应敏感；5.级：入睡，轻叩眉间或对声觉刺激反应迟钝； 6级：深睡或麻醉状态。 镇静麻醉以3级为好。(2)血氧状态:：氧合状态可通过脉冲血氧仪间接测出，已成为清醒镇静内镜检查的常规。若患者血氧饱和度低于90%，即应停止检查，给予吸氧，托起患者的下颌。待患者血氧饱和度恢复后，再进行检查。二、常用药物对药物总的要求是起效快、苏醒快、可控性强，无蓄积作用、无心肺损害等毒副作用，常用药物有麻醉性镇痛药呢替吮(度冷丁)、芬太尼，神经安定镇静药地西洋(安定)、咪达哇仑(咪哩安

13、定)等和静脉麻醉药丙泊酚(异丙酚)、乙托咪酪等。 1.苯二氮卓类 属弱安定类，具有解焦虑、顺行性遗忘和中枢性肌肉松弛作用，早期在内镜检查中常用的地西伴（daizepam）为高脂溶性，能迅速分布到脑组织，静脉注射5l0mg后lmin起效，维持9min，由于含有丙二醇，易产生局部静脉炎。目前使用的咪达噢仑(midazolam)，是苯二氮卓类的水溶剂，静脉注射对血管无刺激，脂溶性高，起效快。一般成人剂量为静脉首剂推注2. 53mg以1 mg/30S的速度)，总量不超过5mg。年老体弱者剂量减半，总剂量不超过3. 5mg。静脉推注后即起作用，可维持615min。多数患者处于23级镇静。但少数可达4级或

14、5级。个体差异很大，要密切观察。呼吸抑制或心血管影响轻微，相对安全。该药的特异性拮抗剂为氟马西尼( f lumazenil )，必要时内镜检查结束后静注12mg，1min即清醒。 2.丙泊酚(异丙酚，propofol) 新型短时的无镇痛作用的静脉麻醉药，起效快，静注丙泊酚12 mg/kg后0.51min，患者入睡，即可开始检查，必要时可分次静脉追加0.30.5mg/kg。药物半衰期24 min，作用时间短，停药后55min清醒并能回答间题，是迅速而平和的静脉麻醉药物，用于多种侵袭性检查。丙泊酚具有心肌抑制和外周血管扩张作用，应缓慢注射，否则会引起心率下降的不良反应。3.芬太尼(fentanyl

15、) 是目前最常用的麻醉性镇痛药，作用强度是哌替啶的200倍，由于脂溶性强，起效快，作用时间短，肌内注射0.1mg后35min起效，静脉注射后lmin起效，一般剂量不会引起呼吸抑制，反复应用可有积蓄而发生呼吸抑制。为增强镇静和镇痛效果，可与丙泊酚合用，配方比例为芬太尼0.lmg：丙泊酚5mg。芬太尼族中的舒芬太尼作用强度是芬太尼的510倍，持续时间是它的2倍，心血管状态稳定，更适合老年患者。三、使用清醒镇静剂的注意事项必须掌握清醒镇静剂的各种不良反应：呼服抑制：呼吸次数减少，发绀，呼吸停止。循环抑制：血压降低，缓脉，心律不齐。醒觉恢复延缓：应有恢复留观床。迟发的静作用:静注后35 h再度出现嗜睡

16、，注意力不集中。消化内镜清洗、消毒（见2004版清洗消毒规范）诊断内镜一、上消化道内镜检查 上消化道内镜能清晰地观察食管、胃、十二指肠壶腹至降段的粘膜形态及病变，如有病变可作活体组织病理学和细胞学检查以确定诊断。 【适应证】 1.有上消化道症状，包括上腹不适、胀、痛、烧心及反酸、吞咽不适、梗噎、嗳气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降、贫血等。 2.上消化道钡餐造影检查不能确定病变或症状与钡餐检查结果不符者。 3.原因不明的急(慢)性上消化道出血或须做内镜止血治疗者。 4.须随访的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、癌前病变等。 5.高危人群(食管癌、胃癌高发区)的普查。 6.须做内镜治疗者。 【禁忌证

17、】 1.食管、胃、十二指肠急性穿孔。 2.严重心、肺、肾、脑功能不全及多脏器功能衰竭者。 3.精神病及意识明显障碍不能合作者。 【术前准备】 1.器材 内镜、光源主机、活检钳、细胞刷、必要的各种治疗器械、表面麻醉剂、各种急救药品(备用)以及内镜消毒设备。2.技术准备(1)了解病史、检查目的、特殊要求、其他检查情况、有无内镜检查禁忌证、有无药物过敏及急、慢性传染病等。(2)向患者讲明检查目的及配合检查须注意的事项。(3)术前禁食68h。已做钡餐检查者须待钡剂排空后再做胃镜检查。幽门梗阻患者应禁食3d，必要时术前洗胃。最好排空大小便。 (4)咽部麻醉：检查前15min用含2%4%利多卡因的胶浆（内

18、有祛泡剂）或普鲁卡因喷雾或口含，有麻醉药过敏史者可不用麻醉。 (5)不必常规应用镇静剂、解痉剂，对个别精神紧张或胃肠蠕动强者可在检查前15rnin肌内注射阿托品。患者条件许可时可行无痛胃镜检查。 (6)术前常规检查各项器材是否齐备。 【操作方法及程序】 1.患者体位 (1)患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。 (2)如患者有活动假牙宜取出，松解领口和裤带，轻轻咬住牙垫。 2.插镜 目前均使用单手法：术者面向患者，左手持内镜操纵部，右手在距离镜端20cm处持镜，使镜面对准患者舌根部，将镜端自牙垫中插至咽后壁，左手调节旋钮方向，使之顺利到达咽喉部。.嘱患者做吞咽动作，顺势轻柔地插人食管。切忌用

19、暴力硬插。 双手法（现已基本不用） 3.胃镜检查次序插镜后，内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠。在退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角(低位翻转)、胃体、胃底贵门(高位翻转)、食管退出。依次顺序全面观察，应用旋转镜身，屈曲镜端等方法，观察上消化道全部，如戮膜色泽、光滑度、猫液、蠕动及内腔的形状等。如发现病变应确定其性质、范围及部位，并详细记录。并进行摄影、活检及细胞学取材。 4.摄影 现在摄影可通过计算机的视频采集程序来完成，只需踩下脚踏板即可完成病变部位的摄影工作。摄影应在观察完毕、活检前进行。摄影时应保持视野清楚，注意将病变.目标的特征从不同方向显

20、示，并使病变得到可显示部位的标志背景的衬托。 5.活体组织检查 良、恶性局灶性病变应取4块以上的粘膜，立即放人4%甲醛液（10%福尔马林)固定，并贴标签避免错误，多个部位活检时，须在标签上注明活检部位。弥散性病变的粘膜应按食管、胃分瓶固定。须做快速尿素酶试验者应在幽门前区取1块以上标本，立即放入试剂盒内测试。6.细胞学取材 应在活检后，检查结束前进行。插入细胞刷，在病变及其周围轻轻擦拭。刷后应将刷子退至活检孔前端，然后随内镜一同拔出，做24张涂片。涂片结束后立即放在95%乙醇中固定送检。检查结束前应抽吸胃内气体，同时退镜。【注意事项】1.检查结束后注意患者全身情况，尽管上消化道内镜检查是比较安

21、全的，仍应仔细观察有无并发症发生。2.书写或电脑打印报告，并向患者解释检查结果。3.1h以后才允许进食，可进食温的流质至半流质。4.活体组织检查一般1周后取报告。【并发症】1.咽部感染 咽部病变，可因咽部损伤继发感染，甚至发生咽部蜂窝织炎或咽后壁脓肿，应予休息及抗生素治疗。2.食管穿孔 为严重甚至致死性并发症，尤其并发纵隔炎者，须抗生素治疗、手术缝合或引流治疗。3.胃穿孔 不如食管穿孔严重，须抗生素及手术缝合治疗。4.出血 因粘膜损伤或活检时取组织太深、撕拉过度所致。出血量不多时，多能自行停止，如出血过多，应内镜下止血。 5.心血管意外 可因咽喉迷走神经反射引起，有个别心搏停止病例。根据当时心

22、脏情况，应予以相应的处理，包括吸氧、抗心律失常药物、复苏术等。6.颞下颌关节脱位 患者因用力咬牙垫而恶心时，易发生颞下颌关节异常运动引起脱位，可采用手法复位。结肠镜检查 结肠镜检查是诊断和治疗大肠疾病的安全、有效、可靠、简便的方法之一，不但可明确钡剂灌肠X线检查未能明确的病变，而且能取活检做病理检查，并对某些大肠疾病进行治疗。广泛开展此项检查，可提高早期大肠癌的发现率，还能对癌前期病变和大肠息肉及时治疗。 【适应证】 1.原因不明的下消化道出血； 2.原因不明的慢性腹泻、便秘、腹痛、腹胀； 3.钡剂灌肠发现有异常； 4.不能排除大肠或末端回肠的肿物； 5.原因不明的低位肠梗阻； 6.某些炎症性

23、肠病须做鉴别和确定累及范围及程度； 7.大肠某些良性病变为除外恶性变；8.大肠息肉和癌诊断已明确，为了除外其他部位有无伴发性病变； 9.行结肠镜下治疗；10.大肠某些疾病药物治疗的随访； 11.大肠癌手术后，大肠息肉摘除后随访； 12.大肠肿瘤的普查。 【禁忌证】 1.疑有大肠穿孔、腹膜炎; 2.严重心、肺、肾、肝及精神疾病; 3.多次开腹手术或有肠粘连者，应慎行结肠镜检查;4.妊娠期可能会导致流产或早产；5.大肠炎症性疾病急性活动期为相对禁忌证；6.高热、衰弱、严重腹痛、低血压者，最好待病情稳定后再行结肠镜检查；7.不合作者及肠道准备不充分者为相对禁忌证。 【术前准备】 .1.收集病史，介绍

24、“患者须知”，争取患者配合; 2.检查前3d少渣饮食，检查前1d流质饮食，检查日上午禁食。检查前晚泻药清肠或清洁灌肠。现在有更简便的清肠方法，可根据不同要求按说明书使用。 3.准备好结肠镜、冷光源、括检钳、注射针、圈套器、高频电发生器、细胞刷、吸引器、润滑油等。 【操作方法及程序】分双人操作或单人操作法。一、双人操作法： 1.患者取左侧卧位，常规做肛门指检，除外肛门狭窄和直肠肿物。 2.循腔进镜是结肠镜操作的基本原则，即视野中见到肠腔才能插镜，否则要退拉一下再找腔。 3.进镜中常有几个急弯肠段，如乙状结肠、降结肠交界处，脾曲、肝曲；找肠腔如有困难，可根据见到的肠腔走行方向行滑行插人，一般滑行插

25、人2cm左右即现肠腔；如滑进很长距离仍不见肠腔，应该退镜另找方向再插镜。 4.插镜时应该无明显阻力，若有剧烈疼痛，切忌盲目滑进和暴力插镜。 5.在通过急弯肠段后，有时虽见到肠腔但仍不能进镜，相反有时会退镜，这时要退镜并钩拉取直镜身、缩短肠管，使结肠变直，锐角变钝角，再通过。若插人仍有困难，可改变患者体位或腹壁加压，避免传导支点和阻力的产生。 6.整个插人过程要尽量少注气多吸气。 7.一定要在视野中见到回盲瓣和阑尾口才能认为镜端已抵达盲肠，插入成功。 8.必要时可通过回盲瓣插人回肠末端2040cm。 9.结肠镜观察和治疗应在插人内镜时就开始，但重点应在抵达盲肠后退镜时进行，应按先近端后远端的顺序

26、进行。10.见到阳性病变应取活检组织2块，立即放人4%甲醛(10%福尔马林溶液)，并贴好标签。二、单人操作法：（一）操作的基本姿势患者基本上采取左侧卧位，原则上检查医生站在其身后。将内镜监视器摆放在便于术者观看的位置。通常放在患者的头部上方。仍可使用传统的双人操作法的位置。为了便于检查，应使用操作空间较大的检查台。左手放在与胸平行的高度握住内镜的操作部，右手握住距离肛门2030cm处的内镜镜身软管。（二）缩短肠管与取直镜身在内镜插入过程中，保持内镜镜身呈相对直线状态，避免使肠管伸展，在缩短肠管的同时推进内镜，这是结肠镜得以顺利插入的基本要领。如果能够保持内镜镜身的直线状态，就可以直接将手部动作

27、传递到内镜的前端而无须任何多余动作。一般来说，这种边保持直线镜身和缩短肠管，边插入镜身软管的“镜身取直缩短肠管法”，是可能完全控制内镜的大肠。在弯曲处适当地调节肠腔内气体量（气体要少！）和退镜操作，易使角度直线化（锐角转钝角）。在结肠镜插入时，弯曲的消除方法是操作成功的重要因素之一。在弯曲处，按照镜身取直缩短法的原则，将伸展的肠管缩短到最短程度，并保持镜身的直线状态。二. 单人操作法的插入技巧适当保持肠管壁与内镜前端之间的距离极为重要。应保持一定的距离，应缓慢退镜至前端不退出的位置，保持足够的距离，再慢慢地一点一点地推进内镜。当穿过肠壁的皱褶后，向管腔走行的方向稍稍旋转内镜，即可插入前方的肠管

28、。如果内镜的前端触到了肠管的内壁，画面则是全红的一片，将无法辨认内腔的位置。勉强插入，患者会感到疼痛难忍，甚至会有肠管穿孔的危险。操作过程中应尽可能少地注入空气，通过捕捉如皱褶的外形、粘膜表面的颜色等一些极细微的变化来辨别内镜的前进方向至为重要。三. 操作注意事项在插入过中应始终记送气不要过量，送气过量会使肠过度扩张，导致肠管弯曲的部位形成锐角，并且送气过多会引起肠管扩张给患者带来痛苦，致使肠管缩短操作困难。当肠管急峻弯曲插入困难时，为了寻找肠腔而不断送气，常常会导致深部的肠管发生更为强烈的弯曲和扭曲。送气过量会使患者的肠管象一只吹足了气又被扭曲的气球。最后使操作医生陷入难以操作进镜的地步。送

29、气量只要能达到使医生从粘膜皱襞方向判断出肠管的走向的程度即可。在操作不顺利时，反倒应该多使用空气抽吸法和向后退镜法，或者用手按压腹部和变换患者体位的方法为好。但送气量过少，对整个肠管的弯曲程度和正确的走向是难以判断的。 【注意事项】 1.检查结束后观察患者有无腹痛、腹胀、腹部压痛，若无异常。10min后即可离去。: 2.若有腹痛、腹胀、肝浊音界消失，应立即做腹部X线透视，如肠下有游离气体即为消化道穿孔，应立即外科手术。 3.书写报告单，应详细描述阳性病变的部位、范围、大小、形状等，并解释检查结果。【并发症】1.穿孔 发生率为0.11%0.26%，最常见为乙状结肠穿孔，结肠穿孔一旦确诊应立即手术

30、。腹腔外穿孔一般不须手术，予以禁食补液，抗感染治疗，12周后穿孔会自行愈合，腹膜后及皮下气肿可自行吸收。2.出血 发生率为0.07%，大部分经镜下止血和保守治疗可获痊愈。3.浆膜撕裂 也称不完全穿孔，较少见，一般不须特殊治疗，会自行愈合。4.肠绞痛 一般为检查刺激所致，无特殊意义，能自行缓解。 5.心血管意外 结肠镜检查对心血管影响极其轻微，原有严重冠心病或心律失常者应慎重施行。 6.呼吸抑制 大部分与术前应用镇静或麻醉剂有关，一旦发生应立即复苏治疗。内镜逆行胰胆管造影检查(ERCP ) 内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangiapancreatogra

31、phy, ERCP)是在十二指肠镜直视下，经十二指肠乳头开口注人造影剂做X线胰胆管造影检查，是胰腺、胆道等疾病重要的诊断手段之一。 【适应证】 1.原因不明的梗阻性黄疸； 2.怀疑为胰、胆及壶腹部恶性肿瘤者； 3.疑为胆源性胰腺炎者； 4.病因不明的复发性胰腺炎； 5.胰胆系先天性异常，如胆总管囊肿、胰腺分裂症、胆胰管汇合异常等； 6.胆囊结石拟行腹腔镜切除术，须除外胆总管结石者； 7.胆囊切除术后反复发作性右上腹痛者； 8.胆道感染并胆管阻塞须行鼻胆管或内支架引流减黄者； 9.胆管及胰腺疾病须行内镜下治疗者； 10.不明原因上腹痛须除外胆管及胰腺疾病者； 11.疑为Oddi括约肌及胆管功能障

32、碍须测压者；12.因胆、胰病变须收集胆汁、胰液检查者； 13.疑为胆道出血者；14.胰腺外伤后怀疑胰管破裂及胰漏者； 15.胆管手术后怀疑有误伤及胆漏者； 16.某些肝脏疾病及肝移植后须了解胆管情况者。 【禁忌证】 1.非胆源性急性胰腺炎； 2.严重的胆道感染及胆管梗阻无引流条件者； 3.严重心、肺、肾、肝及精神病患者； 4.其他上消化道内镜检查禁忌者； 5.严重碘过敏者。 【术前准备】 1、患者准备 (1)术前应签署有创检查知情同意书，详细向患者说明检查或手术的必要性，术中或术后可能发生的并发症，取得患者及家属同意后方可行此检查。 (2)术前应向患者做好解释工作，以解除顾虑，争取积极配合，做

33、相关药物的过敏试验。 (3)术前至少禁食8h以上。 ( 4)患者穿着要适合于x线摄片的要求，不要穿着过多、过厚，去除金属物品或其他影响摄影的衣着织物等。 (5)咽喉部麻醉与普通上消化道内镜检查相同。 (6)右手前臂建立静脉通路。为了有效地控制胃肠蠕动，有利操作，术前常规静脉注射异可利定(解痉灵)20mg，地西洋(安定)510mg及哌替啶(度冷丁)5075mg。若为小儿，则由麻醉师协助行麻醉下ERCP。 (7)病情危重或老年患者，伴有心肺或脑等器官重要疾病者，应进行血氧饱和度、心电及血压监护，必要时吸氧。 2、器械准备(1)十二指肠镜，用于一般检查及治疗时，内镜活检孔径为2.8 3.8mm即可，

34、若置入11F胆管支架或行母子镜检查，则要求活检孔道4. 2mm以上；若为胃毕氏II式吻合术后患者行还应准备普通前视胃镜。(2)各种型号造影导管，包括普通标准型、尖头、金属头、锥形等。(3)常规造影用气囊导管及导丝。(4)十二指肠乳头拉式及针状切开刀。(5)内镜专用高频电装置。(6)生命体征监护设备。(7)x线透视及摄影装置，传统胃肠钡餐检查的x线机也可用于ERCP，但最好使用能定点摄像、数字式x线设备，并配有高分辨率的监视器，检查床可向两个方向移动，并能抬高或降低床头，必要的防护铅衣、手套及围脖。(8)造影剂为无菌水溶性碘溶液，常用60%泛影葡胺，非离子性造影剂更为理想。(9)所有配件均应按要

35、求进行严格消毒。 【操作方法及程序】 1.患者体位 通常取左侧卧位。左手臂置于背后，亦可一开始就让患者取俯卧位。 2.内镜快速进入十二指肠 按操作常规插人内镜，至食管下端，细心旋转弯角钮向下观察贲门口，若无病变可顺利通过贲门进人胃内。向前推进内镜，通过胃体至胃窦部，使内镜接近幽门，并尽量抽吸胃内气体，待幽门开放时，调整内镜向上，在视野中观察到2/3幽门口的状态下，内镜即可通过幽门，进人十二指肠壶腹。 3.进入十二指肠降段 稍许进镜并将镜身顺时针旋转6090度，再将弯角钮向上，便可通过十二指肠上角，到达十二指肠降部。将内镜向上勾住并将镜身顺时针旋转，将胃内弯曲的镜身向外拉出，拉直镜身，此时内镜头

36、端一般距切牙5560cm，X线下可见内镜走行呈“倒7字”形。 4.寻找乳头及开口 拉直内镜后，在十二指肠降段寻找十二指肠乳头，先寻找纵行皱襞，沿纵行皱襞寻找主乳头，乳头形态大多呈乳头型，其次为半球型及扁平型，少数可有特殊变异。在乳头上方有纵行的口侧隆起，其表面有数条环形皱襞横跨而过，紧靠乳头上方的环形皱襞，称缠头皱襞，乳头与口侧隆起总称十二指肠乳头部、在乳头肛侧有13条略呈八字形走向的皱襞，称小带，这些纵行走向的皱襞统称十二指肠纵皱襞，此为寻找乳头的重要标志。 摆正乳头后辨清开口，乳头开口形态一般分为五型：绒毛型：与乳头外观一致，由较粗的绒毛组成，开口不明显；颗粒型：开口部绒毛粗大，活动较频繁

37、，常有色调改变，裂口型：开口呈裂口状；纵口型：开口呈纵线状裂形开口，有时呈条沟样；单孔型：开口部呈小孔状，硬而固定。 5.插管方法 插管前应先以造影剂排净导管内的气体，勿将气体注入胰、胆管，以免影响诊断。插管时应根据胰、胆管解剖的走行“轨道”，力求深插管，避免导管在胆、胰共同管道内注入造影剂，致胆、胰管共同显影，这样会因注人造影剂不够或造影剂溢出过多及粘膜内注入造影剂而影响诊断。因此，应根据诊断进行选择性插管造影。 (1)胆管造影：导管从乳头开口1112点钟处，从下方向上斜行插人，易进人胆管。 (2)胰管造影：导管从乳头开口1点钟处与开口垂直方向插人，易进人胰管。6.选择性插管造影困难 可采取

38、如下措施：用拉式切开刀插管，通过拉紧刀弓，改变角度争取插管成功，导丝配合插管，若乳头开口及管道狭小，可在导丝配合下插管，容易成功；副乳头插管，若经主乳头开口插管有困难，而胰管造影又有极强适应证，如怀疑胰分裂症，可用专用导管行副乳头插管；细尖状导管插管，若开口较小，或管道狭窄时可应用，但容易插入粘膜下致组织显影，而影响诊断及治疗；针状刀顶切开，若插管十分困难，而又有极强的FRCP适应证。可用针状刀行预切开。是一种进人胆管或胰管的有效途径。但并发症发生率较高，应由有经验的医师操作。7，特珠情况下括于胃切除后：在胃毕氏I式吻合术后，如果只是从切牙至十二指肠乳头距离的缩短，且乳头在视野右侧一般插管没有

39、困难。但胃毕氏II式吻合术后，因解剖位置的变化，ERCP成功率仅50%左右，可选用前视胃镜，也可用侧视十二指肠镜，取左侧卧位，于视野的25点钟位置寻找输人祥，逆行进镜，可见胆汁泡沫，达十二指肠盲端后，稍退镜即可见乳头。X线监视下可见内镜走行与正常相反。插管时，内镜与乳头稍有距离便于掌握方向，也可借助导丝插管；乳头成形术后：胆管十二指肠吻合术后及乳头旁瘘管者，可用带气囊导管造影，遥免因开口过大致造形剂外漏、胆管显影不佳的缺点；乳头部病变：正常结构已破坏，插管时应选乳头隆起及胆汁溢出处有目的插管，应先造影再取活检，防止出血形响插管视野；乳头旁憩室：乳头位于憩室底部口缘处，应沿乳头系带寻找开口。若乳

40、头位于憩室内，则插管有一定困难8.造影与摄片 插管成功后，注入造影剂前，最好先摄腹部平片，以作对照，排除伪影。确认导管已插入胆管或胰管后，先注入已稀释(15%泛影葡胺)造影剂，推注速度0.20.6ml/s为宜，压力不宜过大，以免胰管分支过度充盈引起腺泡显影或注入量太大、太浓而遮盖病变(结石)。造影剂用量视造影目的而定，一般胰管只需25m1，胆总管及肝管约需1020ml，充盈胆囊则需5080m1，若发现有胆管梗阻性病变，在注入造影剂前应先抽出胆汁，再注入等量造影剂，以免因注入量大，致胆管内压力过高，引起败血症。 在胰管无梗阻情况下，造影剂在胰管通常12 min排空，故胰管尾部充盈后应立即级片，报

41、片时令患者屏住呼吸，尽量避开内镜遮挡且胆管及其病灶，造影剂在血胆道内滞留时间比在胰管内长，因而有较充裕时间供透视和摄片，在x线透视下胆总管、胆囊及肝内胆管显形后即可摄片。有时虽未充满，但病变显示最清楚。也应即时拍片，为了使肝内胆管显示清楚，可采取头低脚高位，右侧肝内胆管充盈欠佳时亦可改为含仰卧位，头高脚低位则更有利于显示胆总管下端及胆囊，对胆囊部位加压，能显示胆囊小结石。 退出内镜时，应边吸引边退镜，退至胃底时将残留胃内气液体尽盆抽吸干净，退出内镜，按照病灶部位可转动体位使病灶显示清楚再行摄片。【注意事项】1.严格掌握FRCP适应证与禁忌证。 2. ERCP目的为胆、胰管显影诊断，上消化道检查

42、不是主要的目的，因此，十二指肠镜应简捷地通过胃，进入十二指肠到达降部，找到乳头插管造影，否则会降低FRCP成功率。 3.插管造影过程中，遵循胰、胆管走行方向，尽量行选择性造影，插管要有一定深度。 4.选择性插管造影困难时，可通过拉式刀、导丝等方法试插管造影，除非有ERCP极强适应证时，一般不主张积极使用针状刀做乳头预切开造影，否则会大大增加并发症发生率。 5.胆道有梗阻，又不具有胆管引流条件时，避免向胆管内注入较多造影剂，以免增加胆管感染的概率。 6.为不遮盖胆胰管病变，应准备不同浓度的造影剂，边注入边透视，适时摄片，并不断变换体位，选择最佳位置。 7.插管过程中，避免操作粗暴及少用尖头造影导

43、管，以免将造影剂注入粘膜下，导致乳头水肿，影响进一步检查及治疗。 8.整个操作过程中，应注意患者的反应，尤其是使用清醒镇静麻醉者，应行血氧饱和度、心率及血压的监测。 9.术后处理 (1)为预防感染，造影后应常规使用广谱抗生素2d。 (2)术后禁食ld。 (3)术后3h、24h常规检查血清淀粉酶，有升高者继续复查，直至恢复正常。 (4)注意观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、体温升高、黄疽加深及腹膜刺激征等异常情况。 (5)禁食期间常规补液。 【并发症】 诊断性FRCP并发症总发生率为1.019.2%，手术死亡率为0.13%0.5%.1.高淀粉酶血症及胰腺炎 表现为单纯性血清淀粉酶升高，是ERCP最常

44、见的并发症之一，高淀粉酶血症上可表现为单纯性泻粉酶升高，而没有明显临床症状，发生率为20%75%。同时出现上腹痛及上腹部压痛，则为ERCP后胰腺炎，发生率为1.9%5.2%，多为轻型胰腺炎，但也可发生重症胰腺炎。 2.胆道感染 发生率为0.33%1.5%，表现为发热、腹痛、黄疽或黄疽加深、右上腹部压痛，甚至可发生中毒性休克及败血症。 3.穿孔 发生率为0.1%，一般发生于内镜通过十二指肠壶腹时及用针状切开刀切开乳头时，一旦发生应采取外科手术处理。 4.出血 发生率0.5%，诊断性ERCP发生率较低，见于因患者胃肠反应过大，剧烈恶心、呕吐而致贲门粘膜撕裂者，也可发生于乳头切开后。经内科治疗或内镜

45、治疗多可痊愈。5.其他 药物反应，心脑血管意外，心跳、呼吸骤停等常规内镜检查并发症。超声内镜检查 超声内镜(ultrasonic endascape)是将微型高频超声探头安置在内镜顶端，一方面通过内镜直接观察腔内的形态改变，同时进行实时超声扫描，以获得消化道各层次的组织学特征及邻近脏器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的双重诊断性能。 【适应证】 1.判断消化系肿瘤的侵犯程度并判断有否淋巴结转移； 2.判断外科手术切除的可能性； 3.确定消化道豁膜下肿瘤的起源与性质； 4.判断食管静脉曲张程度与栓塞治疗的效果； 5.显示纵隔病变； 6.判断消化性溃疡的愈合与复发； 7.十二指肠壶腹肿瘤； 8.胆囊及胆总管中下段良恶性病变； 9.胰腺良、恶性病变。 【禁忌证】 1.绝对禁忌证 (1)患者不合作； (2)怀疑有消化道穿孔； (3)急性憩室炎； (4)暴发性结肠炎； 2.相对禁忌证 (1)食管严重.狭窄； (