医疗机构申请执业登记注册书.doc

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1、1医疗机构申请执业登记注册书医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称 （章）设置单位（人） （章）法 定 代 表 人 （章） （主要负责人）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号2医医 疗疗 机机 构构 简简 况况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 （ ）主管单位名称服务对象 社会内部境外人员社会 + 境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码姓名 性别男女姓名

2、 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称法 定 代 表 人最高学历主 要 负 责 人最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注隶属关系3医疗机构诊疗科目申报表医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码代码 诊疗科目诊疗科目 01. 预防保健科02. 全科医疗科 03. 内科 03.01 呼吸内科专业 03.02 消化内科专业 03.03 神经内科专业 03.04 心血管内科专业 03.05 血液内科专业 03.06 肾病学专业 03.07

3、内分泌专业 03.08 免疫学专业 03.09 变态反应专业 03.10 老年病专业 03.99 其他 04. 外科 04.01 普通外科专业 04.01.01 肝脏移植项目 04.01.02 胰腺移植项目 04.01.03 小肠移植项目 04.02 神经外科专业 04.03 骨科专业 04.04 泌尿外科专业 04.04.01 肾脏移植项目 04.05 胸外科专业 040501 肺脏移植项目 04.06 心脏大血管外科专业 040601 心脏移植项目 04.07 烧伤科专业 04.08 整形外科专业 04.09 其他05. 妇产科 05.01 妇科专业 05.02 产科专业 05.03 计划

4、生育专业 05.04 优生学专业05.05 生殖健康与不孕症专业 05.99 其他06. 妇女保健科 06.01 青春期保健专业06.02 围产期保健专业 06.03 更年期保健专业06.04 妇女心理卫生专业 06.05 妇女营养专业06.99 其他07. 儿科07.01 新生儿专业07.02 小儿传染病专业 07.03 小儿消化专业 07.04 小儿呼吸专业 07.05 小儿心脏病专业 07.06 小儿肾病专业 07.07 小儿血液病专业07.08 小儿神经病学专业07.09 小儿内分泌专业07.10 小儿遗传病专业07.11 小儿免疫专业07.99 其他08. 小儿外科 08.01 小儿

5、普通外科专业08.02 小儿骨科专业08.03 小儿泌尿外科专业08.04 小儿胸心外科专业 08.05 小儿神经外科专业 08.99 其他409. 儿童保健科 09.01 儿童生长发育专业 09.02 儿童营养专业 09.03 儿童心理卫生专业 09.04 儿童五官保健专业 09.05 儿童康复专业 09.99 其他 10. 眼科11. 耳鼻咽喉科 11.01 耳科专业 11.02 鼻科专业 11.03 咽喉科专业 11.99 其他12. 口腔科 12.01 牙体牙髓病专业 12.02 牙周病专业 12.03 口腔粘膜病专业 12.04 儿童口腔专业 12.05 口腔颌面外科专业 12.06

6、 口腔修复专业 12.07 口腔正畸专业 12.08 口腔种植专业 12.09 口腔麻醉专业 12.10 口腔颌面医学影像专业 12.11 口腔病理专业 12.12 预防口腔专业 12.13 其他13. 皮肤科13.01 皮肤病专业13.02 性传播疾病专业13.99 其他14. 医疗美容科14.01 美容外科14.02 美容牙科 14.03 美容皮肤科 14.04 美容中医科15. 精神科15.01 精神病专业15.02 精神卫生专业 15.03 药物依赖专业15.04 精神康复专业15.05 社区防治专业15.06 临床心理专业 15.07 司法精神专业 15.99 其他16. 传染科 1

7、6.01 肠道传染病专业 16.02 呼吸道传染病专业16.03 肝炎专业16.04 虫媒传染病专业 16.05 动物源性传染病专业16.06 蠕虫病专业16.99 其他17. 结核病科18. 地方病科19. 肿瘤科20. 急诊医学科21. 康复医学科22. 运动医学科23. 职业病科 23.01 职业中毒专业 23.02 尘肺专业 23.03 放射病专业 23.04 物理因素损伤专业 23.05 职业健康监护专业 23.99 其他 24. 临终关怀科25. 特种医学与军事医学科526. 麻醉科27 疼痛科28 重症医学科30. 医学检验科 30.01 临床体液、血液专业 30.02 临床微生

8、物学专业 30.03 临床化学检验专业 30.04 临床免疫、血清学专业 30.05 临床细胞分子遗传学专业 30.06 其他31. 病理科 32. 医学影像科 32.01 X 线诊断科专业 32.02 CT 诊断专业 32.03 磁共振成像诊断专业 32.04 核医学专业 32.05 超声诊断专业 32.06 心电诊断专业 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 32.08 神经肌肉电图专业 32.09 介入放射学专业32.10 放射治疗专业32.99 其他50. 中医科 50.01 内科专业50.02 外科专业50.03 妇产科专业 50.04 儿科专业 50.05 皮肤科专业 50.06 眼

9、科专业50.07 耳鼻咽喉科专业 50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业 50.10 骨伤科专业 50.11 肛肠科专业50.12 老年病科专业 50.13 针灸科专业 50.14 推拿科专业 50.15 康复医学专业 50.16 急诊科专业 50.17 预防保健科专业 50.99 其他51 民族医学科 51.01 维吾尔医学 51.02 藏医学 51.03 蒙医学 51.04 彝医学 51.05 傣医学 51.06 其他52. 中西医结合科67人人 员员 情情 况况 职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数主任医师副主任医师主治医师住院医师医士医 生主任药剂师副主任药剂师 主管药剂师

10、药剂师药剂士药剂 人员主任检验师副主任检验师 主管检验师检验师检验士检验 人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员护理 人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士放射 技术 人员 高级工程师工程师助理工程师技术员工程 技术 人员 研究员副研究员助理研究员实习研究员研究 人员高 级副高级中 级初 级其他 技术 人员 高级会计师会计师助理会计师会计员财会 人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员8技术学历结构：技术学历结构：技术学历博 士硕 士本 科大 专中 专无技术学历医 生护理人员药剂人员检验人员放射技术 人 员财会人员行政管理 人 员其他人员年龄结构：年

11、龄结构：年 龄20岁以下20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上医 生护理人员药剂人员检验人员放射技术 人 员财会人员行政管理 人 员其他人员9仪器设备情况仪器设备情况名名 称称数数 量量名名 称称数数量量1、 -刀13、彩色多普勒成像仪2、核磁共振成像仪14、自动生化分析仪（10 万元以上）3、全身 CT15、血液透析机4、头部 CT16、电子束扫描诊断仪（OFCT 或 EBIS）5、钴-60 治疗仪17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）6、加速器18、X-刀7、800 mA X 光机19、后装治疗仪8、1000 mA 以上 X 光机20、深部 X 光治疗机9、

12、- 照相机21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）10、体外循环机22、激光治疗仪（100 万元以上）11、腹腔镜（手术用）23、中央监护（套数、床数）* 大 型 仪 器 设 备12、碎石机* 普 通 设 备* 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。2、地段医院、乡镇卫生院填写 2000 元以上设备件数。3、其他医疗机构填写 500 元以上设备件数。10提交文件、证件和上级主管部门意见提交文件、证件和上级主管部门意见申请执 业登记 提交的 文件证 件（一）医疗机构申请执业登记注册书（原件）；（二）设置医疗机构准批书（复印件，验原件）；（三）规章制度（原件）；（四）与开展业务相适应的卫生

13、技术人员及各科室负责人名录（原件）；（五）符合规定的医疗废物和污水处理等必要设施的证明材料（复印件）；（六）新建、改建或者扩建的建筑设施竣工验收报告（复印件，验原件）；（七）含科室分布在内的医疗机构建筑设计平面图（原件）；房屋的产权证明或使用权证明（复印件）。上级主管 部门签署 意 见保证书本（人）公司向昆明市卫生和计划生育委员会所提供的申报材料真实、合 法。如有不实之处，本机构愿意承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一 切后果。 保证方： 法定代表人（签名） 设置申请主体（公章）年 月 日11审查、主管领导意见、主任核批审查、主管领导意见、主任核批审 查人 员意 见 签字： 年 月 日主管

14、领导意见 签字： 年 月 日主 任核 批签字： 年 月 日12核准登记事项核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址： 邮编： 法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：主要医疗仪器：13核发核发医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证及归档、公告情况及归档、公告情况 批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录 记录人签字： 年 月 日备注填报说明 ：1、医疗机构法定代表人、主要负责人提交身份证（附签名字样，按手印）以及任命材料；2、仪器设备不够填写可附表；3、人员情况表请附卫生技术人员名录，格式如下：医疗机构卫生技术人员一览表序号 姓名 科别 资格证号 执业证号 执业范围 职称 执业（或助理）医师14