辨证论治情景考核模拟培训.ppt

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1、辨证论治情景考核模拟培训,成都中医药大学 金匮教研室,栝蒌薤白半夏汤方证,【病案】某患者，女，56岁，初诊日期，2005年1月10日。患者自述：平素好食肥腻、甜食，3年前无明显诱因经常发生左胸闷痛，心悸，经心电图检查诊断为“冠心病”，曾间断服用过硝酸甘油舌下含服片、复方丹参片，地奥心血康等，有所缓解。近10天在劳累或饱餐或油腻后，往往出现心悸、气短，然后就觉胸口憋闷难受，呼吸困难，随之发生胸背痛，因而就诊。刻诊：左胸闷闭塞，心前区疼痛时作，并痛引背部，偶觉刺痛；心悸，气短，头晕昏顿，神疲乏力；口粘，时咯吐白色涎痰；左手手指时觉麻木，面色淡白。舌脉：舌质淡，苔白腻偏厚；脉弦细。体征：形体肥胖。既

2、往史：无特殊，血压正常。,【四诊过程考核项目及分值】（37分）,根据病案，结合临床见习所得及以前所学，以问、望、闻、切的顺序展示四诊过程。,一问诊,1询问一般情况（0.5分）待“病人”坐定后，先询问其姓名、年龄等一般情况0.5分 患者回答：XX，56岁2询问主症（2.5分）询问“病人”最主要的症状2分 患者回答：经常发作左胸闷痛询问主症持续的时间0.5分,3围绕主症进行问诊（8.5分）,询问疼痛性质2分 患者回答：主要以闷胀疼痛为主，偶而觉得像针刺一样疼痛询问疼痛程度1分 患者回答：平时闷痛虽经常发作，但可以忍受，但近10天来胸闷闭塞感日益加重，疼痛也越来越明显，所以来看病询问疼痛部位是否放射

3、或牵扯至其他部位0.5分 患者回答：平时发作部位主要在心前区，此次加重不仅心前区闷痛，还感觉时常牵引背部疼痛询问是否伴随心悸、心慌1分 患者回答：平素就常伴心悸，此次加重心悸更加明显，感觉好象忽然心脏停止跳动一样询问是否伴随气短1分 患者回答：常感觉提不起气，有时要长吸一口气才觉得舒服询问疼痛发作及加重时间、诱发因素1分 患者回答：劳累或吃得太饱、太油腻后，往往出现心悸、气短，然后就觉胸口憋闷难受，呼吸困难，随之发生胸背痛询问疼痛时是否喜欢按揉0.5分 患者回答：不喜欢按揉,询问主症的伴随症,询问是否伴随咳嗽喘促0.5分 患者回答：时常有咳唾痰浊，不喘进一步追问痰量多少0.5分 患者回答：量比

4、较多进一步追问痰的色、质0.25分 患者回答：色白，质地较稀进一步追问是否容易咯出0.25分 患者回答：容易咯出,4询问兼见症（7分）,询问是否伴随肢体麻木等1分 患者回答：时觉左手手指麻木，尤其左侧卧位睡觉时更明显询问是否伴随头晕、头痛等症1分 患者回答：时觉头目不清楚，混混沌沌的，但不头痛询问是否自觉乏力、精神不济等0.5分 患者回答：时觉乏力，精神较差询问有无口渴、口腻等0.25分 患者回答：口不渴 询问有无口腻0.25分 患者回答：经常觉得口中粘乎乎的询问饮食情况1分 患者回答：原来未生病时食欲很好，还很喜欢吃肥肉、甜食，生病后食欲减退询问睡眠情况0.25分 患者回答：睡眠质量尚可 进

5、一步追问睡时是否可以平卧0.75分 患者回答：睡觉时不能躺平，躺平就感觉胸闷加重，所以睡高枕头询问是否伴随恶心、呕吐0.5分 患者回答：偶尔觉得恶心，但不呕吐询问大、小便情况（包括大便颜色、量、质、次数）1分 患者回答：大、小便基本正常 询问经、带、胎、产情况0.5分,5询问现病史（2.5分）,询问发病经过：何时、因何因而发病？起病缓急？病初有何表现1分 患者回答：3年前不明原因突然经常发生左胸闷痛，伴随心悸，时作时止，初起未引起重视，逐渐发作频繁，疼痛程度加重 询问检查经过：何时到何处就诊？经何检查？作何诊断0.5分 患者回答：3个月前经某医院心电图检查诊断为 “冠心病” 询问治疗经过：中西

6、医经何治疗？所用何药？效果如何1分,6询问既往病史（0.5分）,询问是否患有高血压等慢性疾病，治疗情况如何0.5分 患者回答：患病以前无其它病史，3个月前检查时测过血压，正常 7询问个人生活史（2分） 询问个人生活习惯、是否吸烟、居处情况及饮食嗜好2分 患者回答：平素饮食喜欢吃肥肉、甜腻的东西，如粉蒸肉、甜烧白等，但现在不敢多吃，其余没有什么特殊。 8询问家庭病史（0.5分） 询问家庭中有无患与本病相同者，其治疗经过，现在表现等0.5分 患者回答：家庭其他成员健康,二望诊（共5分）,（一）望诊一般项目（2.5分）望全身精神状态：被考核者有观察病人全身状态的意识（动作）0.5分 患者模拟：精神不

7、振望形态：被考核者有观察病人形态的意识（动作）1分 患者口述：形体肥胖望面色：被考核者嘱“病人”侧面对着光源，以便观察面色1分 患者口述：面色淡白无光泽，晦暗（二）舌诊（2.5分）被考核者能要求“病人”伸出舌体以观察舌象2.5分,三闻诊（共1分）,听声音强弱0.5分 患者模拟：描述病情，叙述清晰，音量较正常 听异常声音0.5分 患者模拟：描述病情过程中，时有深抽气的声音,四切诊（共2分）,脉诊：被考核者能要求“病人”伸出手臂进行脉诊2分 患者口述：脉弦细,【辨证论治环节考核项目及分值】（共63分）,一提炼四诊要点：（14分）1主症：（8分）心前区闷痛1分偶发刺痛0.5分心痛彻背1分拒按0.25

8、分伴心悸0.25分不能平卧1分喘息咳唾痰涎1分短气1分舌质淡0.5分苔白腻偏厚0.5分脉弦细1分,2兼症：（4分）,左手手指麻木1分头目不清1分饮食减退0.5分时觉恶心0.5分口不渴0.5分精神不振0.5分,3体征：（2分）,面色无华0.5分晦暗0.5分身体肥胖1分,二病因探寻：（共2分）,平素喜食肥甘厚味，壅滞脾胃，酿生痰湿，痰湿内盛1分 考核说明：回答到“平时嗜食肥甘”即可得1分。年事渐高，阳气逐渐虚衰1分 考核说明：回答到“年老”即可得0.5分；回答到阳气渐虚再得0.5分，但若只回答到“体虚”只得0.25分。,三辨证分析：（共11分）,胸痛彻背：嗜食肥甘，导致痰湿内盛0.25分壅滞中焦0

9、.25分加之年事已高，阳气渐虚0.25分中焦痰湿遂上乘阳位0.5分痹阻胸阳0.25分胸背阳气不相贯通0.25分拒按：提示病属标实为急0.25分,胸闷、不能平卧：中焦痰湿内盛，上乘阳位0.5分痹阻胸阳，气机闭遏0.5分喘息短气： 提示痰阻气滞0.25分阳气不振0.25分心悸：痰湿扰心则心悸0.5分咳唾痰涎：痰浊上乘心胸0.25分肺失宣降所致0.25分唾痰涎量多：提示痰浊较盛0.5分偶发刺痛，肢体时麻木，面色晦暗：均提示气血郁滞0.5分运行不畅0.5分 头目不清痰浊上犯0.25分干及阳位则头目不清0.25分精神不振：湿阻中焦，脾失健运0.25分清气不升，故精神不振0.25分,饮食减退，时时恶心：浊

10、邪干胃0.5分胃失和降0.5分形体肥胖，面色无华：因平素喜食肥甘厚味0.25分壅滞脾胃0.25分酿生痰湿0.25分痰湿内盛，故体胖而面色无华0.25分,舌质淡：提示阳气虚衰0.5分 舌苔厚腻：提示痰湿内盛0.5分脉弦细：心阳不振，则脉细0.5分 脉弦：中下焦阴邪盛，则脉弦0.5分,四诊断及病机归纳：（10分）,病名：胸痹1分辨证：痰湿壅盛（或栝蒌薤白半夏汤证）1分诊断理由：（3分）患者平素嗜食肥甘，酿生痰湿，阳气随年事渐高而衰0.5分符合金匮要略胸痹心痛短气病脉证治篇中第1条所论“阳微阴弦，即胸痹而痛”的论述，故辨病为胸痹1分主症“反复发作心前区闷痛伴心悸、短气，并日益加重，胸痛彻背”0.5分

11、与胸痹病篇第4条“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”相似1分,辨病性、病位、病势：（2分）,病性属本虚标实1分以标急为先0.25分病位主要心胸0.25分病程较久0.25分病势较急0.25分,病机：（3分）,胸阳不振1分痰湿内盛1分兼气血郁滞1分,五治法：（共5分）,确立治法依据：（2.5分）虽病本在阳气亏虚，但现以标急（痰浊壅盛，痹阻胸阳）为先0.5分故宗内经“急则治标”的原则0.5分重点宣痹豁痰而非补益阳气0.5分患者时有刺痛0.25分服复方丹参片等活血化瘀之品有效0.25分提示痰浊闭阻日久，阻遏气血运行而致气血郁滞0.25分故当稍佐活血0.25分,具体治法：（2.5分）,通阳宣痹

12、1分豁痰泄浊1分佐以活血通脉0.5分,六处方及方义分析：（共14分）,（一）处方：（7分）1主方：（2分）能准确选择以栝蒌薤白半夏汤为基础方2分2药物组成：（5分）全瓜蒌20g，薤白30g，法夏30g，川厚朴20g，桂枝20g，郁金15g，丹参20g，白酒100ml（兑入）能完整写出栝蒌薤白半夏汤组成2分药物剂量基本准确，符合临床实际或药典规定0.5分生品、制品标注恰当0.25分煎服法标注恰当0.25分注意到整个处方虽有寒凉之品0.5分但用药量总以辛温为主0.25分针对病机进行加减0.25分加减药物剂量合理、安全0.25分加了桂枝等辛温通脉之品0.25分加了厚朴等行气之品0.25分加了丹参、郁

13、金等活血化瘀之品0.25分,（二）方义分析：（7分）,全瓜蒌：苦寒滑剂0.5分既豁痰下气0.5分又宽畅胸膈0.5分薤白：辛温0.25分通阳散结0.5分宣痹止痛0.5分法半夏：豁痰0.5分泄浊0.5分白酒：助薤白通阳0.5分又可助药势0.5分,佐加桂枝：辛温芳香0.25分助薤白、白酒通阳0.5分佐加厚朴：助薤白行气宽胸0.5分佐加丹参、郁金：活血化瘀0.5分护顾心脉0.5分,七调护方法：（共7分）,1交代药物煎服方法：（2.5分）煎煮前准备：（0.5分）先以水浸泡上述药物约2030分钟，加水量以能浸泡住药物超过2厘米左右为度0.5分煎煮方法：（1分）第1次先以武火（即大火），待沸腾后调至文火（即

14、小火），再煎15分钟后倒出药汁；第2次加水后，继续煎煮，沸腾后20分钟后倒出药汁；第3次加水后，继续煎煮，沸腾后25分钟后倒入白酒，再共煎5分钟后取药汁。将3次倒出的药汁混合1分,服用方法：（1分）,每次约200ml（家中小的盛饭碗1碗）0.25分一天3次0.25分饭前或饭后40分钟服0. 25分温服0. 25分,2提示药后反应：（1分）,药后当觉全身微热为效0.5分本证目前以治标急为先，故先处3剂，药后再诊0.25分若服药过程中出现不适或新感他疾，则需重新就诊0.25分,3嘱咐药后调护：（3.5分）,饮食宜忌：（1.5分）服药期间禁食生冷、肥厚、滋腻之类的饮食0.5分后期调治：（0.5分）平时未发作时可服具有温养阳气功效的成药，如金匮肾气丸，每次6g，每日3次0.5分 注意休息0.25分适当运动0.25分不要过度劳累0.25分多吃蔬菜0.25分保持大便通畅0.5分,