教学要求：.ppt

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1、社区卫生服务管理CMS,教学要求,掌握社区卫生服务的基本概念和特征我国社区卫生服务的体系和组织我国社区卫生服务的内容和特点熟悉城市CHS指导思想/原则/目标/意义了解我国城市社区卫生服务的发展状况,基本概念 社区,源于1887年德国腾尼斯(F.Tonnis)社区与社会社区是社会的理想类型 社会学界由若干社会团体或社会组织聚集在一定地域所形成的生活共同体费孝通：由若干社会群体或社会组织聚集在一地域里所形成的一个生活上相关联的大集体世界卫生组织：人口10-30万，面积5000-50000平方公里1987年：以某种形式的社会组织或团体结合在一起的一群人中国：城市指街道和居委会，农村指乡镇,4,以一定

2、社会关系为基础组织起来共同生活的人口一定的地域条件生活服务设施特有的文化背景、认同意识和生活方式一定的制度和管理机构,基本概念 社区构成要素,5,基本概念全科医学,全科医生实践经验基础上综合形成用于指导全科医生从事基层医疗保健整合临床/预防/康复医学/人文科学,面向社区与家庭,6,基本概念全科医疗,一种新型基层医疗模式(首诊服务)综合各临床专科的基本服务应用生物心理社会医学模式连续/综合/协调/人性化的服务六位一体,医疗保健系统基础,7,基本概念全科医生,全科医疗的执行者（守门人）提供连续性和综合性医疗保健服务适度利用社区资源/专科会诊和转诊是与病人首次接触的医生,综 合 的 身 份,8,伴随

3、着全科医生/医疗的起源与发展 CMS的发展（1）,早期的医学没有分科19世纪初英国lancet杂志第一次把接受过医学训练的行医者称为全科医生(general practitioner)，在社区及病人家里工作19世纪末，全科医生在西方医学占据主导地位20世纪初，医学学科与医疗技术迅猛发展促进了医学分化，产生各类专科，全科医生受到冷落,9,随着医学发展和卫生需求分化与提高，专科医疗逐渐暴露出其局限性卫生服务变得更加机械化，缺少人情味，医疗费用飞涨，患者满意度却在下降正处于衰落期的全科医疗重新开始回复人口的迅速增长与老龄化疾病谱与死因谱的变化现代家庭结构的变化生活节奏与压力的变化,伴随着全科医生/医

4、疗的起源与发展 CMS的发展（2）,10,1972年成立的全科/家庭医学的国际学术组织(WONCA)通过各种活动和对各国全科医疗的支持，促进了全科医学在世界范围的不断发展全科医学是社区卫生服务的核心,伴随着全科医生/医疗的起源与发展 CMS的发展（3）,11,1946年，英国批准“国家卫生服务法”，明确由政府财政统一支付社区卫生服务等，实行全科医师制度，建立国家卫生服务NHS体系20世纪50年代后期，社区卫生服务首先在精神病领域中发展起来，以后又逐步扩大到老年人、孕产妇、儿童和残疾人领城由于英国的社区卫生服务覆盖全体居民，以低成本给予社会脆弱人群优先、综合、连续的服务，使得英国在提高人民健康水

5、平和控制卫生费用等方面成果显著,伴随着全科医生/医疗的起源与发展 CMS的发展（4）,12,1978年，WHO向全世界推荐这一“最经济、最适宜的医疗卫生保健服务模式”，倡导世界各国将大力发展社区卫生服务作为推进初级卫生保健的重要方法和途径,伴随着全科医生/医疗的起源与发展 CMS的发展（5）,13,几十年来，全科医疗与社区卫生服务在英国、美国、加拿大、澳大利亚、韩国及日本等许多国家得到迅速发展，有关社区卫生服务的组织机构与法律法规逐渐健全与完善，形成许多具有本国特色的社区卫生服务系统社区卫生服务成为综合运用生物医学、行为医学和社会医学相关知识，为社区居民提供第一线的、综合的、连续的、合理的及个

6、体化的基本医疗服务形式,伴随着全科医生/医疗的起源与发展 CMS的发展（6）,社区卫生服务的概念,在政府领导、社会参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医生为骨干，合理使用卫生资源和适宜技术，以人的健康为中心，家庭为单位，社区为范围，需求为导向，以妇女/儿童/老年人/慢性病病人/残疾人/低收入居民为重点，以解决社区主要卫生问题，满足基本医疗卫生服务需求为目的，集医疗/预防/保健/康复/健康教育/计划生育等于一体的，有效的/经济的/方便的/综合的/连续的基本卫生服务,是社区服务中最基本的、普遍的服务是由全科医生为主要卫生人力的卫生组织或机构所从事的一种社区定向的卫生服务,社区卫生服

7、务特征,基层卫生保健(Primary Care)门户和基础，第一线服务，全科医生为守门人人格化照顾(Personalize Care)合作伙伴，调动病人主动性，生理/心理/社会综合性照顾(Comprehensive Care) ：一体化服务 不分对象/内容/层面(生理/心理/社会)/范围手段(一切可利用)协调性照顾(Coordinated Care)协调人：专科转诊、社区支持，熟悉病人信息持续性照顾(Continuity Care)人生各阶段,健康疾病康复各阶段,任何时间和地点对任何健康问题,社区卫生服务特征,可及性照顾(Accessible Care)地理上接近/使用上方便/关系上亲切/结果

8、上有效/价格上合理以家庭为单位的照顾(family as a vital unit of care)服务对象和服务场所、可利用重要资源家庭关系和生活周期：不同压力以社区为基础的照顾（community-based care）以健康为中心的服务，预防为主团队合作的工作方式（Team Work）,17,社区卫生服务的对象,健康人群亚健康人群高危人群重点保健人群病人,生理/心理/社会适应能力,18,社区卫生服务内容,健康教育,社区医疗,社区预防,社区康复,计划生育,社区保健,六位一体,19,社区卫生服务机构提供服务,公共卫生服务卫生信息管理/健康教育传染病/地方病/寄生虫病预防控制慢性病预防控制妇女

9、/儿童/老年保健残疾康复指导和训练计划生育/精神卫生服务突发公共卫生事件协助处置其他,基本医疗常见病/多发病诊疗/护理诊断明确的慢性病现场应急救治家庭初诊、护理、病床转诊服务康复医疗服务其他适宜医疗服务,发展中医药,20,社区卫生服务方式,上门服务合同制服务社区医生责任制承包制服务热线咨询服务转诊服务,卫生服务中心或站提供,21,社区卫生服务管理（自学）,社区卫生服务机构设置：原则与标准审批与服务行业监督社区卫生服务体系建设,22,我国社区卫生服务发展,在我国，最早在20世纪30年代20世纪60年代,覆盖中国85%农村人口,被誉为“开创了发展中国家人口大国,较好解决了农村卫生问题典范”的农村合

10、作医疗制度20世纪80年代,随着初级卫生保健的普及,CMS发展加快1997年,中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定2006年,国务院关于发展城市CMS的指导意见,23,我国CMS的指导思想,将发展社区卫生服务，深化城市医疗卫生体制改革、有效解决城市居民看病难、看病贵问题的重要举措为居民提供安全、有效、便捷和经济的公共卫生服务和基本医疗服务,24,我国CMS发展基本原则,公益性质,注重卫生服务公平性、效率和可及性政府主导,社会参与,多渠道发展实行区域卫生规划,立足现有资源、辅以改扩建和新建,健全服务网络公共卫生与基本医疗并重,中西医并重,防制结合以地方为主,因地制宜,探索创新,积极推进,25

11、,我国CMS发展目标,工作目标：完善的社区卫生服务体系具体目标：机构、功能、人员、运行机制、监督管理、提供公共卫生服务和常见病多发病的基本医疗服务,26,我国发展社区卫生服务的意义,有利于优化配置卫生资源有利于卫生事业适应社会需求有利于坚持“预防为主”的积极战略有利于抑制医药费用的不合理增长有利于实现“人人享有卫生保健”目标有利于加强医德医风建设有利于促进社会稳定有利于医学模式的转变,27,我国社区卫生服务相关重要文件,国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见（2006）财政部、国家发展改革委、卫生部关于城市社区卫生服务补助政策的意见（2006）城市社区卫生服务中心建设标准（2006）城市社区

12、公共卫生服务专项补助资金管理办法（2008）。,28,国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见,社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节 大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系，对于坚持预防为主、防治结合的方针，优化城市卫生服务结构，方便群众就医，减轻费用负担，建立和谐医患关系，具有重要意义。,29,城市社区公共卫生服务专项补助资金管理办法,专项补助资金是指各级财政安排的专项用于城市社区卫生服务机构为社区居民提供社区公共卫生服务补助资金 各级财政要努力调整支出结构，增

13、加投入，建立健全稳定的城市社区公共卫生服务经费保障机制。区级和设区的市级政府承担社区卫生服务补助的主要责任，应按社区服务人口人均一定标准在预算中安排专项补助资金中央财政根据城市社区公共卫生服务人口和国家规定的人均补助标准，在统筹考虑公共卫生服务工作绩效考核情况的基础上，确定对地方的专项补助资金。省级财政也要安排必要的专项转移支付资金，支持困难地区发展社区公共卫生服务,30,社区卫生服务改革相关,纵向医疗资源整合双向转诊制度收支两条线全额预算管理药品零差价全科医师服务团队.,31,上海社区卫生服务中心发展(1),上海的社区卫生服务中心前身是街道医院和乡镇卫生院从1997年开始，上海市开始对基层卫

14、生服务机构进行硬件改造，并实现向医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”功能转化2003年完善平台服务功能,组建全科服务团队、建立健康信息系统、启动全科培养计划并探索转换服务运行机制,32,上海社区卫生服务中心发展(2),2005年，以区为单位实施“保证基本医疗、减少资源浪费、促进协调发展、惠及平民百姓”的综合性卫生改革试点松江、长宁区,33,上海社区卫生服务中心发展(3),转变观念,把经济指标转变为追求群众满意度突出政府在社区卫生服务中的主导作用加快社区卫生服务中心平台建设和服务模式转变改变医保支付方式，对社区卫生服务中心实行收支两条线管理,34,上海社区卫生服务中心改

15、革具体举措(1),开展为辖区内居民建立健康档案的工作社区居民自愿签约“首诊在社区”,到中心就诊免收1元挂号费参加合作医疗居民在（中心）村卫生室就诊免挂号费/诊疗费/出诊费探索全科团队服务模式开展签订农民家庭健康保健合同工作开展建立70岁以上老人建立健康保健合同工作，为70岁以上老人提供免费上门服务,35,上海社区卫生服务中心改革具体举措(2),开展为70岁以上老人一年一次的免费体检工作开展高血压、糖尿病、慢阻肺、肿瘤病人定期随访工作建立约定服务和服务责任制接受二级医院副高级职称以上医务人员下乡服务与二级医院建立分级医疗和双向转诊制度，并签署有关协议探索药品零差率销售区卫生局组织开展对社区卫生服

16、务中心专业工作质量考核,36,纵向医疗资源整合,根据各卫生机构的规模、水平以确定不同的医疗服务任务而组建区域医疗救助网，为就医对象提供不同层次、相互补充的服务，让有限的医疗资源发挥最大作用例如：三级医院以解决疑难病症为主，二级医院解决常见病和多发病的常规治疗，一级医院以预防保健为主病人可根据需要有一个广谱的选择，做到小病不出社区，大病去二级，重病到三级，方便就医,37,双向转诊,简而言之就是“小病进社区，大病进医院”积极发挥大中型医院在人才、技术及设备等方面的优势充分利用各社区医院的服务功能和 网点资源，促使基本医疗逐步下沉社区，社区群众危重病、疑难病的救治到大中型医院,38,收支两条线（1）

17、,将政府举办的社区卫生服务机构的所有业务收入全部上缴给政府，而其支出包括人员支出、工作经费、房屋设备等运行费用全部由政府财政预算支出的一种财务管理模式,39,收支两条线（2）,通过政府保障投入，实行收支分离的财务管理模式彻底切断社区卫生服务机构在原有机制下的医务人员个人收入与机构业务收入挂钩的利益链条维护和保障政府举办的社区卫生服务机构的公益性促进CMS机构由原来主要提供医疗服务向更多地提供公共卫生和基本医疗服务转化，改变服务模式完全改变其运行机制，充分体现公益性质，落实政府维护人民健康的职能,40,药品零差价,所谓药品“零差价”，就是药品以什么样的价格进入医疗机构，然后就以什么样的价格销售，

18、或用于病人的治疗。药品之间的价格是零差率保证药品的进货渠道的规范性、质量标准的合格性、价格的低廉性，确保最终的疗效性,社区卫生服务可持续发展政策研究,防止社区卫生服务流于形式研究,可持续发展面临的30类问题,居民多元化、多层次服务需求,结构不合理整体素质低,基本设施不全设备陈旧落后,卫生人员数量不足,部门所有条块分割,管理法规不健全,运行机制缺乏活力,服务项目成本界定不明,举办主体单一缺乏活力,分配制度缺乏激励机制,缺乏分配激励机制,信息系统不完善,机构间协调不畅,投入不足补偿不合理,卫生服务公平性差,缺乏考核评价体系,服务风络不完善,43,服务内容单一,坐堂待诊被动服务,医保支持力度不够,卫

19、生资源浪费严重,服务利用率低,效益差生存乏力,居民满意率降低,服务功能不完善,居民多元化、多层次服务需求,结构不合理整体素质低,卫生人员数量不足,部门所有条块分割,管理法规不健全,运行机制缺乏活力,服务项目成本界定不明,举办主体单一缺乏活力,分配制度缺乏激励机制,缺乏分配激励机制,信息系统不完善,机构间协调不畅,投入不足补偿不合理,卫生服务公平性差,缺乏考核评价体系,服务风络不完善,社区功能难以切实落实，服务模式流于形式,基本设施不全设备陈旧落后,面临的关键问题,根源和作用机制,根源：政府对社区卫生的筹资职能不到位缺合合适补偿方式与经费保障机制直接影响因素：服务项目界定不清服务提供缺乏全流程规

20、范缺乏有效的考核机制管理与协调机制尚未理顺,政策策略推导及其预计效果,46,政策策略推导及其预计效果,47,研制解决关键问题的政策目标 总目标设定,总目标,完善以社区卫生服务为基础的城市医疗卫生服务体系。完善服务功能，切实发挥社区卫生服务中心在公共卫生和基本医疗服务中的“网底”作用。包括强化政府主导，切实保障社区卫生服务所需经费，完善补偿机制，深化社区卫生服务综合改革，为社区居民提供疾病预防控制等基本公共卫生服务以及便捷、低 成本的基本医疗卫生服务，切实发挥社区卫生服务的居民健康“守门人”职能,48,研制解决关键问题的政策目标 子目标指标体系,49,促进社区/基层卫生功能落实行动方案,切实落实

21、社区/基层基本公共卫生职能应承担公共卫生职能和的界定明确公共卫生职能和项目界定,理顺与相关部门关系内涵、具体内容、数量和质量要求、切实可考核的指标2008年卫生部规划财务司项目界定和测算成本：5种14类工作公共卫生职能和项目投入标准 明确政府投入的内容和方式基本建设/设备购置/人员经费全额保障业务经费按定额/定项/购买服务等方式补助按照职能和项目要求，由现实成本测算标准成本08年规财司测算:5种14类人均42.12元(21.91元)加强与投入挂钩的绩效考核，提高服务效率和质量,50,促进社区/基层卫生功能落实行动方案,提供便捷、低成本的基本医疗服务支付方式改革：总额预算+按服务量,根本上解决看病贵建立有效的三级双向转诊制度城市医院与CMS机构分工协作机制，如技术支持,增强服务能力/人员培训,提高医疗水平合理设定降低收费标准/提高报销比例引导一般服务下沉基层,逐步实现社区首诊/分级医疗/双向转诊,发挥基层卫生“守门人”作用,