实用临床护理“三基”神经内科-肿瘤内科(无错字版)(共29页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上第八节神经内科一、脑出血患者的护理【知识要点】1.了解脑疝的先兆症状。2. 了解应激性溃疡发生的原因。3. 熟悉保护性约束的注意事项。4. 掌握脑出血患者体位要求。5. 掌握脑疝的预防措施。6. 掌握应激性溃疡出血量的判断及观察要点。案例分析患者，男性， 55 岁。因突发头痛、头晕，右侧肢体无力，伴不能言语1 小时以脑出血急诊入院，患者既往有高血压病史，最高达180/120 mmHg。入院后护理查体:患者神志清楚，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm ，光反射灵敏，运动性失语，口角右偏，伸舌右偏，饮水呛咳，右上肢肌力0级，右下肢肌力1 级。T 37.2C,P

2、87 次/分， R 19 次/分， BP 160/100 mmHg。给予功能位、保护性约束、心电监护、吸氧、脱水降颅压等治疗。患者入院第二天呕吐咖啡色液体，给予观察出血情况、禁食、置胃管、止血、保护胃粘膜治疗。病情稳定后给予吞咽、言语、肢体功能康复训练， 28 天后患者康复出院。选择题1.脑疝的先兆症状有哪些? ( BCDE )A.脉搏增快 B.脉搏减慢 C 血压升高D. 意识障碍加重 E. 呼吸不规则2. 患者右下肢肌力1 级，以下哪项符合? （ C )A. 完全瘫痪，不能作任何自由运动 B. 肌力正常，运动自如 C.可见肌肉轻微收缩，无肢体活动 D.肢体能在床上平行移动E. 肢体能做对抗外

3、界阻力的运动3. 对患者实施保护性约束时应注意什么? ( ABCDE )A .使用约束具后做好护理记录 B.定期检查约束部位血液循环情况 C. 约束时间不宜过长，定时松解 D.评估患者及时解除约束 E. 实施保护性约束时肢体处于功能位4. 以下鼻饲的护理措施，不妥的是: ( E )A.鼻饲量最每次不超过200 ml B. 注入流质前后注入少量温开水C .胃管定期更换 D. 每日口腔护理 E. 每次鼻饲间隔时间不应大于1 小时5 .应从何时开始进行康复护理? ( A )A. 急性期病情稳定后 B.治疗后 C.后遗症期D. 恢复期 E. 患者出院后简述题6. 患者急诊入院，应如何安置?为什么?答:

4、患者脑出血急性期，应绝对卧床24 周，抬高床头15 30度，以减少脑血流，减轻脑水肿;给予功能位;呕吐时头偏向一侧，防止呕吐造成误吸或窒息;给予保护性约束，床档应用，以防烦躁不安坠床。7. 该患者最严重的并发症是什么?如何预防?答: (1)该患者会发生的最严重的并发症是脑疝。(2) 预防措施抬高床头15-30度。以减轻脑水肿，卧床2-4 周，尽可能减少搬动。及时遵医嘱应用甘露醇等脱水剂，以减轻脑水肿，降低颅内压。保持环境安静，避免声光等外界剌激，限制陪护人员，护理操作集中进行。避免颅内压增高的因素，如情绪不稳定、烦躁不安、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。必要时遵医嘱使用镇静剂、通便剂。密切观察意识

5、、瞳孔、生命体征，如出现剧烈头痛、烦躁不安、血压增高、脉搏减慢等脑疝先兆，立即通知医生。思考题8. 该患者入院第二天呕吐咖啡色液体，你判断是何原因?出血量如何判断?观察要点有哪些？答: (1)呕吐咖啡色液体说明该患者并发了应激性胃溃疡，应激性胃溃疡发生的原因:脑出血导致下丘脑功能紊乱，引起胃肠粘膜血流量减少，胃、十二指肠粘膜出血性糜烂，点状出血和急性溃疡所致。(2) 出血量的判断:大便隐血阳性:5-10ml; 黑色柏油便:50-100 ml; 呕血：胃内出血量在250-300 ml; 轻度失血:30 分钟 D. 观察有无低血压E. 先输注依托泊苷，后输注顺铂4. 为减少为该患者化疗引起的恶心呕

6、吐，饮食上应注意: ( ABCDE )A. 宜选择碱性、易消化固体食物B. 少量多餐，避免进食油腻辛辣的食物C.细嚼慢咽，减少食物在胃内停留的时间D. 适当饮水E .进食自己喜欢的合口食物，注意食物的色、香、味5. 该患者骨髓抑制的分度是:( C )A. 1 度 B. II 度 C.度 D. 度简述题6. 简述化疗后白细胞减少的护理。答:减少探视，避免外出，预防呼吸道感染。保持会阴部清洁，大便后温水清洗， 度骨髓抑制者，便后使用1 : 5000 高锰酸钾溶液之后预防肛周脓肿。保持口腔清洁，餐后漱口预防口腔黏膜等。遵医嘱使用升白细胞药物。定时监测血象。白细胞 1. 0 X 109/L，实施保护性

7、隔离。注意饮食卫生，预防消化道感染。多进食富含蛋白质食物，保证充足睡眠。7. 简述顺铂的护理要点。答.生理盐水稀释，配制好的液体置于室温中，不可冷藏，以免产生沉淀;予以甲氧氯普胺(胃复安)、5 一羟色胺受体拮抗剂等药物可防治恶心、呕吐的副作用;输注时要避光，一般先输入其他化疗药物后输入顺铂;大剂量使用时要大量补液，可加用甘露醇或呋塞米加速肾脏的排泄，以减轻肾脏损害;询问病人有无耳鸣、听力下降等症状，及时发现耳毒性，一旦出现停药观察，定期检查血常规、肝肾功能。思考题8. 为什么股静脉置管最适合本案例患者的静脉通路?答:上腔静脉综合征患者，头颈部及上肢静脉回流障碍，出现水肿、发绀，伴有头晕、头胀、

8、呼吸困难等，当从上肢静脉输液时会加重上述症状，且患者下肢静脉血流缓慢，化疗药物易导致静脉炎及血栓，所以应选择股静脉。9. 护士在为患者配置和输注化疗药物时，如何做好自我防护?一旦化疗药物大量溢出，溅洒患者被服及地面，该如何处理?答: (1)自我防护：护理人员应经过专业培训，穿戴防护衣、一次性帽子、双层手套、防护口罩、护目镜等(2) 溢出处理:首先评估暴露在有溢出物环境中的每个人，检查有无化疗药物溅洒到人体;溢出地点应立即标明污染范围，避免其他人员接触，打开化疗药物溢出处理箱，专业人员穿戴防护用具后，方可处理污染区。三、化学治疗的静脉通路管理以乳癌患者携带PICC 的护理为例:知识要点1. 了解

9、化疗患者输液工具的选择。2. 了解PICC 的适应证、禁忌证。3. 熟悉PICC 常见并发症的处理。4. 掌握PICC 的维护方法，指导出院患者PICC 的自我护理。案例分析患者，女性， 32 岁，农民，左乳癌根治术后。在当地医院初次化疗时，右前臂静脉发生表柔比星外渗，局部皮肤出现3 cmX4 cm 坏死。转院后经外科清创、植皮后伤口愈合。同方案再次化疗时，在超声引导下从患者右上臂置入PICC 42 cm ，化疗过程顺利。患者出院后，因身体不适，两周未去医院进行导管维护。PICC 脱管4 cm ，导管体外部分可见回血，冲管有阻力;贴膜卷边有污垢，贴膜下方散在皮疹瘙痒感;穿刺眼周围皮肤发红、压痛

10、、少量脓性分泌物；胸片示导管末端位于上腔静脉上1/3 。选择题1.化疗药物引起的静脉炎属于: ( D )A. 机械性静脉炎 B. 刺激性静脉炎 C. 细菌性静脉炎 D. 化学性静脉炎2. 该患者所用的化疗药物中属于发疱剂的药物是:( A )A.表柔比星 B. 环磷酰胺 C .氟尿嘧啶 D. 顺铂3. 为该患者输入化疗药物时，下列静脉通道中不适宜的是:( BE )A. CVC B. 留置针 C. PICC D. 输液港 E. 中长导管4. 在该患者输液通道的护理上存在的问题有: ( ABD )A.第一次化疗时的输液通道选择不合理，表柔比星应从中心静脉输入B. 化疗时的输液巡视不够，未及时发现药物

11、外渗的征象C. 右上臂在超声引导下置入PICCD. 对出院患者的PICC 教育欠缺，患者未按期进行PICC 维护E. 摄胸片，确定导管末端位置5. PICC 导管末端的最佳位置是:( D )A.上腔静脉上1/3 B. 心房 C. 头臂静脉 D. 上腔静脉中下1/36. PICC 换药时，碘伏消毒后待干时间为: ( B )A.1 分钟 B. 2 分钟 C. 3 分钟 D.5 分钟简述题7. 简述PICC 的禁用范围。答:上腔静脉综合征患者。乳癌根治术后患侧。动静脉瘘及埋藏起搏器侧肢体。预插管途径有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。穿刺局部皮肤损伤或感染。严重的出凝血障碍。8.

12、针对该患者，应该如何做好有关出院后PICC 的健康指导?答:强调做好PICC 护理的重要性。告知患者每周须到医院或医疗卫生机构维护导管一次(更换贴膜、冲管和输液接头)。请勿使用带导管手臂提拿重物、做大幅度动作，避免出现导管脱出、渗血等。洗澡时，用保鲜膜包裹好手臂，避免贴膜进水后发生感染，如有潮湿立即更换贴膜。穿刺点处如有红、肿、热、痛等全身发热、不适现象，请及时到医院就诊。思考题9. 该患者的PICC 发生了哪些并发症?如何处理?答:(1)并发症:脱管、局部感染、皮疹、导管堵塞。(2) 处理:导管堵塞:采用5000 U/ ml 的尿激酶、三通负压溶栓法溶栓。局部感染加强局部换药， 75% 乙醇

13、或50%硫酸镁局部湿敷，必要时口服抗生素或静脉滴注抗生素，注意监测生命体征变化。皮疹:换药时勿用酒精，用纱布或康惠尔透明贴膜固定。 脱管：经X 线摄片，确认导管位置，修剪导管长度，避免导管进一步滑脱。四、肿瘤患者放射治疗的护理以鼻咽癌患者放射治疗的护理为例:知识要点1. 了解放射性皮肤反应及黏膜反应的分级。2. 熟悉放射性皮肤反应及黏膜反应的护理。3. 熟悉张口及转颈功能锻炼的方法，正确指导患者进行功能锻炼。4. 掌握鼻咽冲洗的方法，正确指导患者鼻咽冲洗。案例分析患者，男性， 52 岁，农民。因鼻咽低分化鳞癌伴颈部淋巴结转移2 月余入院。调强放疗，每周照射5 次，每次2Gy ，总剂量70Gy/

14、35 次/7周，同步TP(紫杉醇、顺铂方案化疗，每周行尼妥珠单抗(泰欣生)治疗，已放疗23 次。颈部照射野皮肤轻度色素沉着、瘙痒，局部干性脱皮;口腔片状黏膜炎，咽部充血，张口困难，疼痛评分6 分。患者痛苦面容，不愿说话。复查血常规，白细胞1.58X109/L.鼻咽部分泌物较多，行鼻咽冲洗时有滴状出血。选择题1.鼻咽癌放疗最常见的不良反应是: ( C )A. 张口困难 B. 转颈困难 C. 口干 D. 耳聋2. 按RTOG 分级，该患者的放射性皮肤反应属于:( A )A. l 级 B. 2 级 C. 3 级 D. 4 级3. 按RTOG 分级，该患者的放射性口腔黏膜反应属于:( B )A. 1

15、级 B. 2 级 C. 3 级 D. 4 级4. 对于该患者的放射性口腔黏膜炎，可用于治疗的是: ( ABCD )A.比亚芬 B. 医用射线防护喷剂C.复方维生素B12 (贯新克) D. 金因肽 E. 利多卡因含漱液5. 每日对该患者从哪些方面进行护理评估? ( ABCDE )A. 一般情况评估，包括饮食、睡眠、自理能力、心理等B. 疼痛 C.照射野皮肤D. 口腔黏膜、张口活动 E. 鼻腔分泌物6. 下列关于鼻咽冲洗的描述中正确的有哪些? ( BCE )A. 坚持冲洗23 个月，每日45 次 B. 坚持终身鼻腔冲洗C .冲洗液温度3840度 D.从阻塞较轻侧开始冲洗E. 观察冲洗时有无出血，如

16、有出血停止冲洗简述题7. 简述如何指导该患者做好张口锻炼。答：因有放射性口腔黏膜炎，指导先含漱利多卡因漱口液后再张口锻炼。放疗前应记录患者最大张口后上下门齿间的距离。放疗后每周测量门齿距离1 次。大幅度张口锻炼:口腔迅速张开，然后闭合。幅度以可以忍受为限， 2-3 次/天， 20-30 下/次。支撑锻炼:根据开口情况选择不同大小的圆锥形软木塞或木质开口器，置于上、下门齿之间或双侧磨牙区交替支撑锻炼。每次1O-20 分钟，每日2-3 次。搓齿及咬合锻炼：活动颞颌关节，锻炼咀嚼肌，每日数次。8. 简述鼻咽冲洗的目的。答:清除鼻腔表面的分泌物、肿瘤坏死组织以及细菌。减少口腔、鼻窦、中耳的感染。减轻黏

17、膜水肿，去除恶臭，增加舒适度。增加肿瘤含氧细胞的数量，提高放射敏感度。减轻放疗黏膜反应。思考题9. 该患者鼻咽冲洗过程中出现鼻咽部出血，应如何处理?答: (1)少量出血:停止冲洗，平卧位头侧向一边，用3%麻黄碱滴鼻液滴鼻，局部冷敷，轻按压，上述方法无效行局部填塞并应用止血药物。(2) 大出血：患者侧卧或平卧头侧向一边，迅速清除口腔、鼻腔内血液，建立静脉通路，抗休克、止血，配合医生行后鼻孔充填止血，准备好抢救物品。五、肿瘤患者生物治疗的护理以肠癌患者分子靶向治疗的护理为例:知识要点1.了解常见肿瘤分子靶向药物的种类、名称。2. 熟悉常见分子靶向药物不良反应的观察与护理。3. 掌握常见分子靶向药物的给药方法和注意事项。案例分析患者，男性， 59 岁，退休。因结肠癌术后7 年，发现腹股沟淋巴结转移1年诊断:结肠癌术后复发4 期已行西妥昔单抗(爱必妥)800 mg dl, 15 十盐酸伊立替康(开普拓) 300 mg dl,