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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流各种知情同意书.精品文档.医 疗 知 情 同 意 书 汇 编编委会 主 编：王 杉 黎晓新 编 委：（以章节先后为序） 何权瀛 高占成 王 俊 胡大一 汤楚中 张小明刘玉兰 魏 来 黄晓军 纪立农 栗占国 高旭光张庆俊 王 梅 王晓峰 魏丽惠 王建六 沈 浣 姜保国 吕厚山 郭 卫 刘海鹰 刘桂兰 王少杰 张建中 杨拔贤 冯 艺 安友仲 冷希圣 朱继业 叶颖江 黄 迅 杨德启 黎晓新 余力生 高承志 冯国平 杜湘柯 伍少鹏 王 茜 田文沁 沈丹华 执行秘书：张海澄 法律顾问：崔振德 编 务：赵红梅 邓 芒 孙 薇 付 瑶序 一由_医院编纂的医

2、疗知情同意书汇编正式出版了。这本书汇集了编纂者近三年的心血，体现了他们的职业精神和社会责任感。我要向参与这本书编纂的医务工作者表示诚挚的问候和感谢。众所周知，中国正在进行深化医药卫生体制改革。改革的最终目的之一是建立良好的医疗环境，让人人享有病有所医和健康的权利。在医学模式已经进入生物心理社会医学模式的今天，为了理解疾病的决定因素，以及达到合理的治疗和卫生保健模式，必须考虑到病人、病人生活在其中的环境以及医生的作用和卫生保健制度。公立医院改革试点是深化医改近期五项重点工作之一。近年来许多医院都在致力于医疗质量安全管理与和谐医患关系构建方面的探索和改革。目的就是创造一个以病人为中心的医疗环境，这

3、其中一项重要的工作就是做好医疗告知。从法律层面讲，医疗告知是一份法律文件，是对医患双方权利和义务的限定。一份好的医疗告知必须建立在尊重患者的知情权和选择权的基础上，必须达到医患沟通的目的。_医院历时三年修订的这本医疗知情同意书汇编，突出的特点就在于每一份告知都详细地向患者介绍了与诊疗相关的疾病信息，从发病机制、诊疗原则、诊疗目的到疾病的预后都交代得非常清楚。告知书也介绍了诊疗可能发生的风险和规避风险的措施。在这些介绍中，没有生硬的命令式语言和晦涩的医学术语。充分体现了医者对患者的人文关怀。这样的告知书避免了患者的理解困难，减轻了患者的心理压力。把一份为了规避医疗风险的通知书变成一份充满对患者人

4、文关怀的告知书，对医务工作者来讲是一种认识观的改变。一本医疗知情同意书汇编修订时间长达三年，可见编纂者花费的心血，可见认识观的改变是需要时日的，而这种改变是极富价值的。医疗诊疗是科学、技术与人文关怀的整合，医者和患者对于医学科学特征的认识存在着差别，这本来是正常的现象。然而这种差别不应该成为医患对立的理由。要避免对立、建立互信，就必须学会沟通，必须学会尊重对方。对疾病的正确诊断和治疗是治愈疾病的关键，而疾病的治愈要靠患者与医护人员的配合，这就需要医务人员尽可能多地让患者了解自己的疾病以及诊治的方法，主动地参与治病的全过程。医学科学的进步使许多原来认为是不治之症的病症变得可以治愈，而另一方面这种

5、进步也增加了医疗成本，加大了医疗工作的风险。作为医者和患者都要对此有清楚的认识。诚然，我们不能指望一本医疗知情同意书汇编就彻底改善了医患关系。然而我们必须看到医患之间相互理解、相互尊重必然会使矛盾的关系得到缓和。今天我们为创造良好医疗环境所作的努力，一定会为中国医药卫生体制改革尤其是医疗服务体系改革的成功添上一股动力。随着医药卫生事业的改革发展，随着医疗安全和医疗质量的提高，随着整个社会的进步，和谐的医患关系终会实现。 2010年8月9日序 二经过近三年的努力，医疗知情同意书汇编和读者见面了。这本书的编纂是在我国医疗体制改革的大背景下进行的，全书凝聚了编者们对改善医疗环境、加强医患沟通、提高医

6、疗质量、确保人民健康的责任心和使命感。过去人们往往片面地认为医疗知情同意书是医生的免责书，是医院、医生为了规避医疗风险而制定的告知书，患者往往只能被动地签字。以往在医疗知情同意书的编写过程中，也的确存在着注重告知而忽视沟通的问题，甚至有某些“霸王条款”。因此医疗知情同意书曾经受到了不少非议。为了改变既往知情同意书所存在的不足，我们动员了全院的中坚力量，对所有的知情同意书进行了全面修订。对于疾病诊治的知情权和选择诊治措施是患者和家属的合法权利，向患者和家属告知疾病的发病机制、诊治原则与方法、可能的预后及风险是医者的责任。从伦理学角度讲，尊重患者的知情权就是维护伦理的基本原则。只有实现了真正的医患

7、沟通，才可能实现医患之间的理解和互助。新修订的医疗知情同意书汇编突出特点在于它充分体现了以人为本的理念，强调了医生与患者及其家属的沟通，对于每一个疾病的病因、治疗方案、可能出现的问题等都向患者进行了比较全面的介绍，使患者能对所患疾病有较全面的认识，能理解诊治的目的、预期效果以及可能出现的风险与规避措施，进而和医护人员一道为战胜病魔而共同努力。这本医疗知情同意书汇编对348种诊疗（手术、操作）的知情同意进行了规范，强调了每一种诊疗的特殊性。对于知情告知的诸多用语，书中力求通俗易懂和人性化，避免了过多的专业术语或生硬语言给患者造成的理解困难与心理负担。医学发展日新月异，医疗体制改革方兴未艾，广大医

8、务工作者和患者都面临着压力和挑战。只有加强医患沟通，才可能创造医患和谐的局面，才能推动医学的发展，保障人民的健康。做好医疗知情同意工作，既是医院和医者的责任，也需要患者和家属的理解与配合。我相信医疗知情同意书汇编的出版会对加强医疗管理、提高医疗质量、促进医患和谐、维护患者权益、保证医疗安全起到极大的推进作用。 王 杉 2010年1月15日前 言医疗知情同意书汇编最初的本意是要进行患者教育，履行希波格拉底誓言，一切从患者出发，通过教育让患者作出接受治疗的决定。20世纪以来医疗知情同意书的内容逐渐走向法律文本，较多的篇幅用于风险交代，而忽视了增强患者对疾病认识的教育。在分析了当前的医疗环境，研究了

9、美国、德国等国部分学科的知情同意书后，_医院院务会通过了动员全院的骨干医务人员，对以往的医疗知情同意书进行全面修订的决定。整个修订工作历时二年余，其间进行了多次补充和完善，最终形成了这本医疗知情同意书汇编。本书的主导思想是坚持以人为本，尊重患者的知情权和选择权，注重疾病知识教育，特别是对疾病的危害、治疗的获益和治疗方式选择进行了明确的阐述，讲述可能出现的风险及规避风险的措施等，以增强医患之间的理解和沟通。所有描述尽量通俗易懂，避免过多的专业术语，禁止使用生硬的命令式语言，防止造成患者的理解困难或心理压力。本书的第一部分是12项公共告知和12个科室各科公共通用告知，着重介绍了医院部分与患者有关的

10、规章制度，这些告知，有助于患者对医院有所了解，也有助于加强医院管理。第二部分是按照不同科室、不同疾病进行分类的医疗知情同意书。涉及了23个系统或学科的324份“知情同意书”，共计348个，涵盖了手术、治疗和有创检查。对疾病的正确诊断和治疗是治愈疾病的关键，而疾病的治愈要靠患者与医护人员的配合，这就需要医务人员尽可能多地让患者了解自己的疾病以及诊治的方法，主动地参与治病的全过程。通过一份医疗知情同意书的签订，患者可更多地了解自己的病情，作出恰当的选择，通过签订医疗知情同意书，使患者和医生之间建立理解和信任，进而达到医患共同战胜疾病的目的。落实知情告知，签订医疗知情同意书，对确保患者安全、提高医疗

11、质量、防范医疗风险、改善医院管理，将起到极大的促进作用。医患之间理解和配合将创建和谐的医患关系，促进社会的稳定。本书的编写过程中，参阅了诸多兄弟医院的知情同意书样本和参考书籍，改变了单纯从法律层面去理解医疗告知的认识，增加了医疗关怀和伦理学的内容，使新编写的知情告知体现了对人的尊重与关怀。本书的编写得到了医院相关部门的全力支持，参加编写的有各个科室的主任或学科带头人，众多年轻医师也积极参加了修订工作。全书集中了大家的智慧，体现了医务人员的高度责任心。诚然，我们的编纂工作比较仓促，加之我们的认识水平限制，本书会有许多不足之处，渴望读者不吝赐教。随着科学的进步和医学发展，人们战胜疾病的手段会不断增

12、加，新的医疗告知会层出不穷，因此本书必然还会不断地补充和更新。相信随着医疗体制改革的深入，我国的医疗环境必将迎来一个春天。 黎晓新 2010年1月10日目 录第一篇 公共告知部分161入院须知162入院宣教193授权委托书224病危病重通知书235输血/血液制品治疗知情同意书256使用自费药品和医用耗材告知同意书277拒绝或放弃医学检查告知书288拒绝或放弃医学治疗告知书309自动出院或转院告知书3210劝阻住院患者外出告知书3411尸体解剖告知书3612临床教学知情同意书38第二篇 临床分科部分39第一章 呼吸系统39第一节 呼吸系统通用知情同意书391肺癌化疗知情同意书39第二节 呼吸科4

13、11CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书412抗结核治疗知情同意书433内科胸腔镜手术知情同意书454肺癌分子靶向治疗知情同意书485抗凝溶栓治疗知情同意书506可弯曲支气管镜检查及治疗知情同意书52第三节 胸外科541胸腺瘤胸腺切除术知情同意书542重症肌无力胸腺扩大切除术知情同意书573纵隔镜手术知情同意书604胸腔镜肺楔形切除术知情同意书635胸腔镜肺大疱切除术知情同意书666肺癌肺切除术知情同意书697食管癌食管切除术知情同意书728手汗症胸腔镜双侧胸交感神经链切断术知情同意书759硬质气管镜手术知情同意书7710胸腔闭式引流术知情同意书8111肺气肿肺减容术知情同意书83第二章 循环

14、系统85第一节 心内科851心脏电生理介入诊疗知情同意书852心导管诊疗知情同意书893心包穿刺检查治疗知情同意书92第二节 心外科941瓣膜性心脏病手术知情同意书942冠状动脉旁路移植术知情同意书973先天性心脏病手术知情同意书1004心包疾病手术知情同意书1035心脏异物探查知情同意书1066心脏肿瘤手术知情同意书1097心外科公共手术知情同意书112第三节 血管外科1141肠系膜上动脉切开取栓和（或）内膜剥脱术知情同意书1142大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书1173大隐静脉激光治疗术知情同意书1194腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书1215肱动脉/股动脉

15、/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书1246股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书1267股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书1298下肢截肢术知情同意书1329颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书13410门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书13611脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书13912人工血管切开探查、取栓术知情同意书14213上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14514升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环

16、下）知情同意书14715体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书15016下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书15317胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书15518血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书15819血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书16020腋-腋动脉搭桥术知情同意书16221血管造影术知情同意书16422动静脉瘘栓塞术知情同意书16623经皮肝穿刺肝静脉造影术知情同意书16924下腔静脉滤器置入术知情同意书17225上/下腔静脉球囊扩张（+支架）成形术知情同意书17526内脏动脉瘤腔内修复术知情同意书17827内脏动脉瘤栓塞术知情同意书1

17、8128下肢动脉球囊扩张（+支架）成形术知情同意书18429颈动脉球囊扩张支架成形术知情同意书18730髂动脉球囊扩张支架成形术知情同意书19031肾动脉球囊扩张支架成形术知情同意书19332锁骨下动脉球囊扩张支架成形术知情同意书19633腹主动脉瘤腔内修复术知情同意书19934主动脉夹层腔内修复术知情同意书20235颈动脉体瘤切除术知情同意书205第三章 消化系统207第一节 消化内科2071胃镜检查知情同意书2072肠镜检查知情同意书2103彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书2124内镜下扩张知情同意书2145内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书2166三腔二囊管置

18、入术知情同意书2197内镜下消化道息肉切除/内镜下粘膜切除/内镜下粘膜下层剥离术知情同意书2218诊疗内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）知情同意书2249内镜下支架置入知情同意书227第二节 肝病科2291腹水回输知情同意书2292人工肝血浆置换术知情同意书2323经皮肝肿瘤射频消融治疗手术知情同意书235第四章 血液系统2381自体造血干细胞移植患者血细胞分离机单采知情同意书2382供者骨髓采集术知情同意书2403供者血细胞分离机单采术知情同意书2424供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书2445骨髓和（或）外周血造血干细胞移植（HSCT）知情同意书2466自体外周血干细胞动员、采集及冻存知

19、情同意书2497自体骨髓/外周血造血干细胞移植（ASCT）知情同意书2518血液科化疗知情同意书2549免疫调节治疗知情同意书25610锁骨下中心静脉置管知情同意书258第五章 内分泌系统2601糖尿病诊疗知情同意书2602动态血糖监测知情同意书2643胰岛素泵治疗知情同意书267第六章 风湿免疫系统2701关节腔穿刺术知情同意书2702甲基强的松龙冲击治疗知情同意书2723免疫净化治疗知情同意书2744免疫抑制剂治疗知情同意书2765生物制剂治疗知情同意书2786组织活检术知情同意书280第七章 神经系统282第一节 神经内科2821周围神经活检术知情同意书2822骨骼肌活检术知情同意书28

20、53急性脑梗死静脉溶栓治疗知情同意书2874脑血管造影（DSA）知情同意书2905锥颅血肿清除术知情同意书293第二节 神经外科2951动脉瘤夹闭术知情同意书2952开颅颅内肿瘤切除术知情同意书2983垂体瘤显微外科切除术知情同意书3014颅底肿瘤切除术知情同意书3055颅内神经微血管减压术知情同意书3086脑内血肿清除术知情同意书3117椎管内肿瘤切除术知情同意书313第八章 泌尿与男性生殖系统316第一节 肾内科3161腹透透析知情同意书3162腹透透析置管术知情同意书3193连续性肾替代治疗知情同意书3214肾穿刺活检术知情同意书3235免疫抑制剂治疗知情同意书3256血浆置换知情同意书

21、3277血液透析知情同意书3298动静脉内瘘成形术知情同意书3319腹膜透析管拔管术知情同意书33310中心静脉置管术知情同意书33511中心静脉导管拔管术知情同意书337第二节 泌尿外科3391膀胱部分切除术知情同意书3392膀胱镜检查术知情同意书3423膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书3444膀胱全切原位膀胱术知情同意书3475膀胱阴道瘘手术知情同意书3506膀胱造瘘术知情同意书3527包皮环切术知情同意书3548耻骨上膀胱切开取石术知情同意书3569耻骨上前列腺切除术知情同意书35810腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书36011腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书36312腹腔镜肾部

22、分切除术知情同意书36613腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书36914睾丸根治性切除术知情同意书37215睾丸扭转探查手术知情同意书37516活体取肾术知情同意书37717经尿道膀胱颈切开术知情同意书38018经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）知情同意书38319经尿道前列腺电切术知情同意书38620经尿道液电碎石术知情同意书38921经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书39222精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书39523精索静脉高位结扎术知情同意书39724静脉肾盂造影检查知情同意书39925腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书40126肾癌根治术知情同意书40427肾穿刺造瘘术知情同

23、意书40728腹腔镜肾囊肿开窗术知情同意书41029肾盂逆行造影检查知情同意书41330双侧睾丸切除术知情同意书41531同种异体肾移植术知情同意书41732阴茎癌根治术知情同意书42033阴茎部分切除术知情同意书423第九章 女性生殖系统426第一节 妇科4261妇科检查/治疗知情同意书4262妇科手术知情同意书4283异位妊娠诊疗知情同意书4314宫颈活组织检查术知情同意书4345诊断性刮宫术和分段诊断性刮宫术知情同意书4366妇科肿瘤化疗知情同意书439第二节 产科4431剖宫产知情同意书4432脐静脉穿刺术知情同意书4463绒毛取材术知情同意书4484产前血生化筛查知情同意书4515新

24、生儿听力筛查知情同意书4536羊膜腔穿刺术知情同意书4557阴道分娩知情同意书4588产后清宫术知情同意书461第三节 计划生育科4641放置宫内节育器手术知情同意书4642宫腔镜手术知情同意书4663取出宫内节育器手术知情同意书4684人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书4705药物流产知情同意书4726中期妊娠引产手术知情同意书4747多胎妊娠减胎术知情同意书476第十章 骨骼系统477第一节 创伤骨科4771肱骨干骨折切开复位固定术知情同意书4772肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4803桡骨远端骨折切开复位固定术知情同意书4834股骨粗隆间骨折手术知情同意书4865

25、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书4896股骨干骨折手术知情同意书4927胫骨平台骨折切开复位固定术知情同意书4958踝关节骨折切开复位固定术知情同意书4989脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书50110内固定取出术知情同意书50311钙化性肌腱炎清理术知情同意书50612肱骨近端骨折肩关节置换术知情同意书50913肱骨近端骨折切开复位内固定术知情同意书51214肩关节不稳定重建术知情同意书51515肩锁关节脱位术知情同意书51816凝肩肩关节松解术知情同意书52117撞击征、肩袖损伤术知情同意书524第二节 骨关节科5271骨科有创检查和治疗知情同意书5272关节镜手术知情同意书5

26、303人工髋关节置换术知情同意书5334人工髋关节翻修术知情同意书5365人工全膝关节置换术知情同意书5396人工全膝关节翻修术知情同意书542第三节 骨肿瘤科5451骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书5452骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书5483脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书5514肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5545中心静脉置管及化疗知情同意书557第四节 脊柱外科5601脊髓造影知情同意书5602脊柱矫形手术知情同意书5623颈椎前路手术知情同意书5654颈椎后路手术知情同意书5685胸椎后路手术知情同意书5716腰椎后路手术知情同意书5747经皮穿刺椎体成形术知情同意书577

27、第十一章 儿科5801早产儿病情与治疗知情同意书5802儿科骨髓穿刺或活检知情同意书5833儿科腰椎穿刺知情同意书5854儿科经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）知情同意书5875儿科血液组化疗知情同意书5896儿科特殊用药知情同意书591第十二章 中医科5931针刀闭合性手术知情同意书593第十三章 皮科5961皮肤斑贴试验知情同意书5962二氧化碳激光治疗知情同意书5983紫外线治疗知情同意书6004冷冻/微波治疗知情同意书6025皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6046激光脱毛知情同意书6067美容激光治疗知情同意书6088大剂量激素治疗知情同意书6109免疫抑制剂治疗知情同意

28、书612第十四章 麻醉科6141麻醉知情同意书6142麻醉/辅助镇静知情同意书617第十五章 重症医学科（ICU）6191入住重症监护病房（ICU）知情同意书6192血液净化知情同意书6223中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书6254ICU患者使用一次性物品知情同意书627第十六章 普通外科6291腹腔镜手术知情同意书6292腹腔镜胆囊切除术（LC）知情同意书6323胆管探查手术知情同意书6354胆管系统手术知情同意书6385腹膜后肿物手术知情同意书6426部分肝切除手术知情同意书6457肝脏手术知情同意书6508肝移植手术知情同意书6559门静脉高压症手术知情同意书65910疝手术知情同

29、意书66211胃十二指肠手术知情同意书66512肠道手术知情同意书66813结直肠手术知情同意书67114阑尾手术知情同意书67415胰腺癌手术知情同意书67716脾手术知情同意书68117甲状腺手术知情同意书68418乳腺手术知情同意书68819乳腺外科肿瘤化疗知情同意书69120乳房脓肿切开引流手术知情同意书69321乳房单纯切除手术知情同意书69522乳房肿物/腋窝淋巴结穿刺活检手术知情同意书69823副乳切除手术知情同意书70024保留乳头乳晕乳腺切除手术知情同意书70225中心静脉穿刺置管 BARD静脉输液港置入手术知情同意书70426乳房局部扩大切除手术知情同意书70627腋窝淋巴

30、结活检/淋巴结清扫手术知情同意书709第十七章 眼科7121（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书7122白内障、人工晶状体手术知情同意书7153玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书7184视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书7205黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书7236黄斑裂孔修复术知情同意书7267黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书7298角膜手术知情同意书7319结膜手术知情同意书73410泪道手术知情同意书73611眼内肿瘤放射敷贴器近距离局部放射治疗知情同意书73812青光眼手术知情同意书74113视网膜脱离复位术知情同意书74414眼外伤缝合术知情

31、同意书74715斜视矫治术知情同意书75016上睑下垂矫治手术知情同意书75317眼外伤玻璃体手术知情同意书75618早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书75919准分子激光角膜屈光手术知情同意书76120准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书76421经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书76722抗血管生成药物玻璃体腔注药手术知情同意书76923荧光素眼底血管造影检查知情同意书77224视网膜裂孔激光治疗知情同意书77425视网膜血管疾病激光治疗知情同意书77626眼光动力治疗（PDT）知情同意书77827吲哚菁绿血管造影检查知情同意书78128玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书78

32、329翼状胬肉手术知情同意书785第十八章 耳鼻喉科7871鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书7872鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书7903鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书7934鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书7965鼻腔泪囊吻合术知情同意书7996鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书8017鼻中隔偏曲矫治术知情同意书8048扁桃体切除术知情同意书8079电子耳蜗置入术知情同意书80910悬雍垂咽腭成形术知情同意书81211喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书81412喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书81713颈部肿物切除术知情同意书82014慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书82315真菌性鼻窦炎

33、窦内病变去除术知情同意书82616声带息肉或病变切除术知情同意书82917外鼻肿物切除术知情同意书83218腺样体切除术知情同意书83519慢性中耳炎手术知情同意书837第十九章 口腔科8401拔牙手术知情同意书8402牙周手术知情同意书8423口腔正畸知情同意书8444口腔科治疗知情同意书8475口腔种植修复治疗知情同意书849第二十章 医疗美容科8511医疗美容科手术知情同意书8512睑袋切除手术知情同意书8533隆鼻手术知情同意书8554隆颏手术知情同意书8575内眦开大手术知情同意书8596微创腋臭切除术知情同意书8617脂肪抽吸手术知情同意书8638皮肤肿物切除手术知情同意书8659

34、重睑手术知情同意书868第二十一章 放射科8701CT增强检查知情同意书8702核共振成像（MRI）增强检查知情同意书8733放射科介入诊疗知情同意书8754肾盂造影检查知情同意书878第二十二章 放疗科8801放射治疗知情同意书8802妇科肿瘤近距离放射治疗知情同意书883第二十三章 核医学科8861131碘核素治疗知情同意书8862骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书888第二十四章 各科通用知情同意书8901胸腔穿刺术知情同意书8902腹腔穿刺术知情同意书8933腰椎穿刺术知情同意书8964腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书8985骨髓穿刺/活检术知情同意书9006肝穿刺术知情同意书9027.（ ）

35、手术知情同意书9048手术中冰冻切片检查知情同意书9079经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书90910深静脉置管术知情同意书91111气管插管和机械通气知情同意书91412气管切开术知情同意书916第一篇 公共告知部分1入院须知_医院入院须知患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。我院始建于_年，具有多年优良传统，“以病人为中心”是我们一贯的服务宗旨。现将住院患者须知通知您，希望得到您的理解和配合，让我们共同创造一个温馨的环境，使您早日康复。您享有的权利和义务：一、在我院就诊中您享有的权利1您享

36、有医疗救治、预防保健服务的权利。2您享有知道疾病诊断、病情进展、医生建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及愈后的权利，医护人员会将有关情况向您说明，如您有不明之处，请及时提出请医护人员解答。您对医生提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。3您身体出现不适或需要帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。4您可以书面委托具有民事行为能力的人作为您的代理人，代您行使相关的知情同意权利和诊疗选择决定权利。5您有权利复印法律规定范围内的病历资料。6我院尊重您的隐私权，您可以要求医生对您的病情进行保密。7我院规定，工作人员不得收受“红包”，请您监督

37、，有违反者，请举报至监察办公室，电话_。8我院在每个病房都设立了意见箱，欢迎您及家属对医院工作提出宝贵意见，以及时改进我们的工作和服务。9如果发生医疗纠纷，您可向医院接待投诉部门反应并协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼。10我院“文明服务缺陷管理”电话_，欢迎您对我院工作人员的服务态度、质量进行监督。二、在我院就诊中您应履行的义务1您必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果将自负。2您必须向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物

38、过敏史及其他有关详情。如有隐瞒病情，一切后果自负。3请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的指导和安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。4入院后请您遵守医院规定，住院期间身着病号服，不要穿病号服外出。住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果将自负，我院不承担任何责任。5医护人员查房、治疗时间内请您不要离开病房。不要在病室内大声喧哗或做其他与诊疗无关且有碍医疗秩序的事情。6您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对

39、您正确行使自己的合法权益具有重要意义。7为配合治疗，住院期间医生会根据您的病情为您合理定制饮食，您应进食医院营养食堂的配餐。8您应遵从医生的医嘱积极配合治疗、按时出院，出院后，您应该按照医生的医嘱进行活动、休息并且保证定期复诊。9您应及时足额缴纳医药费用，如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果，我院不承担责任。10您不能要求医护人员为您提供虚假医学文书和票据。11住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。12为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟、饮酒，严禁使用电炉、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖气及其他家用电器，

40、违者将按医院有关规定处理，由此发生的不良后果自负。13为了保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病室不得反锁、拴死。14病房为公共场所，患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。患者违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。15普通病人不得要求陪住，医生根据患者病情开具陪住医嘱，根据医嘱由护士发放陪住证。陪住家属应严格遵守医院的相关制度和规定。相关问题请咨询主管医护人员。患者及亲属请遵守探视制度，未经主管医师同意不得自行留宿、陪床。16请您爱护公共财物，自觉维护医院公共场所卫生、清洁，维护病房安全、安静，请您不要干扰其他患者诊疗。17如果您

41、在本院被确诊为法定传染病，医院将依法律规定对您采取相应的诊疗措施，或限制您的某些人身自由，您应该积极配合。18请您尊重医护人员的人格权、人身权。19请您不要泄露其他患者的病情和隐私。20我院为_大学附属医院，承担_大学临床各专业教学任务，请您积极配合临床教学工作。临床教学活动涉及门诊和住院的相关医疗过程，我们在临床教学活动中将充分保护您的隐私。感谢您对我院临床教学工作的理解以及对医学人才培养的大力支持。2入院宣教_医院入院宣教患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，

42、使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。一、作息制度1病房早晨6点开灯，中午12点午休，晚上9点熄灯；探视人员请准时离开病房以免影响患者休息。2病房每日会根据工作量在每日早晨5点至6点开始抽血、发药、倒引流物等工作，如果您想在早7点之前吃东西，请您询问一下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检验及检查项目。如有特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前通知您。二、订餐制度1入院后您可在病房楼一层办理交纳餐费，将收据交给配餐员。2医生和营养师会根据您的病情为您制定合理的饮食单，请您根据饮食单在医院订餐，请您准备好餐具，配餐员会根据饮食单及您的订餐，将餐车推到病房楼道发饭。3普食时间：早7点早饭，上午11点午饭，晚5