血小板与凝血的相互作用.docx

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1、血小板与凝血的相互作用秋雅阿桑，马克罗斯特布，巴斯德拉阿特布，菲利普g德格鲁特，达娜哈斯肯斯布荷兰马斯特里赫特大学马斯特里赫特心血管研究所生物化学系b .荷兰马斯特里赫特突触研究所摘要：止血在血管损伤部位止血，并通过凝块形成维持血管的完整性。这种受调节的生理过程包括内皮细胞、血小板、血管性假血友病因子和t凝血因子之间的复杂相互作用。止血始于受损的血管壁，随后血小板迅速粘附、活化和聚集到暴露的内皮下细胞外基质上。同时，凝血因子聚集在活化血小板的促凝表面, 通过形成交联纤维蛋白网来巩固血小板栓塞。血小板和凝血相互影响，有明显的迹象表明，由于血小板和凝血之间的相互作用，止血比这两个过程单独进行要有效

2、得多。临床上这是相关的，因为血小板和凝血之间的相互作用受损可能导致出血并发症，而过度的血小板凝血相互作用导致高血栓形成风险。本文将详细讨论血小板、凝血因子以及它们之间的复杂相互作血用。关键词：血小板凝结 止血 血小板凝固 临床疾病 1.血小板在止血中的作用 静止的循环血小板呈盘状，不与完整的血管壁相互作用。它们数量众多(150-400只10亿个/升血液)，并使用各种细胞表面受体和粘附分子持续评估它们的环境。其中，最丰富的是粘附和信号整合素分子，如allb3、 aV3和a51、 a61和a21。此外，富含亮氨酸的糖蛋白如GPIb-1X.V复合物，G蛋白偶联受体如PAR-1、PAR-4、P2X1、

3、P2Y1和P2Y12,前列腺素受体如血栓烷受体(TP)和前列环素受体(IP),以及免疫受体如GPVI和CLEC-2在血小板活化和聚集中起重要作用。血小板还包含两种独特的细包器，a颗粒和致密体，它们有助于这些过程1。a-颗粒包含膜结合受体(allb3、 GPVI、 GPIb-IX-V复合物、P-选择素及其他)、凝血因子(包括血管性假血友病因子(VWF)、因子(F)V、FII、蛋白S、抗凝血酶(AT)、 纤溶酶原/纤溶酶和蛋白抑制剂，如C1抑制剂、蛋白酶连接蛋白1和2 (PN1和PN2)、 细胞因子和趋化因子、生长因子、杀微生物蛋白和免疫介质，它们将在激活后释放2。 致密颗粒膜上有CD63、 LA

4、MP-、GPIb和aibB33, 含有高浓度的腺嘌呤核苷酸(ADP/ATP比值 1.7)、 血清素、组胺、Ca2+、 Mg2+、 K+、 焦磷酸盐和多磷酸盐(息肉)4。 血小板粘附到暴露的内皮下基质是一个多步骤的过程，取决于血液的局部剪切速率5。在静脉流动时(低剪切率, 100-1000 s-1), 血小板可以与细胞外基质中的胶原蛋白(通过GPVI和a21)、 纤连蛋白(通过整合素allbp3、 aV3和a51)和层粘连蛋白(通过a61)相互作用6-8。 在动脉血流中(高剪切率，100-4000 s-1), 最初的可逆粘附完全取决于血小板GPlba和VWF之间的相互作用9。 暴露的胶原蛋白从循

5、环血液中捕获VWF，随后，VWF展开以暴露A1结构域，这是血小板GPIb-IX-V复合物的结合位点10。尽管VWF-GPlb相互作用可以抵抗高剪切，但是结合是短暂的，因此,快速流动的血小板将减速并在血管壁上滚动，允许其他血小板受体与基质蛋白相互作用，导致稳定的血小板粘附11。 胶原蛋白与血小板GPV|受体的结合增强了VWF-GPlba相互作用引起的初始血小板活化12。这种相互作用通过FcRy、免疫受体酪氨酸基激活基序(ITAM)、 Src激酶(Fyn和Lyn)和Syk酪氨酸激酶诱导强信号传导，产生活化的磷脂酶cy(PLCy)13-15。 随后，PLCy水解肌醇三磷酸(P3)和1, 2-二酰基甘

6、油(DAG)中的磷脂酰肌醇-4， 5-二磷酸(PIP2)。 IP3绑定并允许Ca2+从致密管系统流出到细胞质。膜结合DAG与Ca2+- -起激活蛋白激酶C (PKC ),导致整联蛋白激活、血小板铺展和颗粒分泌11。尽管GPVI在胶原依赖性血栓形成中起着至关重要的作用14, 16， 但它显示对胶原蛋白的亲和力低。血小板在胶原上的粘附可以通过与另一种胶原受体整合素a21的相互作用而显著增强。通过GPIb、 GPVI或正反馈介体ADP和血栓烷A2 (TxA2)分别与P2Y1/P2Y12和TP相互作用的弱信号将a21从低亲和力改变为高亲和力胶原蛋白的高亲和力受体17 -20。 因此，a21激活支持活化

7、血小板与胶原蛋白的牢固粘附，并触发微弱的由外向内信号转导21, 22。 在高切变条件下，这种a21对于致密血栓的形成及其抗剪切能力至关重要23, 24。 a21和GPVI- -起协同刺激Ca2+信号、磷脂酰丝氨酸(PS)暴露、颗粒分泌和聚集14, 20。 然而，其中- -种受体的缺乏只会导致轻度出血性疾病，这表明这些受体可以相互替代(图1第2部分)。 在静息血小板上，最丰富的血小板膜受体llb3处于所谓的封闭构象，对其配体VWF、纤连蛋白和纤维蛋白原的亲和力低。血小板激活后，由内向外的信号驱动allbB3的构象变化， 产生高亲和力的“开放构象25-27。 随后，由于llb3的多个结合位点，纤维

8、蛋白原和VWF可以在血小板之间形成桥梁。与allb3结合导致由外向内的信号传导，并通过Src家族激酶和Syk的参与，导致不可逆的血小板聚集和凝块回缩28-32。 此外，血小板活化后的颗粒分泌增加了血小板膜上llb3的数量， 这进- -步增加了血小板-血小板相互作用1, 331(图1第2部分)。 此外，为了防止正常情况下不必要的血小板活化并限制血管损伤部位的止血反应，具有抑制机制是必要的。内皮细胞释放的一氧化氮(NO)通过激活可溶性鸟苷酸环化酶(SGC)抑制血小板聚集，并随之上调cGMP和激活蛋白激酶G (PKG), 导致下游蛋白磷酸化，Ca2+水平降低，抑制整联蛋白激活和颗粒分泌34, 35。

9、 此外，在内皮细胞中由花生四烯酸通过COX 1或COX-2和前列环素合酶合成的前列环素(PGI2)与IP结合并刺激膜结合腺苷酸环化酶，导致cAMP增加和蛋白激酶A活化(PKA)36-38。 活化的PKA磷酸化许多信号调节蛋白，导致抑制细胞骨架重组和胞质Ca2+升高39，40。 此外，内皮CD39(一种三磷酸胞苷二磷酸水解酶)通过将活化血小板释放的ADP水解为AMP来阻止血小板的进一步活化和聚集41。CD39缺陷的小鼠具有增加的血栓形成风险（42）。2.凝血在止血中的作用 血管破裂后，血液暴露于存在于内皮下组织(如平滑肌细胞)或细胞外基质(如成纤维细胞)中的表达组织因子(TF)的细胞。循环中激活

10、的FVlla与TF结合形成Vla-TF复合物(外源性凝血，起始阶段)，激活FIX和FX。 FXa可以激活更多的VI到FVlla, 加速凝血的启动。在没有辅因子FVa的情况下， 单独的FXa可以从凝血酶原产生痕量的凝血酶，该凝血酶可以:1)激活FV和III; 2)激活将FIX切割成FIXa FXI; 3)通过PAR-1和PAR-4激活血小板(扩增阶段)l43, 44。 此外，最近有报道称，除凝血酶外，FXa介导的FV激活在促进凝血起始阶段快速生成凝血酶方面至关重要(图1第1部分)45。 在FIX和FII活化后，形成的tenase复合物(FIXa-Fv IA)将FX转化为FXa。随后，凝血酶原酶复

11、合体(FXa-FVa)的形成导致凝血酶的爆发可将纤维蛋白原裂解成纤维蛋白，从而稳定血栓(增殖期)。 Ca2+对于tenase和凝血酶原酶复合物与暴露在活化血小板上的阴离子磷脂(PS)的组装是必不可少的， 最近有报道称，这些复合物集中在气球样促凝血小板的帽区46(图1第2部分)。 在内在途径中，FII在与人工或生物表面结合后自动活化。高分子量激肽原(HMWK)和前激肽释放酶促进FIlIa激活， 进而激活FXl。值得注意的是，FXI与息肉的结合似乎是增强FXi激活机制的组成部分47, 48。 此外，Maas等人49将FVa描述为凝血酶诱导的FXI活化的辅因子，然而，这不能被Matafonov等人5

12、0证实。 假设在正常生理条件下，内源性途径比外源性途径对止血更不重要。然而，人们对F1I重新产生了兴趣，因为(1)胶原、核酸和息肉被引入作为FII自激活的触发因素51-53,( 2)FII缺陷与出血无关，但可降低血栓形成的风险54, 55,( 3)针对EXl或Flla的药理学治疗可在不增加出血发生率的情况下提供血栓形成保护56，57。 此外，还必须在损伤部位定位凝块的形成，并防止在健康血管中形成凝块。抗凝血酶(AT)是人血浆中存在的-种重要的丝氨酸蛋白酶抑制剂，主要与凝血酶和FXa形成稳定的复合物，但在一 定程度上也与FIXa、 FXla、 FIla和激肽释放酶形成复合物，随后失活的酶丝氨酸蛋

13、白酶抑制剂复合物将被清除43。肝素可通过AT 58加速凝血因子的失活。与AT类似，肝素辅因子I在聚阴离子分子(如肝素和硫酸皮肤素)存在的情况下抑制凝血酶(但不抑制其他丝氨酸蛋白酶)59。 此外，a-2-巨球蛋白(a2M)截留凝血酶并阻止其他凝血因子的激活。另一个重要的抗凝血系统是蛋白C轴。在血液中循环的蛋白C被结合到内皮表面血栓调节蛋白(TM)上的凝血酶激活。活化蛋白C (APC)与结合在活化血小板表面的辅因子蛋白S结合，使FVa和FIlla失活。 在大血管中，内皮蛋白C受体(EPCR)通过将蛋白C定位于内皮细胞表面并将其呈递至附近的凝血酶TM复合物来支持蛋白C的活化。此外，组织因子途径抑制剂

14、(TFPI)， -种存在于血小板、内皮细胞表面和血浆中的kunitz型抑制剂， 与FXa的活性位点结合并抑制其活性。随后，TFPI-FXa复合物与TF-FVIla复合物相互作用，从而抑制其活性。蛋白S存在于血浆和血小板a颗粒中60， 是TFPI的辅因子，通过促进全长TFPI和FXa之间的相互作用61。此外，短形式的FV延长了循环中TFPI的半衰期，并且作为最活跃形式的FPI的伴侣是重要的62， 63(图1第3部分)。3.血小板凝固的复杂性 虽然血小板栓塞形成和凝血也分别称为初级和次级止血，但这两个过程是在血管损伤发生时同时启动的，这意味着这两个过程在整个凝血过程中是相互联系的。起初，凝血因子共

15、享(或竞争)静息血小板上的膜受体(或结合位点)。 -旦血小板被激活，血小板将提供更多的结合位点，与未激活的凝血因子相比，对激活的凝血因子具有更高的亲和力64-68。外部因素(如血流动力学、血管环境和血小板激动剂的局部可用性等环境因素)和内部因素(血小板大小、体积和年龄、膜受体的血小板水平以及细胞质、颗粒和细胞骨架蛋白和血小板的水平)促进了血栓成分的异质性69。 暴露于胶原并在其表面强烈表达PS的促凝血血小板通过浓缩凝血因子并保护其免于失活/抑制来维持促凝血反应70。在凝固的初始阶段，现在认为，微量的FIXa和FXla通过从- -个表面扩散到另- -个表面起着非常重要的作用。由TF/FVIIa复

16、合物形成的初始FIXa可以扩散到血小板表面，因为.FIXa不会被AT或其他血浆蛋白酶抑制剂迅速抑制71。已知FIX和FIXa在血小板膜上的唯一 相关结合位点是PS,它们在凝血酶激活的血小板上共有300个低亲和力结合位点，这些位点可以被凝血酶原和FX部分取代66。 然而，在VII和FX存在的情况下，FIXa结合了约250个额外的高亲和力结合位点，亲和力增加了5倍(66。 胶原和凝血酶联合刺激后形成的包被血小板也在其表面表达PS,并在其表面保留a.颗粒衍生因子，如FV、纤维蛋白原和凝血酶敏感蛋白69， 72。 在a颗粒中，FV与蛋白多聚体复合储存，这种血小板衍生的FV占FV总库的大约209与血浆F

17、V相反，在血小板刺激下分泌的血小板FV被部分激活，表现出显著的辅因子活性，该活性在凝血酶或FXa激活后增加2-3倍。此外，血小板衍生的FVa被认为是(GPI)锚定的，并且对APC催化的失活有两到三倍的抵抗力73-75。 令人感兴趣的是，血小板也含有FIX,既存在于a颗粒中，也广泛存在于血小板细胞质和膜结合小泡中，可在激活时释放761。 虽然这种少量FIX的生理重要性尚不清楚，但它可能是重要的，因为只需要正常FIX水平的百分之几来支持止血。此外，血小板是否含有或表达FXIi还相对不确定77-80, 然而，最近Zucker等人报道了血小板颗粒中存在FXI和血小板活化时剪接的FXI前体mRNA81。

18、包被的血小板也可能保留更大量的纤维蛋白和FVI、FIX和FX69, 72。 然而，最近的数据表明，FIII也结合不太活化的血小板(用凝血酶刺激单独，PS暴露低于阈值)，这种结合是由纤维蛋白结合allbB3介个导的82-84。 表面具有活性allb3的聚集血小板被认为通过与纤维蛋白相互作用而负责收缩和收回凝块85, 86。 宏观循环在血管壁结构和局部血液动力学方面不同于微循环87, 88。 然而，在这两种情况下，血小板活化的梯度存在异质性(具有活化的但仍为P选择素阴性的血小板外壳，覆盖在P选择素阳性血小板的核心上),血小板的紧密包装，以及纤维蛋白朝向栓塞的血管外侧的不对称分布。在股动脉中形成的血

19、栓比在小动脉中实现止血所需的血栓大得多，但是较小比例的血栓变成P选择素阳性。此外，在流速较慢且血管壁较薄的微循环中，血液静止的血栓倾向于伸入血管腔。随着血管壁变得更厚，不仅TF离管腔更远，而且形成的任何凝血酶在相邻血小板之间变窄的间隙所产生的曲折路径中扩散的距离更远。血栓核心的血小板相互接触更紧密，也从其颗粒中释放出更多的活性成分。这很重要，因为当血栓由于高剪切力而撕裂时，释放的血小板息肉与循环血液接触。血小板衍生息肉加速FV激活，消除TFPI活性, 增强纤维蛋白凝块结构，并通过凝血酶促进FXI回激活891(图1)。还提出FXI激活是由血小板息肉引起的90),然而，因为中链血小板衍生息肉在触发

20、接触途径方面比非常长链息肉弱数千倍，其生理相关性受到质疑89，91。 有趣的是，膜相关息肉大大超过血小板衍生息肉的聚合物大小，并可能在FXI活化中发挥作用92。 在凝血后期，血小板释放的抗凝蛋白有助于抑制过度凝血。TFPIa可由巨核细胞产生，血小板TFPla库仅由全长TFPIa组成， 可能位于血小板的多囊体或外来体中，而不是a颗粒或溶酶体93。血小板TFPla在激活后缓慢释放，并可作为可溶性蛋白分泌94或结合到包被的血小板膜上。3.血小板凝固的复杂性虽然血小板栓塞形成和凝血也分别称为初级和次级止血，但这两个过程是在血管损伤发生时同时启动的，这意味着这两个过程在整个凝血过程中是相互联系的。起初，

21、凝血因子共享(或竞争)静息血小板上的膜受体(或结合位点)。 -旦血小板被激活，血小板将提供更多的结合位点，与未激活的凝血因子相比，对激活的凝血因子具有更高的亲和力64-68。外部因素(如血流动力学、血管环境和血小板激动剂的局部可用性等环境因素)和内部因素(血小板大小、体积和年龄、膜受体的血小板水平以及细胞质、颗粒和细胞骨架蛋白和血小板的水平)促进了血栓成分的异质性69。 暴露于胶原并在其表面强烈表达PS的促凝血血小板通过浓缩凝血因子并保护其免于失活/抑制来维持促凝血反应70。在凝固的初始阶段，现在认为，微量的FIXa和FXla通过从- -个表面扩散到另- -个表面起着非常重要的作用。由TF/F

22、VIIa复合物形成的初始FIXa可以扩散到血小板表面，因为.FIXa不会被AT或其他血浆蛋白酶抑制剂迅速抑制71。已知FIX和FIXa在血小板膜上的唯一 相关结合位点是PS,它们在凝血酶激活的血小板上共有300个低亲和力结合位点，这些位点可以被凝血酶原和FX部分取代66。 然而，在VII和FX存在的情况下，FIXa结合了约250个额外的高亲和力结合位点，亲和力增加了5倍(66。 胶原和凝血酶联合刺激后形成的包被血小板也在其表面表达PS,并在其表面保留a.颗粒衍生因子，如FV、纤维蛋白原和凝血酶敏感蛋白69， 72。 在a颗粒中，FV与蛋白多聚体复合储存，这种血小板衍生的FV占FV总库的大约20

23、9与血浆FV相反，在血小板刺激下分泌的血小板FV被部分激活，表现出显著的辅因子活性，该活性在凝血酶或FXa激活后增加2-3倍。此外，95.在血管损伤部位，局部TFPla浓度可能会通过血栓内积聚的血小板释放TFPla而增加，据推测，血小板TFPIa对于防止全身性凝血和血栓形成以及将血栓形成限制在生长中的血小板栓塞部位非常重要96。 此外，血小板蛋白S可以直接结合受刺激的血小板，并以APC /TFPI非依赖性方式减少凝血酶和FXa的生成97(图1第3部分)。血小板还包含接触激活系统的主要抑制剂，C1抑制剂(C1-INH)以及其a颗粒中的纤维蛋白溶解蛋白酶98-101。 虽然血小板衍生的C1-INH

24、仅占总循环池的0.08%，但这并不排除其重要的抑制作用，因为血栓内的局部浓度可能很高，血浆衍生的C1-INH可能没有能力渗透到血栓核心102。 然而，在动脉血栓过滤速度下，释放的C1-INH可能被迅速从血小板聚集物中洗出，导致凝血活性增加。这可能解释了FXlla在动脉血栓形成中比在止血中更重要的作用103(图1第3部分)。 最后，血小板的a.颗粒还含有丝氨酸蛋白酶抑制剂nexin和11 (PN1和PN2), 两者均在血小板活化过程中释放104，105。 PN1通过灭活凝血酶和纤维蛋白溶解蛋白酶来负调节凝血和纤维蛋白溶解105, 106。 PN2通过其kunitz pro- tease抑制剂结构

25、域抑制FXla107, 肝素可以加速这种抑制作用108。然而，与活化血小板上的受体结合的FXIa被PN2完全保护免于失活67， 109(图1第3部分)。4.凝血因子与血小板受体的相互作用凝血因子通过直接或间接结合血小板受体或通过裂解血小板受体与血小板相互作用(图2)。凝血酶(a.凝血酶)是最有效的血小板生理激动剂之一, 通过蛋白水解(PAR-1和PAR-4 110, 111或GPV 112的裂解)或非蛋白水解(通过结合GPIba 113的信号传导)机制激活血小板。PAR-1(每个血小板约2500个拷贝)是- -种高亲和力的凝血酶受体，对纳摩尔浓度的凝血酶有反应，导致血小板减少。瞬时钙信号。相反

26、，PAR-4对凝血酶的亲和力低，然而，PAR-4的激活导致更持续的Ca2+反应。亚纳摩尔水平的凝血酶也可以结合GPlba的高亲和力结合位点(残基269-287区域)114-117。 对凝血酶具有高亲和力结合位点的GPIb复合物的数量约为1000个118, 低于血小板膜上GPlb拷贝总数的5%(约25, 000个)119。 GPlb-1X-V在凝血酶诱导的血小板活化中的作用仍然知之甚少。一些人提出GPIb-IX-V作为-种码头，促进凝血酶对PAR受体的切割17,而另- -些人提出结合诱导独立于PARs的血小板活化113。 然而，最近的研究表明,凝血酶诱导的GPIb-IX-V信号和PAR信号之间的

27、相互协同作用是血小板对低浓度凝血酶的最佳反应所必需的120。 此外,凝血酶原与静息血小板上未激活的allb3结合121, 这种结合通过FXa或FXa-加速凝血酶原的激活FVa, 这可能是最初基于血小板的凝血酶生成的关键。 一旦第一层血小板在 血管损伤部位形成，更多的血小板向生长中的血栓的募集依赖于纤维蛋白原桥的形成。最初，整合素allbp3处于低亲和.力状态，然而，由内向外的信号传导驱动构象变化，导致纤维蛋白原、纤维蛋白和其他蛋白质的结合。相邻血小板上的allbp3之间的纤维蛋白原桥接导致血小板聚集。单个活化的allbp3分子也附着在纤维蛋白纤维上， 使得聚集的血小板成为止血凝块的主要成分。a

28、lb3与纤维蛋白和纤维蛋白原上的不同位点结合122, 123, 并且aibB3配体的机械稳定性不同复合物(纤维蛋白聚合物纤维蛋白单体纤维蛋白原)124。 此外，FIlla上的血小板粘附和扩散通过llb3和aV3的纤维蛋白原非依赖性结合发生125。 最近还证明酶原1III与血小板相互作用，然而，强血小板刺激、纤维蛋白原和llbB3在这种相互作用中起重要作用126。 除了alb3, GPVI也被认为是纤维蛋白原和纤维蛋白的受体，这种相互作用诱导支持血栓形成和稳定的信号127，128。 然而，关于纤维蛋白是否与单体或二聚体GPVI结合，或者两者都不结合，已经报道了对比观察129-131。 此外，聚合

29、纤维蛋白不直接与GPIb相互作用， 而是与作为连接物的VWF相互作用132-134。通过这种方式，血栓表面形成的纤维蛋白纤维充当了凝血因子结合的支架，并刺激血栓形成135-137。 HMWK可以以Zn2+依赖的方式结合未刺激血小板上的GPIb-IX-V138, 139, 然而，由于抗GPIb和抗GPIX抗体都阻断HMWK结合，因此精确的结合位点仍有待确定140。HMWK和FXlla与凝血酶竞争与GPIb-IX-V的结合，从而抑制凝血酶诱导的血小板聚集140，141。 PAR-4也参与对血小板凝血酶活化的FXlla抑制，但仅在高浓度下141。另-种依赖Zn2+与GPlba相互作用的凝血因子方式是

30、同型=聚体FXI, 与HMWK复合物在血浆中循环142。更详细地说，FXI的apple 3 (A3)结构域与GPIba的富含亮氨酸重复序列相互作用143, 144， 使另- -个FXI单体自由地被凝血酶激活145-147。 尽管HMWK对于FXI与悬浮液中活化血小板上的GPlba的最佳结合是必需的，但FXI与流动中血小板的结合并没有被HMWK增强146， 148。 此外，FXI与血小板的结合也部分通过与载脂蛋白E受体2 (ApoER2, 或LRP8)的相互作用来介导146, 147, 并且由于ApoER2与GPlba共定位， 似乎一 个FXI同型二聚体同时与两个受体结合来介导剪切依赖性相互作用

31、146。 在剪切条件下，固定化蛋白C或APC也通过ApoER2和GPlba介导血小板结合和激活信号149。 血小板结合APC的能力可能意味着在止血中的双重作用:通过定位蛋白C系统的抗凝血作用刺激血小板活化和限制血栓生长。 在没有GPVI配体的情况下，血小板受体和辅酶a依赖机制之间的另一个相互作用的例子是FXa在促凝状态下诱导血小板GPVI脱落150。5.出血和血小板与凝血的相互作用 平衡的血小板功能和凝血对稳定的血液循环至关重要。如果其中-个相关因素不起作用,这将导致止血功能受损，临床上可表现为出血并发症。血小板表面GPIb(由GPIBA、 GPIBB和GP9内的突变引起的Bernard-So

32、ulier综合征(BSS )和allb3(由ITGA2B和ITGB3突变引起的血小板无力症(GT )表达异常与中度至重度出血症状相关151。BSS患者中受损的凝血酶原消耗可以通过添加人II1II-VWF来纠正，这可能表明FlII/WF-GPIb相互作用在凝血激活中的重要作用|152。 在GT中，异常的allb3表达由于纤维蛋白原内吞作用降低和随后的结合降低而导致有缺陷的凝块回缩纤维蛋白原转化为血小板。BSS和GT患者接受重组Vlla (FVIIa)治疗获得良好的临床疗效151。 rFVIIa的确切工作机制仍在争论中, 凝血酶生成的增强被解释为(1)-种TF依赖性机制，其中rFVlla与循环FV

33、I酶原竞争TF结合，以及(2)一种TF非依赖性机制，其中rFilla与活化血小板上表达的阴离子磷脂、GPlba或EPCR结合， 以将1FVla定位于活化血小板的表面153-158。rFlla也可用于治疗血友病患者。 此外，还有长串家族性血小板病(由Nurden等人159, 160综述)， 包括影响血小板粘附的遗传变异(血小板型血管性血友病(GP1BA)和GPVI缺陷(GP6)、继发性血小板活化反应(P2Y12 ADP受体缺陷(P2YR12)和血栓烷A2受体缺陷(TBXA2R)、 信号通路(血栓烷A合酶(TBXAS1)和胞质磷脂酶A2(PLA2G4A)和血小板的促凝血活性(Scott综合征(Sc

34、ott综合征血小板功能的其他遗传缺陷是由遗传变异引起的影响颗粒分泌，如Hermanski-Pudlack (HPS1, AP3B1, HPS3-6，DTNBP1, BLOC1S3, BLOC1S6), Chediak-Higashi综合征(LYST),家族性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症3-5型， 灰色血小板综合征(UNC13D, STX11, STXBP2), 关节弯曲-肾功能障碍-胆汁淤积综合征(VPS33B， VIPAS39)和魁北克血小板综合征(PLAU)。 NBEAL2基因的遗传缺陷是缺乏a颗粒合成的原因,这被称为灰色血小板综合征。除遗传性血小板病，还有几种家族性血小板减少症(FT)，

35、包括转录因子缺陷(GATA1和FOG1) 161或导致蛋白质表达减少的基因变异(MYL9、PKC和ALOX12) 162。 此外，MYH9和FLNA基因的变异导致细胞骨架缺陷，从而导致巨血小板减少症163, 164。其他形式的家族性血小板减少症是X连锁的Wiskot-Aldrich综合征165, 其中肌动蛋白聚合受到影响，或ANKRD26的阿格基因变异，影响线粒体代谢166。影响凝血的最明显的血小板缺陷是斯科特综合征。这是一种罕见的遗传性出血性疾病，Ca2+诱导的膜磷脂紊乱导致凝血酶原和FX活化受损，原因是FVa、Flilla、 FIXa和FXa的结合位点减少167-169。 这种疾病是由编码

36、跨膜蛋白16F (TMEM16F)的ANO6(anoctamin 6， 也称为TMEM16F)突变引起的， 跨膜蛋白16F是一 种磷脂酶， 对细胞表面Ca2+依赖性PS暴露至关重要，这可以解释部分原因斯科特患者的分子机制170。然而，最近发现了导致胶原/凝血酶诱导的PS暴露的TMEM16F非依赖性途径168, 171, 172。 斯科特综合征患者接受血小板输注治疗。另一种影响凝血的血小板缺陷是常染色体显性魁北克血小板病(QPD)。QPD是由包括PLAU基因在内的78 kb基因组片段的串联复制引起的，导致尿激酶型纤溶酶原激活剂(uPA)的过度表达173。 出血是由于纤溶酶原(也存在于a颗粒中)激

37、活为纤溶酶而导致血小板附近纤溶亢进的结果。有趣的是，形成的纤溶酶还可以降解血小板内储存的FV、多聚蛋白1、凝血酶敏感蛋白1. VWF、 纤维蛋白原、纤连蛋白、骨连蛋白和P-选择素173, 174。 众所周知的凝血障碍是血友病A (FII缺陷)、 血友病B (FIX缺陷)和血管性血友病。当测量VWD3患者血浆中凝血酶生成(TG)时(血浆、 血小板和内皮细胞中无VWF)，显示出血小板在凝血中的重要作用175。 虽然VWD3患者血浆中凝血酶明显受损，但在血小板存在的情况下甘油三酯接近正常176。 血小板在凝血中的重要性在先天性FV缺乏症(Owren副血友病)中也很明显，这是一 -种罕见的出血性疾病(

38、发病率为10000，以常染色体隐性性状遗传77。 与通常伴有轻度至重度出血的A/B型血友病相反，严重FV缺乏症患者只会出现轻度至中度出血178。 这可能部分是由于功能性血小板抗体的存在，其支持足够的凝血酶生成，以拯救血浆抗体检测不到的患者免于致命性出血179。此外，FV缺乏的患者循环中TFPla水平较低，因为FV缩短了TFPI在循环中的寿命。尽管有这些新的见解，但仍有一 个悖论，即金标准血小板功能试验和血浆凝固试验未能提供足够的见解，许多出血并发症仍未得到诊断。6.血栓形成和血小板与凝血的相互作用动脉血栓形成，表现为心肌梗塞或缺血性中风，由动脉粥样硬化斑块破裂(高剪切)引起，其引发血小板聚集和

39、凝血激活，其特征在于阻碍血流的富含血小板的血栓。血小板高反应性和动脉血栓形成之间的因果关系已经在大型临床试验中得到证实，目前临床上使用的四大类药物(单独或联合使用):P2Y12拮剂、cox 1抑制剂(阿司匹林)、 PAR-1拮抗剂和allbp3抑制剂180， 181。 然而，这种策略也导致出血并发症的风险增加。新的抗血小板药物，如磷脂酰肌醇3激酶、蛋白质二硫键异构酶、激活的allbB3、 allb3由外向内信号传导、 蛋白酶激活受体和GPVI介导的粘附途径的抑制剂，可能为更安全的治疗铺平道路，使止血的扰动最小181, 182。 最近，内源性凝血途径的靶向成分(FXI、 F1I和PKK)也被认为

40、是减少动脉血栓形成而不增加出血风险的可能策略183。静脉血栓栓塞(VTE)，包括深静脉血栓形成(DVT)和肺肺栓塞(PE)， 发生在剪切力低且静脉血栓比动脉血栓包含更少的血小板和更多的纤维蛋白的地方。-般来说，止血蛋白的浓度和功能被认为是静脉血栓形成风险的主要决定因素。发现多种遗传性血栓形成倾向缺陷，包括因子VLeiden (FVL)和凝血酶原G20210A (PT20210A)突变， 以及AT、PC和PS缺陷， 可增加血栓形成风险。大型临床试验提供了与静脉血栓形成中的高凝血因果关系有关的确凿证据，表明使用肝素、维生素K拮抗剂或直接抗凝剂(DOACs)抑制凝血途径将防止许多静脉血栓形成事件18

41、4。 尽管有这个结论性的证据，仍然有- - 个缺失的环节需要解决:没有-个金标准凝血试验在止血方面提供足够的洞察力来预测健康受试者或临床人群中的高血栓形成风险。事实上，在最新的观点中，血液的停滞和伴随的低氧压(特别是静脉瓣膜的下游)、内皮的激活、先天免疫的激活(涉及单核细胞、嗜中性粒细胞和血小板)、血小板的激活、微粒的浓度和性质也在静脉血栓并发症的形成中起作用44。因此，尽管普遍认为血小板在动脉血栓形成中起着至关重要的作用，但越来越多的证据表明，血小板也在静脉血栓的形成中起作用185,186。 与动脉血栓形成相反，在动脉血栓形成中，血小板形成大的聚集体187,在深静脉血栓形成中，血小板主要作为

42、单细胞募集，并直接粘附到活化的内皮细胞或粘附的白细胞.上,形成小的异型聚集体185。 血小板向静脉血栓的募集取决于GPlba和内皮表面暴露的VWF之间的相互作用，GPlba或VWF的缺乏可防止实验性深静脉血栓185, 188。 此外，募集还依赖于血小板CLEC-2与podoplanin的结合， podoplanin是一种表达于静脉壁中层和外层的粘蛋白型跨膜蛋白189， 190。 有趣的是，有人提出缺氧诱导的内皮细胞活化使内皮细胞细胞连接变得更松散，允许血小板渗透到内皮下空间，在那里CLEC-2和podoplanin之间可能发生相互作用189。 此外，募集到静脉壁的血小板可能会释放高迁移率族蛋白

43、1 (HMGB1)， 从而诱导网状沉积(形成嗜中性粒细胞细胞外陷阱)，形成粘附血小板和红细胞的支架，并促进凝血酶生成和纤维蛋白沉积190-192。 不足为奇的是，最近的研究发现阿司匹林减少了小鼠的深静脉血栓形成和接受骨科手术患者的VTE193-195。202， 输血203, 肝病204, 血栓性微血管病(TTP, HUS, HELLP) 205, 肝素诱导的血小板减少症(HIT) 206,毒(新冠肺炎)诱导的感染208)和许多其他疾病。所有这些疾病都有典型的血栓形成，不能用现有的凝血试验或血小板功能试验明确定义。血小板和凝血之间的相互作用可能是一 个重要因素，因为这些疾病中的许多合并了血小板减

44、少症和延长的凝血时间，但它们仍然具有增加的血栓形成风险。 血小板的许多功能和结构特性以及这些细胞的进化表明，血小板届于先天免疫细胞家族209,210。血小板含有许多细胞因子和趋化因子，它们在活化后分池。此外，它们表达许多 tol 样受体TLR2、TLR3.TLR4.TLR7和TLR9 GPIb 和 GPIX 也是这个 TLR 超家族的成员。通过这些受体，血小板可以识别不同的病原体，如细菌、病毒、寄生虫和真菌。因此，血小板减少症在感染中很常见，数量下降的部分原因是血小板消耗增加。尽管在许多伴有血小板减少症的炎症性疾病中高血栓形成风险的真正原因仍未确定，但可以推测这些患者的血小板长期暴露于(自身)

45、炎症触发因素，导致血小板的慢性预活化状态。血小板的这种慢性活化状态可能导致寿命缩短，因为血小板可能失去其颗粒内容物，井且变得比健康受试者的血小板更易凝固。高数量的促凝血小板容易导致血栓形成和血小板减少症的高风险，因为促凝血小板主要通过脾脏中的巨噬细胞更快地从体内清除。此外，血管壁的内皮细胞也将对释放的细胞因子作出反应，并将丧失它们的-一些抗血栓形成功能，例如血栓调节蛋白表达的下降。这一-假设的主要复杂性在于，在临床诊断环境中没有可靠的测试来测量血小板和凝血之间的相互作用，因为有效的凝血测试(例如PT、 APTT和凝血酶生成)是在没有血小板的血浆中进行的，而血小板功能测试是在抗凝血液中进行的。T

46、EG和ROTEM等全面测试有太多缺点，不能作为血小板和凝血之间相互作用测量的重要候选211。 最近，开发了一种新的全血凝血酶生成试验(WB-TG ),从理论上讲，该试验应能准确了解血小板和凝血之间的相互作用，但在开始真正研究血小板和凝血之间的相互作用之前，该试验需要经过临床验证212。恶性肿瘤患者的静脉血栓发生率较高，静脉血栓形成(VTE)的风险增加了7倍和28倍， 其中胰腺癌和肺癌的发生率最高196, 197。 因此，静脉血栓栓塞并发症是癌症死亡的第二大原因。尽管有许多推测，癌症中静脉血栓形成高发生率的原因的确切答案尚未确定。肿瘤细胞具有以多种方式与止血系统相互作用的能力，包括止血蛋白(如T

47、F、凝血酶)的产生、血小板的活化以及肿瘤细胞与正常细胞(包括血小板、内皮细胞和单核细胞)的直接粘附213，214。 血浆促凝剂和血细胞之间的相互作用在血栓形成的过程中至关重要，未来对血小板和凝血之间相互作用的研究可能会进- 步了解癌症血栓形成的病理生理学。 与癌症类似，VTE是 感染性和炎性疾病(包括败血症)的常见并发症198。全身炎症是一种强有 力的血栓前刺激，因为它上调促凝血因子，下调天然抗凝剂并抑制纤维蛋白溶解活性215。除了调节血浆凝血机制外，炎症介质还增加血小板反应性。远方大多数关于促凝血状态和血小板高反应性的研究都是在单独的试验模型中进行的，没有测量炎症对血小板和凝血之间相互作用的

48、影响，这可能导致低估血栓形成的风险。 在癌症和炎性疾病中，静脉血栓形成的风险都很高，尽管血小板减少症发病率很高。最初，这似乎是矛盾的，因为支持凝血的血小板减少了。然而，在患有癌症和炎性疾病的患者中，血小板减少症和血栓形成的病理生理学之间存在共同的联系。这两个过程都依赖于血小板的活化表面。在癌症发展或炎症触发过程中，血小板被激活，释放部分颗粒内容物，并表达P.选择素，最终在其表面表达带负电荷的磷脂酰丝氨駿。这些血小板是促凝血的，然而，它们也被脾中的单核细胞迅速从循环中清除。暴露于促凝血表面和血小板的快速去除解释了血栓形成和血小板减少相关疾病之间的关系。该理论解释了癌症和炎性相关血栓形成的高发生率，这是由于血细胞的病理生理学改变，而不是由于血浆中凝血因子的改变。 为了研究血小板和凝血之间的相互作用，已经提出了几种整体止血试验，包括出血时间(过时)、整体血栓形成试验(GTT)、血栓弹力图(TEG)、 血小板标测系统和旋转血栓弹力图(ROTEM) 216以及凝