临沂市光明电力服务有限责任公司“323”事故调查报告.doc

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1、1日兰高速临沂平邑段“6.13”较大道路交通事故 责任调查报告2015 年 6 月 13 日 9 时 19 分许，日兰高速日照方向169K+500 米处，发生一起 2 车相撞的较大道路交通事故，造成6 人死亡，2 辆车不同程度损毁，直接经济损失约 90 万元。事故发生后，省委、省政府和临沂市委、市政府领导高度重视，先后作出重要批示，要求做好现场处理和事故善后，吸取教训，切实加强道路交通安全管理，防止此类事故再次发生。市政府分管负责同志带领公安、卫生、交通、安监等部门人员立即赶赴事故现场，指导现场处置、善后处理、事故调查、舆论引导等工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）

2、、 山东省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第236 号）和临沂市较大道路交通事故责任调查处理工作意见(试行)（临政办发201159 号）等有关规定，临沂市人民市政府成立了日兰高速临沂平邑段“6.13”较大道路交通事故责任调查组，由市安监局牵头，市监察局、市检察院、市公安局、市总工会、市交通运输局、市公路局和平邑县人民政府等派员参加，并邀请济宁市人民政府派员参加事故责任调查。事故责任调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发2生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损

3、失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理及事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故车辆情况及相关人员情况。1.鲁 H88D25 号“江淮”小型普通客车、驾驶人、车辆所有人情况。（1）车辆情况。该车注册登记日期：2006 年 8 月 30 日，检验有效期至 2015 年 8 月，车辆年审正常；使用性质：非营运；核定车载人数：8 人；投保单位：中华联合财产保险股份有限公司曲阜支公司。该车为油改气车辆，先后进行了两次改装，安装了一个100 升和一个 50 升的 CNG 储气瓶。第一次改装是 2013 年 4 月13 日在济宁市鱼台县瑞通汽车修理门市

4、部加装了一个 100 升的气瓶，经调查，瑞通汽车修理门市部具有山东省质量技术监督局颁发的特种设备安装改造维修许可证，100 升气瓶有出厂合格证明，改装后经济宁市特种设备检验研究院检验、注册登记并出具了合格证书；50 升气瓶由该车车主陈奉艳授意驾驶人陈侠私自安装，因陈侠在事故中死亡且车辆燃烧后车体及气瓶损毁严重，无法查证 50 升气瓶相关信息，事故调查组函告济宁市质监局协查 50 升气瓶信息，济宁市质监局通过登记信息查询。未发现鲁H88D25 瑞风面包车 50L 气瓶安装信息并确认该气瓶为非法安装使用。（2）驾驶人情况。陈侠，男，驾驶证号：370823197402024835，驾驶证档案编号：3

5、70800302751，住址：山3东省曲阜市陵城镇西宫村七胡同 48 号，准驾车型：B2，初次领证时间：2010 年 5 月 26 日，有效期：2010 年 5 月 26 日至 2016年 5 月 26 日，发证机关：山东省济宁市公安局交通警察支队。鲁 H88D25 号“江淮”小型普通客车日常的维护、保养及车辆年审均由陈侠负责，车辆所有人陈奉艳以每天 100 元的价格长期雇佣陈侠驾驶该车辆。（3）车辆所有人情况。陈奉艳，女，身份证号码：37082319790819302X。住址：山东省曲阜市小雪镇后宣西村东 2胡同 27 号。陈奉艳于 2013 年 1 月 10 日购买了该车，并于半年后未经当

6、地质监部门许可和检验，私自加装了一个 50 升的气瓶。未取得道路旅客运输资质，在曲阜师范大学曲阜校区和日照校区之间从事非法营运。该车由陈侠驾驶，载曲阜师范大学国际交流学院 2 名意大利籍留学生等 5 人自曲阜师范大学北门门口出发，由日兰高速曲阜南出口驶入日兰高速往日照方向行驶，拟将承运 5 名乘客分别送往临沂、日照。2.冀 JE6727 号“解放”重型罐式半挂车及驾驶员、押运人情况。（1）车辆情况。冀 JE6727 号“解放”重型罐式半挂车（挂车号：冀 JFU95 挂）初次登记日期：2010 年 9 月 30 日，检验有效期至：2015 年 9 月，投保单位：中国人民财产保险股份有限公司黄骅支

7、公司。行驶证登记所有人：沧州临港昌骅运输队，所有人登记住所：河北省沧州市临港开发区城区。车辆道路运输证号：冀交运管沧字 983Z418520 号；经营许可证号：130983Z30217，经营范围4为：危险货物运输（第 3 类）洗油，发证日期 2014 年 9 月 17 日，有效期至 2015 年 9 月 16 日。车辆实际荷载情况：车辆实际装载洗油 28660KG,罐体重 4615KG，未超过挂车核定载质量33500KG 的范围；主车最大允许牵引质量 40000KG，实际挂车总质量达到 39775KG，未超出准牵引质量。挂车所载罐体已于2014 年 8 月安装紧急切断阀。（2）车辆承包人情况。

8、毛方伟，男，身份证号：610125197405011591，户籍所在地：济南市历城区王舍人庄镇宿家张马 199 号，现住址：济南市工业北路电力开关厂宿舍。毛方伟于 2015 年 3 月与沧州临港昌骅运输队签订车辆承包经营合同书，承包经营期限：2015 年 3 月至 2017 年 3 月。承包费用为91800 元。毛方伟负责雇佣驾驶人员、押运人员并负责车辆及人员资质的年审、年检、换证和车辆检修维护。（3）驾驶人情况。肖涛，男，驾驶证号：370125198006267017，驾驶证档案编号：370101149867，住址：山东省济阳县三教乡张聂村，准驾车型：A2，初次领证时间：2001年 8 月

9、10 日，有效期：2009 年 8 月 10 日至 2015 年 8 月 10 日，发证机关：山东省济南市公安局交通警察支队。（4）押运人情况。孙义同，男，户籍登记地址：山东省济阳县曲堤镇鲁寨村 10-1 号；身份证号：370125197404077011。2013年 3 月 22 日取得道路危险货物运输押运人员资格证，证号：3701001030013040451，有效期至 2019 年 3 月 22 日。发证机关为济南市交通运输局。该车由肖涛驾驶自菏泽市巨野县装载洗油后驶入日兰高速5日照方向送往江苏省响水县滨海工业园吉华集团至事发地点。（二）车辆技术鉴定情况委托山东交院交通事故司法鉴定中心对

10、此事故中车辆技术状况、行驶速度、起火原因以及事故形成过程等项目进行鉴定。2015 年 7 月 1 日山东交院交通事故司法鉴定中心出具了2015交鉴字第 J0225 号鉴定意见书，其鉴定意见为：此次交通事故造成机舱内燃气供给系统的损坏导致燃气泄露，泄露的燃气被碰撞产生的火花点燃引起鲁 H88D25 号车着火。2015 年 7 月 10 日山东交院交通事故司法鉴定中心出具了2015交鉴字第 2339 号鉴定意见书，其鉴定意见为：（1）冀 JE6727/冀 JFU95 挂“解放”牌重型罐式半挂车事故时的行驶速度约为 1723km/h;鲁H88D25“江淮”牌小型普通客车事故时的行驶速度约为95101

11、km/h；（2）本次事故的形成原因分析：半挂车事故时的行驶速度约为 1723km/h，结合事故现场道路类型分析认为半挂车在事故现场路段行驶速度过低，是本次事故形成的一个原因；根据事故现场路面上的痕迹物证及事发路段实地调查可知：客车与半挂车追尾碰撞前，在现场路面上未见客车遗留的轮胎痕迹。由此分析认为：客车与半挂车追尾碰撞前，客车驾驶员未采取紧急避让措施，也是本次事故形成的一个原因。冀 JE6727（冀 JFU95 挂）“解放”牌重型罐式半挂车的车辆所有人沧州临港昌骅运输队对山东交院交通事故司法鉴定中心出具的2015交鉴字第 2339 号鉴定意见书中车速鉴定有异议，提出重新检验鉴定申请。遂又委托陕

12、西长安大学机动车物证司法鉴定中心对两辆肇事车重新进行了车速鉴定。2015 年 7 月 29 日6陕西长安大学机动车物证司法鉴定中心出具了No:SFJD20150722-1XM 号鉴定意见书，其鉴定意见为：鲁H88D25“江淮”牌小型普通客车碰撞瞬间计算行驶速度为98.7km/h；冀 JE6727/冀 JFU95 挂“解放”牌重型罐式半挂车碰撞瞬间计算行驶速度为 24.6km/h。事故责任调查组经过对比分析及讨论，采用了山东交院交通事故司法鉴定中心的鉴定结果。（三）事故单位情况。1.沧州临港昌骅运输队，系冀 JE6727 号“解放”重型罐式半挂车（挂车号：冀 JFU95 挂）所有人，注册地址：沧

13、州临港经济技术开发区城区；公司类型：个人独资企业；投资人：韩俊良。经营范围：普通货运、货物专用运输（集装箱、罐式容器）、大型物件运输（一），危险货物运输（2 类 1 项、2 类 2 项、2 类 3 项、第 3 类、4 类 1 项、4 类 2 项、4 类 3 项、5 类 1 项、第 8 类）。营业期限：2015 年 5 月 26 日至 2019 年 5 月 18 日。现有危货运输车辆 844台。沧州临港昌骅运输队，负责对公司所有车辆驾驶人员及押运人员的安全教育培训工作；监督承包人对车辆进行检修维护。2.曲阜师范大学，是省属重点大学，始建于 1955 年，始称山东师范专科学校，1985 年 11

14、月，更名为曲阜师范大学。目前共有曲阜、日照两个校区，学校是国家首批公布的 200 所招收外国留学生的本科院校之一。（四）事故道路情况及当日天气情况2015 年 6 月 13 日，事故路段位于日兰高速日照方向 169 公里+500 米处（临沂市平邑县平邑街道办事处含哺庄村），道路东西走向，事故现场西 150 米为下坡弯道，双向四条机动车道，两7侧各一条紧急车道，机动车道路宽 385 厘米，紧急车道宽 290 厘米，道路中心铺设有隔离护栏，道路限速每小时 100 公里。该路段 2014 年 10 月底大修过，标线清晰，公路辅助设施完好。事发当天该路段天气晴，路面干燥，视线良好。二、事故发生经过及应

15、急处置情况（一）事故经过。2015 年 6 月 13 日 9 时 15 分许，肖涛驾驶的冀 JE6727 重型半挂罐车（冀 JFU95 挂）在日兰高速中心隔离带以南第二个行车道由西向东行驶，至日照方向 168 公里处下坡减速带时，由于车辆颠簸，致使副驾驶一侧的火线接头脱落，全车停电且油门踏板无法回位。肖涛对同车的孙义同说：“全车没电了”，同时向右打方向驶入应急车道，降档减速，停在应急车道内。肖涛驾驶该车以前发生过同样的故障，停车后很快找到了脱落的火线并重新接好。9 时 18 分许，肖涛启动车辆，驶入中心隔离带以南第二个行车道，未达到高速公路规定的最低时速。随后，陈侠驾驶鲁H88D25 号江淮牌

16、小型普通客车（核载 8 人，实载 6 人）在后面与其追尾碰撞，客车右前部与罐车后部左侧追尾碰撞并致客车起火燃烧，造成鲁 H88D25 号小型普通客车车载 6 人全部死亡，鲁 H88D25 号小型普通客车烧毁，冀 JE6727 重型半挂罐车（冀JFU95 挂）尾部轻微损坏。（二）应急处置情况。2015 年 6 月 13 日 9 时 20 分，临沂市公安局交警支队平邑大队接平邑县公安局指挥中心指令：在日兰高速日照方向 168-169 公里处发生一起交通事故，一商务车与罐车相撞，已经起火，8有人员受伤，要求派员勘察现场。交警大队接警后迅速赶赴现场处置。平邑县迅速启动事故应急指挥处置工作预案，立即调度

17、消防、治安、交警、刑侦赶赴现场进行处置。临沂市人民政府分管负责同志和平邑县委、县政府主要负责同志、分管负责同志及有关部门负责同志迅速赶到现场指挥现场处置和救援工作。11 时10 分许，现场明火扑灭，11 时 40 分许开始勘察现场并走访调查。因车辆烧损严重，无法确认小客车车内成员情况，现场询问大货车驾乘人员无法提供小客车车内人员情况，为保证高速公路尽快恢复畅通，遂对燃烧车辆整体吊装拖移至事故停车场，同时联系平邑县公安局刑警大队法医人员对车内成员情况进行核实。12 时 20 分许，现场勘察结束。13 时 30 分许，经法医确认，车内实有成员 6 人，已全部死亡。事故造成小客车损毁严重，重型半挂牵

18、引罐车油罐外壳变形开裂，内壳完好。（三）伤亡人员核查及善后处理情况。通过现场勘查、DNA 比对、技术侦查等方法，确定事故现场有 6 人遇难，遇难者身份全部确认。6 名死者经法医鉴定均为生前烧死。事故发生后，平邑县人民政府全力做好死者家属的接待安抚和善后处理工作，要求公安交警部门尽快出具交通事故责任认定书，划清事故责任，协调善后赔偿事宜，同时将事故情况函告曲阜市，请曲阜市做好死者家属的安抚工作。公安交警部门于 8 月 18 日出具了道路交通事故认定书（临平公交字2015第00363 号）认定当事人的道路交通事故责任如下：陈侠承担该事故的主要责任，肖涛承担该事故的次要责任，易小龙、宝拉、毕贞喜、孔

19、洋洋、李广伟无事故责任。9目前，各种检验、鉴定均向各方当事人及亲属告知并送达了道路交通事故认定书。善后赔偿问题当事人正依法处理。三、事故原因及性质（一）直接原因鲁 H88D25 号“江淮”小型普通客车高速公路上行驶未与前车保持安全距离，且未采取紧急避让措施，与其前未达到高速公路最低行驶速度的冀 JE6727 号“解放”重型罐式半挂车发生追尾碰撞，造成鲁 H88D25 号“江淮”小型普通客车机舱内燃气供给系统损坏、燃气泄露，泄露的燃气被碰撞产生的火花点燃，引起鲁 H88D25 号“江淮”小型普通客车着火，是事故发生的直接原因。（二）间接原因1.陈奉艳，车辆实际所有人，为片面追求经济利益，置交通安

20、全于不顾，在未取得道路旅客运输资质的情况下非法经营；对鲁 H88D25 江淮小型客车进行了油改气改装，初次改装完毕且经检验后，为片面控制运营成本，又非法加装了一个 50 升的CNG 储气瓶，增大了车辆危险系数，加重了事故的危害程度，是此次道路交通事故发生重要原因。2肖涛，冀 JE6727 号“解放”重型罐式半挂车（挂车号：冀JFU95 挂）驾驶人，安全意识淡薄，在车辆线路多次出现故障的情况下未能及时、彻底消除安全隐患，导致车辆在行驶过程中出现故障，是此次事故发生的重要原因。3.毛方伟，冀 JE6727 号“解放”重型罐式半挂车（挂车号：冀JFU95 挂）承包人，安全意识淡薄，对车辆疏于检修维护

21、，该车火10线插头长期存在故障没有及时进行维修，放任司机自行进行简单维护，导致车辆在运行过程中多次出现故障，增加了事故发生的隐患，是事故发生的重要原因。4沧州临港昌骅运输队危险货物运输安全生产主体责任不落实。作为车辆所有人，对车辆检修维护情况监督不到位，对车辆驾驶员安全培训不到位，是事故发生的重要原因。5.曲阜市相关部门对鲁 H88D25 号“江淮”小型普通客车非法营运和油改气非法改装等违法行为监管不到位，对事故发生负有监管不到位责任。6.曲阜师范大学对师生交通安全教育管理不到位，导致曲阜师范大学曲阜、日照两校区师生长期存在乘坐非法营运车辆的现象。（三）事故性质经调查认定，日兰高速临沂平邑段“

22、6.13”较大道路交通事故是一起较大道路交通生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理情况及建议（一）免予追究责任人员。陈侠，鲁 H88D25 号“江淮”小型普通客车驾驶员，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。（二）司法机关已采取措施人员。陈奉艳，鲁 H88D25 号“江淮”小型普通客车车主，私自非法加装 50 升 CNG 气瓶，在未取得道路客运经营资质的情况下从事非法营运导致他人死亡，涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究其11刑事责任。陈奉艳已于 2015 年 7 月 21 日被平邑县检察院批准逮捕。（三）对有关单位和人员处理建议。1.肖涛，冀 JE6727/冀 JFU95 挂重型

23、半挂牵引车驾驶员，安全意识淡薄，在车辆线路多次出现故障的情况下未能及时、彻底消除安全隐患，导致车辆在行驶过程中出现故障，对事故发生负有重要责任，建议移交济南市人民政府进行责任追究。2.毛方伟，冀 JE6727/冀 JFU95 挂重型半挂牵引车车辆承包人，对车辆疏于维护，导致车辆在运行过程中多次出现故障，增加了事故发生的隐患，对事故发生负有重要责任，建议移交沧州市人民政府进行责任追究。3.沧州临港昌骅运输队安全生产主体责任落实不到位，对冀 JE6727（冀 JFU95 挂）重型半挂牵引车检修维护和驾驶员安全培训教育不到位，对事故发生负一定责任。建议移交沧州市人民政府进行调查问责。4.曲阜市人民政

24、府有关部门对鲁 H88D25 号“江淮”小型普通客车非法营运、非法改装监管不到位。建议移交济宁市人民政府对曲阜市人民政府相关部门及工作人员和相关涉事企业及人员进行责任追究。5.建议曲阜师范大学对学校相关部门及其工作人员进行责任追究。五、事故防范和整改措施（一）进一步强化安全生产红线意识。各级各部门要深刻吸取日兰高速临沂平邑段“6.13”较大道路交通事故教训，牢固树立12科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，推动实现责任体系“五

25、级五覆盖”，进一步落实政府属地管理责任、部门行业监管责任和企业主体责任。要加大对新安全生产法和相关法律法规的宣贯力度，推进依法治安，从严执法监管。高度重视道路交通尤其是客运和危险货物运输安全，认真研究事故防范措施，强化安全监管，坚决避免类似事故重复发生。（二）进一步加大对非法营运的打击力度。各级各部门要高度重视道路交通安全工作，针对“6.13”事故所暴露的问题，结合实际，以全国正在开展的“安全生产大检查及打非治违专项行动”为载体，以道路运输非法违法行为为重点，全面开展客货运市场经营秩序清理和整顿。公安交警、交通运输部门要加大对重点道路、重点时段，特别是曲阜师范大学等高校校区之间客运秩序的执法检

26、查，从严查处不具备营运资质，非法从事道路运输的行为。同时，要综合治理，为师生正常交通需求提供合法、安全的客运服务。要强化区域合作和部门联合执法力度，认真检查车辆是否有逾期未检验、逾期未报废以及车辆安全状况不符合技术标准要求、非法改装等违法行为。对各类违法违规行为要做到发现一起、纠正一起、处罚一起，形成依法严管严处的高压态势。要健全完善非法营运车辆综合整治长效管理机制，改善出租汽车及客运班车经营环境，有效化解道路客运行业的社会矛盾，保障群众安全便捷出行，促进道路客运市场健康稳定发展。13（三）加大道路危险货物运输整治和综合监管工作力度。各级各部门对危化品运输企业、运输车辆、各类从业人员资质和路面

27、管控等各个方面，都要依据部门职责，落实监管责任，加强协调，实施联合执法，推进综合治理，彻底整治各类隐患，消除不安全因素。公安交警部门要进一步加大路面执法力度，加强对危险化学品运输车辆的检查，依法查处在高速公路违法停车和低速行驶等违法行为，并将信息及时通报交通运输部门。交通运输部门要加强对营运车辆驾驶人、押运人员的培训，提高安全生产意识和应急处置能力。进一步加强对危险化学品运输车辆和人员的监督检查，加强对危险化学品运输车辆动态监管，及时发现并查处各类违法行为。（四）加大道路交通安全宣传教育力度。深入客货运企业、学校等开展交通安全宣传，充分利用媒体、手机短信、交警信息平台、路况播报等途径和形式，及时向群众宣传常见交通违法、事故形态以及防范这些违法、事故的安全驾驶知识，积极争取广大交通参与者对交通安全管理工作的重视与支持。加大道路交通事故公开曝光力度，在全社会启到教育警示的目的。曲阜师范大学要加强对学校师生的交通安全教育和管理，对学校周边存在的非法营运等问题要及时向有关部门反映、举报，保障学校师生安全出行安全。日兰高速临沂平邑段“6.13”较大道路交通事故责任调查组142015 年 10 月 13 日