心血管内科学(共15页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上心室肌致密化不全：是胚胎初期心内膜心肌的形态学发生受到限制，发展中的肌小梁不能致密化导致心室发育不全。病变累及左心室，病理改变是疏松的肌小梁构成心室肌结构的最内层，将部分心室腔分隔成多个小的互相沟通的腔隙，临床表现主要是心力衰竭、心律失常构成心室肌结构的最内层，将部分心室腔分隔成多个小的互相沟通的腔隙，临床表现主要是心力衰竭、心律失常及心内膜血栓伴栓塞。症状体征1、心力衰竭 小梁化心肌及肌小梁间的间隙影响心肌供血，尤其是心内膜下心肌，引起内膜下心肌纤维化及左室收缩功能明显下降 小梁化心肌可限制心室舒张，产生类似限制性心肌病的症状及体征。2、心律失常 快速型室性心律失常

2、多见，束支阻滞较常见 在致密化不全的心肌段，肌小梁不规则分枝状连接，等容收缩期室壁压力增加，局部冠脉血供受损，引起电传导延迟，诱发心律失常。3、心内膜血栓伴体循环栓塞超声心动图诊断依据过多突起的心肌小梁，即在左心室或右心室腔内，从室间隔中部到心尖部心腔，可探及无数突出增大的肌小梁错综排列，受累心腔多增大，运动明显减弱。彩色多普勒血流显像，可见有无数与心室腔交通的深陷的大小不等的肌小梁间隙，其内有血流与心腔相通。肺动脉高压毛细血管前肺动脉高压的血流动力学特征，伴低心输出量，以及高的肺血管阻力组织学特征：内皮细胞和肺血管平滑肌细胞增生导致的肺小动脉闭塞。确诊肺动脉高压需要经过右心导管证实，肺动脉平

3、均压在静息状态下25mmHg，介于20-25mmHg为临界肺动脉高压欧洲指南还指出，不支持运动状态下平均肺动脉压30mmHg作为肺动脉高压的诊断标准。2008年Dana Point全球肺动脉高压大会根据PAWP和跨肺压差（TPG，TPG=mPAP-PAWP）进行分类。mPAP25mmHg，同时PAWP15mmHg，心排血量正常或下降定义为毛细血管前性肺动脉高压；mPAP25mmHg，同时PAWP15mmHg，心排血量正常或下降定义为毛细血管后性肺动脉高压；在此基础上，TPG12mmHg定义为被动性肺高血压，TPG12mmHg定义为反应性或不成比例性肺高血压。2013年法国尼斯召开的全球第五届肺

4、动脉高压大会对诊断标准略作修改。根据舒张压差（DPG，DPG=肺动脉舒张压-PAWP）进行肺动脉高压分类。PAWP15mmHg、DPG10mmHg定义为毛细血管前性肺动脉高压；PAWP15mmHg、DPC7mmHg定义为孤立性毛细血管后性肺动脉高压：PAWP15mmHg、DPG7mmHg定义为毛细血管前、后混合性肺动脉高压根据病理、病理生理和治疗策略将肺动脉高压分为五大类。第一类包括特发性肺动脉高压以及结缔组织疾病、艾森曼格综合征、肝脏疾病、HIV等疾病相关性肺动脉高压；第二类左心疾病（瓣膜性心脏病、心肌病、缺血性心脏病等）相关性肺动脉高压；第三类呼吸系统疾病或低氧相关性肺动脉高压；第四类血栓

5、或栓塞性肺动脉高压；第五类混合性肺动脉高压欧洲指南则进一步提示肺动脉高压可能性较大的超声心动图标准：三尖瓣反流速度3.4m/s，肺动脉收缩压50mmHg进行高分辨CT检查；对于不能解释的肺动脉高压患者为排除CTEPH，建议做肺灌注通气显像；所有肺动脉高压患者需要进行常规生化、血液学、免疫学和甲状腺功能检查以区分特异性相关疾病；腹部超声检查用于筛查门脉性肺动脉高压患者；不建议对肺动脉高压患者进行开胸或胸腔镜肺活检。总之，欧洲指南关于肺动脉高压的诊断更为简化：首先确定是否为最常见的第二类和第三类肺动脉高压，然后鉴定是否为第四类CTEPH，最后诊断第一类并区分各亚类，以及诊断少见的第五类。肺动脉高压

6、的鉴别诊断非常重要，因为其决定了治疗策略的选择和预后。肺动脉高压相关病因对于鉴别诊断非常有用。经过病史采集、体检及超声心动图检查，明确鉴别诊断的相关线索。超声心动图通常可诊断肺动脉高压并确定其病因，大部分左心疾病相关的肺动脉高压，即第二大类，可通过超声心动图明确。然后进行X线胸片、心电图、动脉血气分析、肺功能（包括一氧化碳弥散功能）、胸部CT等检查，从而判断是否属于肺部疾病导致的肺动脉高压（第三大类）。当肺部疾病排除后，可进行肺通气-灌注显像以排除CTEPH，即第四大类。在进行治疗决策前，必须进行肺动脉造影及右心导管检查。如果排除了第二、三和四类肺高血压，则诊断为第一大类肺动脉高压。以下方法可

7、以评估肺动脉高压的严重程度：（1）常规右心导管检查：常用穿刺路径包括股静脉、颈内静脉或肱静脉。有时由于股静脉和肱静脉离心脏相对较远，插入右心导管存在一定困难，采用颈内静脉可更方便、更容易进入肺动脉，也利于术后早期下床活动。通过右心导管检查获得的血液动力学测量值是诊断的金标准，也是评估肺高血压严重程度的指标，可明确肺动脉高压的原因。血液动力学参数包括肺动脉氧饱和度、平均右心房压、心输出量、肺血管阻力以及肺动脉压均为预后相关指标，而且相关研究提示动脉氧饱和度下降、体循环收缩压下降都是评价预后的良好指标。（2）急性肺血管扩张试验：对于肺动脉高压患者，右心导管检查时应行急性肺血管扩张试验以明确是否存在

8、CCB阳性患者，这类患者服用CCB预后良好，存活时间均在5年以上。既往报道所有肺动脉高压患者中急性肺血管扩张试验阳性率为5%10%，但在日本阳性患者罕见。（3）B型脑钠肽（BNP）和尿酸：BNP直作为左心衰竭的生化标记物，但是肺动脉高压患者存在右心室超负荷时BNP和尿酸也会升高，因此通过检测BNP和尿酸可预测患者预后，可反映血液动力学异常情况（右心室负荷过重）。（4）MRI和三维超声检查：可准确计算右心室容积和射血分数，提供更好的预后信息。（5）骨形成蛋白II型受体（BMPR II）：特发性肺动脉高压患者存在基因突变，约6%有遗传特性，2000多个基因异常与BMPR II基因突变有关欧美指南均

9、强调一般措施和基础治疗的重要性。在抗凝药物治疗的标准略有差异：美国专家共识推荐对特发性肺动脉高压患者使用华法林，将国际标准化比值（INR）设定为1.52.5，对于疾病相关性肺动脉高压患者仅推荐在疾病晚期阶段进行抗凝治疗；欧洲指南推荐对特发性肺动脉高压、可遗传性肺动脉高压、药物相关性肺动脉高压和疾病相关性肺动脉高压患者使用华法林，INR设定在2.03.0。欧美指南均强调CCB仅适用于急性肺血管扩张试验呈阳性应答的患者。对于急性肺血管扩张试验阴性患者：（1）美国指南根据肺动脉高压危险度评估来决定患者的治疗策略。低危患者推荐的一线治疗为内皮素受体拮抗剂或5型磷酸二酷酶抑制剂，高危患者推荐的一线治疗为

10、持续静脉注射依前列醇或曲前列素。（2）欧洲指南根据WHO肺动脉高压功能分级决定治疗策略：II级患者推荐内皮素受体拮抗剂或5型磷酸二酷酶抑制剂治疗；III级患者推荐内皮素受体拮抗剂或5型磷酸二酷酶抑制剂或前列环素类似物治疗；IV级患者推荐的一线治疗为持续静注依前列醇。（3）单一药物治疗效不佳，考虑联合治疗。（4）肺移植和（或）房间隔造口术可用于虽经最佳药物治疗但病情仍持续进展的患者（图1）肺动脉高压需根据分类进行治疗。目前的肺动脉高压治疗流程可分为三大步骤：（1）包括康复、运动训练、心理支持、避免妊娠、接种疫苗等一般措施，抗凝、利尿、强心和给氧等支持治疗，急性肺血管扩张试验阳性者长期CCB治疗；

11、（2）肺动脉高压初始治疗，包括所有国家批准上市的肺动脉高压治疗药物（3）观察初始治疗的临床应答情况，如效果不佳，考虑联合用药或介入治疗，包括球囊房间隔造口和肺移植等。（1）一般治疗：限制爬山、跑步等类似活动。女性患者需严格避孕，因为妊娠可增加患者病死率、加重病情。出现右心衰竭时可加用利尿剂和（或）强心药，如地高辛、多巴酚丁胺。出现明显缺氧时需吸氧。抗凝药物可有效改善预后，如华法林，但目前认为与肺血管扩张剂同时使用可能有害，属于相对禁忌。（2）新型肺血管扩张剂：目前有3大类针对不同作用途径的肺血管扩张剂：前列环素类药物（依前列醇、长效贝前列素），通过中心静脉持续输注，是目前最有效的药物，但在药物

12、输注方面需特别护理，且价格昂贵。最新研发的NS-304、PCI2受体激动剂临床研究已完成，很快将在全球推广。内皮素受体拮抗剂（波生坦、安立生坦），研究表明，波生坦可有效改善肺动脉高压患者的运动耐量和预后，常见不良反应有肝功能异常、白细胞和血小板减少等，并且存在较多的药物间相互作用。安立生坦为选择性内皮素受体A拮抗剂，不良反应较少，偶可引起水肿或间质性肺炎加重。5型磷酸二酷酶抑制剂（西地那非、他达拉非）可减少一氧化氮（NO）的分解，改善活动耐量、血液动力学指标及其预后，最早因治疗男性勃起功能障碍而闻名，而其除了分布于睾丸血管外，肺血管分布也非常丰富。利奥西呱（Riociguat）是最新研发的一类

13、鸟苷酸环化酶激动剂，相关临床试验已完成，在西方国家已上市，很快将在我国上市。（3）药物的使用方法：当单个药物无法有效改善症状和（或）血液动力学时，建议加用另一种药物，即启动联合治疗，该治疗策略称为序贯联合治疗。初始联合治疗指一开始就使用一种以上的血管扩张剂，即以最大的效应开始使用，但要注意血压下降等不良反应。各类药物的临床证据水平及推荐等级详见表14.2 左心疾病和肺部疾病相关性肺动脉高压基本的治疗策略是治疗原发疾病和诱发因素。4.3 CTEPH（1）药物治疗：以上所提及的肺血管扩张剂可缓解此类患者症状和预后。血栓栓塞性狭窄和较大肺动脉阻塞可导致继发性肺动脉病变，如小肺动脉血管壁增厚，这些血管

14、扩张剂对肺血管异常病变的治疗有效。（2）肺动脉内膜剥脱术：将增厚的肺动脉内膜剥除，像大多数心脏病手术一样需要使用体外循环和超低温冷却技术，技术要求高。该手术最先于1980年在美国开始应用，目前全世界包括东南亚都能开展此种手术。（3）球囊血管成形术：该技术最早于20世纪初期在美国开展，但频繁出现严重不良反应而被摒弃。20世纪后期日本更新了此项技术，更新的技术和策略减少了致命并发症，使这项以导管为基础、创伤性较小的治疗技术效果与肺动脉内膜剥脱术相当。4.4 特殊类型的肺动脉高压（1）儿童肺动脉高压：先天性心脏病相关性或特发性丨可遗传性肺动脉高压为主，预后差，晕厥多见，猝死常发生在右心衰竭出现前。诊

15、断和治疗可借鉴成人的方法，确诊同样依靠右心导管检查并应进行血管扩张试验。（2）先天性心脏病相关性肺动脉高压：波生坦可用于who肺功能m级的艾森曼格综合征患者；若无或仅有轻度咯血，抗凝药物可用于有肺栓塞和心力衰竭的患者；氧疗能增加动脉血氧饱和度并改善症状；CCB不建议用于艾森曼格综合征患者；对药物治疗无反应的患者可选择心肺移植术。（3）结缔组织病相关性肺动脉高压：有相应症状的结缔组织病应进行超声心动图检查以筛查肺动脉高压；怀疑有肺动脉高压且需要特异性药物治疗者，应行右心导管检查；治疗同特发性肺动脉高压，可予抗凝治疗。（4）门脉高压相关性肺动脉高压：有相应症状的肝病患者或需肝移植者应行超声心动图检

16、查以筛查肺动脉高压；所有肺动脉收缩压增高的患者均应行右心导管检查，具有较高的心排血量和较低的肺血管阻力，预后似乎更好；治疗同特发性肺动脉高压，但要考虑并存疾病，不推荐抗凝治疗。（5）HIV感染相关性肺动脉高压：HIV感染者出现无法解释的呼吸困难时需进行超声心动图检测以明确是否有肺动脉高压；治疗同特发性肺动脉高压，不推荐抗凝治疗洋地黄洋地黄是心血管疾病治疗领域中历史非常悠久的药物，已有200多年的历史，但对它的疗效及安全性一直存在争议。近10余年来，随着关于洋地黄的一批随机化、对照、双盲、大规模、设计严密的临床试验的发表，使得人们对洋地黄在慢性心力衰竭治疗中的地位有了进一步的认识，基本上消除了人

17、们对于洋地黄在慢性心力衰竭治疗中的价值及安全性的疑问。现在已经认识到，洋地黄不仅对于伴有心房颤动的慢性心力衰竭有益，而且在对窦性心律慢性心力衰竭的治疗也具有有益的作用。地高辛是最常用的洋地黄类药物，本文中词语“地高辛”和“洋地黄”可以互换使用。一、洋地黄类药物的药理作用1.心脏的作用(1)正性肌力作用:洋地黄类药物的正性肌力作用是通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶,使细胞内Na+水平升高,促使Na+-Ca2+交换,使细胞内Ca2+水平升高而产生的；对正常人、无心衰的心脏病患者、有明显心衰患者均有恒定的正性肌力作用。(2)负性频率作用。1)直接作用:洋地黄类药物能兴奋迷走神经,提高

18、其张力;对房室传导组织有直接抑制作用,能减慢其传导,延长有效不应期,同时能减慢窦房结起搏细胞发放激动的频率,使自律性下降。2)间接作用:应用洋地黄类药物后,心肌收缩力增强,心搏量增加,右心房和静脉压下降,通过交感神经反射性频率增快的代偿作用即消失,因而使心率减慢。(3)负性传导作用:治疗量的洋地黄类,可通过迷走神经的反射作用和直接抑制作用,使房室传导减慢,有效不应期延长,使过多的心房异位激动不能下传到心室,从而减慢心率。(4)对心脏电生理的影响:洋地黄类药物对心脏电生理影响的机理较多。剂量不同、心脏的不同组织,洋地黄类的影响也有各异。2.外周血管的作用（1）直接作用:洋地黄类对外周动、静脉平滑

19、肌有中等度的直接收缩作用,从而可增加外周阻力、减少回心血量，减少心输出量。血管收缩可使心脏后负荷增加和血压增高，因而耗氧量增加。对正常人的心脏,应用洋地黄后也可产生上述直接作用。（2）间接作用:对心衰患者应用洋地黄类后外周动、静脉扩张,外周阻力降低,心输出量增加，心脏前后负荷减轻,心肌耗氧量减少;同时还能扩张门静脉及肝静脉,从而改善门脉循环。由于缺氧消除,心功能改善,因而血压恢复正常。3.对肾脏作用洋地黄类药物增加肾小球滤过率,抑制肾小管亨氏袢上升支对钠的重吸收有利尿排钠作用,从而减少循环血容量,有利于心衰的控制。4.对神经系统的作用（1）拟迷走神经作用:洋地黄类药物治疗量可提高迷走神经张力,

20、从而减慢窦性心率;减慢房室传导;降低心房内异位起搏点的自律性;缩短心房肌细胞的不应期。（2）拟交感神经作用:洋地黄类可使颈动脉及主动脉弓的压力感受器敏感度提高,因而导致迷走神经张力增加及交感神经张力降低。5.生化作用洋地黄类药物可使心肌细胞肌动蛋白的纤维对心脏化学能ATP利用有所促进,因而在同等量的氧消耗情况下,心脏有效工作量增加。此外,洋地黄类还可使细胞内糖原增加,乳酸减少。二、洋地黄治疗心力衰竭的机制1. 正性肌力作用：洋地黄是通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶,使细胞内Na+水平升高,促进Na+-Ca2+交换,细胞内Ca2+水平提高,从而发挥正性肌力作用。对心衰患者的血液动

21、力学改善起着重要作用。2.降低神经内分泌系统的活性：神经内分泌系统激活是促使心力衰竭进入恶性循环的重要因素。洋地黄可抑制副交感传入神经的Na+-K+-ATP酶,从而提高了位于左心室、左心房和右心房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性,抑制性传入冲动的数量增加,进而使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱。此外,肾脏的Na+-K+-ATP酶受抑制,可减少肾小管对钠的重吸收,增加钠向远曲小管的转移,导致肾脏分泌肾素减少。再则，给中重度心力衰竭患者静脉注射毛花甙丙或应用地高辛,采用微神经电位图直接记录肌肉传出交感神经冲动的研究表明,洋地黄有明显的交感神经抑制和外周血管扩张作用。在任何血流动力学作

22、用出现前,即可观察到洋地黄持续地降低交感神经活动。长期口服地高辛的神经内分泌作用也已得到证实。随机化、对照、多中心的DIMT(dutch ibopamine multi-center trial)研究表明,心力衰竭患者予以地高辛0.25mg/d治疗6个月后,血浆去甲肾上腺素、肾素水平明显下降,而副交感神经活性指标显著升高。上述研究表明,洋地黄抑制心力衰竭时神经内分泌系统的过度激活,降低交感神经的兴奋性,增强副交感神经活性,是其治疗慢性心力衰竭的重要机制之一。三、洋地黄在慢性心力衰竭治疗中治疗作用的评价美国ACC/AHA在慢性心力衰竭治疗指南中关于洋地黄的适应症，把它作为a类，而且把它作为慢性临

23、床心衰和左室收缩功能障碍一线药物治疗的一部分，说明了洋地黄在慢性心力衰竭的治疗中疗效可靠而且有多中心大规模的临床试验加以证实。1、慢性收缩性心力衰竭 已有相当多的临床试验表明地高辛对慢性收缩性心力衰竭有益处。比较有代表性的临床试验有： PROVED，RADIANCE，DIMT，DIG试验等。PROVED，RADIANCE均为前瞻性、多中心、安慰剂对照的地高辛的停用试验，目的是评价在稳定的轻中度心力衰竭（NYHA级，LVEF0.35）患者中停用地高辛后对心力衰竭的影响。所有研究对象均为窦性心律，基线血清地高辛浓度为0.9-2.0ng/mL；RADIANCE研究中所有患者还同时服用ACEI抑制剂。

24、当心力衰竭稳定以后，所有病人被随机分成继续应用地高辛组或停用地高辛，改用安慰剂治疗组，在PROVED试验中有40的病人、在RADIANCE试验中有28的病人接受了安慰剂治疗，试验结果显示在PROVED试验和RADIANCE试验中因心力衰竭恶化以致需要额外的干预，安慰剂组要比地高辛组分别多20和6，但是这两个研究均没有观察地高辛对慢性心力衰竭患者生存率的影响。DIMT研究入选病人161人，轻中度慢性心衰，NYHA级，随访时间6个月，最终完成终点随访128人，研究表明地高辛治疗与安慰剂相比可显著增加运动时间。DIG(digitalis investigation group trial)试验是迄今

25、为止规模最大的随机化、安慰剂对照的临床试验，由302个中心参与。该研究进一步证实了地高辛在窦性心律心力衰竭患者中的应用价值。该试验由两部分组成，即主体试验部分和辅助试验部分（ancillary trial）。主体试验观察了6800例窦性心律伴LVEF0.45%的轻、中度心力衰竭患者,在常规使用利尿剂和ACE抑制剂的基础上加用地高辛或安慰剂,随访2858个月(平均37个月)。结果显示,地高辛虽不能降低心力衰竭患者的总死亡率(=0.80),但可减缓因心力衰竭恶化而死亡的趋势(=0.06)(因其他原因导致死亡轻度增加,该作用被抵消了);还可改善运动耐量及左室功能,减少患者因心力衰竭加重的住院率28%

26、(0.45%(舒张功能障碍为主)的患者，研究表明地高辛治疗慢性舒张性心力衰竭，同样可降低因心力衰竭恶化而死亡的趋势以及因心力衰竭加重而导致的住院率，证实了地高辛也可用于舒张功能不全者。一系列安慰剂对照试验结果显示,经13个月的地高辛治疗,可改善中、轻度心力衰竭患者的症状,提高生活质量,增强心功能和运动耐量,不论是窦性心律还是心房颤动,缺血性还是非缺血性心肌病、是否合并使用ACE抑制剂,均可受益5,7,8。停用地高辛则可导致血流动力学和临床情况的恶化。没有证据表明地高辛可使无症状的左室收缩功能障碍(NYHA心功能级)受益。四、适应症和禁忌症目前认为, 洋地黄治疗慢性心力衰竭的主要适应症为：1、左

27、心室收缩功能障碍为主的轻、中度心力衰竭患者(不论有无心房颤动)，持续有心衰的症状和体征，不管是否接受ACEI和-受体阻滞剂治疗，均应予洋地黄治疗；对于重度心力衰竭（症状严重、LVEF1.1ng/mL时死亡率显著高于血清地高辛浓度1.2ng/mL）进行了亚组分析，主要终点是心衰恶化，LVEF变化，平板运动时间。分析表明三组之间在主要终点事件上没有显著差异，但是低血清地高辛浓度很可能更少发生心衰恶化（三组出现心衰恶化的发生率分别为6，9，12）。该试验没有评价对总死亡率的影响。Rathore等对DIG试验进行了亚组分析，以评价不同血清地高辛浓度对慢性心力衰竭患者总死亡率的影响，入选男性病人3782

28、人，LVEF45%，平均随访37个月。根据血清地高辛浓度分成3组，0.5-0.8ng/mL组，0.9-1.1 ng/mL组，1.2 ng/mL组。研究表明，血清地高辛浓度0.5-0.8ng/mL组，与安慰剂相比可降低总死亡率；血清地高辛浓度0.9-1.1 ng/mL组对总死亡率没有影响；而血清地高辛浓度1.2 ng/mL组总死亡率增加。同样也入选了女性患者进行分析，共330人，研究也表明高血清地高辛浓度有使总死亡率增加的趋势。综上所述，地高辛在慢性心力衰竭中治疗的剂量范围在0.5-1.1ng/mL，可使患者得到有益的或无害的血流动力学、神经内分泌以及总死亡率方面的效果。较高的剂量并没有显示比低

29、剂量组在控制心衰恶化，LVEF，平板运动时间方面更有优势，高剂量组反而会增加心衰患者的总死亡率。六、地高辛的使用方法1、对于肾功能正常者，地高辛一般需经过45个半衰期或710天达到稳态血药浓度；对于肾功能受损者，则达到稳态血药浓度的时间也要相应延长，此时应调整药物剂量或服药间隔，以免发生药物蓄积中毒。2、目前多采用维持量疗法，0.1250.25mg/d，；对于70岁以上或肾功能受损者,地高辛宜用小剂量为0.125mg每日1次或隔日1次。而必要时,如为了控制心房颤动的心室率,可采用较大剂量（0.3750.50mg/d），但不宜作为窦性心律心力衰竭患者的治疗剂量,而且在同时应用 受体阻滞剂的情况下

30、一般并不需要。血清地高辛浓度受到诸多因素的影响，不仅与个体差异有关，而且与患者正服用的其他药物、肾功能情况等有关，因此同一个地高辛剂量所产生的血清地高辛浓度可以有很大不同，不同的地高辛剂量也可以产生相似的血清地高辛浓度，因此地高辛的应用需强调个体化原则。因此进行血清地高辛浓度测定（血样本采集应在最后一次给药后6小时进行）以指导地高辛剂量的选择,在慢性心力衰竭的治疗中显得有必要，同时这也得到了2003年公布的DIG试验亚组分析结论的支持。七、洋地黄的不良反应和药物相互作用洋地黄的不良反应：地高辛的不良反应不仅与地高辛的剂量有关，而且与合并应用的药物（如非保钾利尿剂）或病人的基础状况（如肾功能不全

31、、缺血、低镁血症、心脏淀粉样变性等）有关。其主要不良反应包括：(1)心律失常(期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞)。(2)胃肠道症状(厌食、恶心和呕吐)。(3)神经精神症状(视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱)。这些不良反应常出现在血清地高辛浓度2.0ng/mL时,但也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象,特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、双异丙吡胺、普罗帕酮等与地高辛合用时,可使血清地高辛浓度增加,从而增加洋地黄中毒的发生率,此时地高辛宜减量。尽管传统上经常强调洋地黄的不良反应多,但近几年的临床试验指出大多数心

32、力衰竭患者对地高辛具有良好的耐受性,DIG试验中70的患者地高辛用到了0.25mg/d。地高辛的不良反应主要出现在高血清地高辛浓度时。地高辛与利尿剂、ACEI和-受体阻滞剂联合应用 可以提高生存率、改善预后。若患者临床症状改善，确定利尿剂、ACEI和-受体阻滞剂足以控制症状，可以停用地高辛。-受体阻滞剂开始应用时有可能使血流动力学恶化，合用地高辛可以为其保驾护航；而-受体阻滞剂的使用可增加应用地高辛的安全性，因其可抑制缺血性心衰患者中地高辛所诱导的恶性心律失常。八、洋地黄在特殊人群中的应用1.女性 慢性心力衰竭病人中超过50的病人为妇女。一项DIG试验的回顾性分析表明，地高辛在妇女慢性心力衰竭

33、中使用时，总死亡率可能高于男性患者，但得出这个结论时作者当时没有考虑到血清地高辛浓度的差异。同一作者的后续的DIG试验的回顾性分析了血清地高辛浓度与总死亡率的关系，发现妇女高血清地高辛浓度的比例高于男性患者，与男性一样也具有随血清地高辛浓度增加而总死亡率增加的趋势，但地高辛治疗组女性人群总死亡率与安慰剂组相比没有统计学差异。虽然这样，但在妇女中应用地高辛需谨慎，小剂量给药，最好只用于很低的LVEF，轻微活动或休息即可出现症状的慢性心力衰竭患者。2.老年人 由于老年人体重较轻，而且肾功能往往受损，因此地高辛需小心使用。地高辛可能对老年舒张性心力衰竭患者没有益处，因此不主张应用，除非有心房颤动伴快

34、速性心室率。3.冠状动脉疾病 心肌缺血本身可抑制Na+泵活性，致使心肌组织对地高辛的致心律失常作用很敏感，即使在低血清地高辛浓度时亦可出现洋地黄中毒。因此地高辛在这种病人中必须使用很低的剂量，不应应用于急性冠脉综合征或显著心肌缺血的患者中。4.进展性心力衰竭 对于LVEF25，轻微活动或休息时即可出现症状，和/或胸片上显示心脏扩大的慢性心力衰竭患者中，应用地高辛可能尤其有益处。5.急性心力衰竭 一般而言,急性心力衰竭并非地高辛的应用指征,除非伴有快速心室率的心房颤动。急性心力衰竭应使用其他合适的治疗措施(常为静脉给药),地高辛仅可作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。6.单独的右室心衰 地高辛可增加原发性肺动脉高压所致右心室心衰患者的心输出量，降低血去甲肾上腺浓度，但没有临床证据支持地高辛应用于单独的右室心衰对其总死亡率有益处专心-专注-专业