南开大学自主招生对象反馈表.doc

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1、南开大学南开大学 2019 年自主招生反馈表年自主招生反馈表 基本信息基本信息姓名性别民族外语语种身份证号高考科目组文科 理科 综合改革参加高考 所在省市考生号通讯地址邮编考生近期照(一寸彩色)录取期间 联系电话( 区号)/ 录取期间 移动电话中学全称 家庭成员信息家庭成员信息关系姓名年龄工作单位及职务联系电话手机父亲母亲 高考分数（填写出分之后的高考实际分数）高考分数（填写出分之后的高考实际分数）语文数学外语文综或理综高考总分（含附加分）（如部分省市的高考科目设置与上面不符可以修改本表并按照本省的科目设置报送成绩） 志愿填报信息志愿填报信息第一志愿： 第二志愿：提前批(提前批未填报此项可空）

2、第三志愿： 第四志愿：本一特殊批次或自主招生批次（平行志愿的省份填写此项）第一志愿： 报考南开大学的专业志愿：报考南开大学的专业志愿： 1.2.3.4.5.6.是否服从专业调剂： 是 否注：注：1.高考志愿以省级招办提供的志愿表为准，凡弄虚作假者，取消自主招生资格。2. 取得自主招生资格的学生必须在户籍所在地参加全国统一高考，按照省级招生办公室的规定报考南开大学， 并在 2019 年 7 月 7 日前将南开大学 2019年自主招生反馈表寄送至南开大学招生办公室，如不及时报送影响录取的，责任自负如不及时报送影响录取的，责任自负。我本着诚实、严谨的态度郑重递交此表。 考生签字： 填表时间： 回寄地址：天津市南开区卫津路 94 号 南开大学招生办公室 邮编：300071 收件人：张老师 联系电话：022-23504845