中国脑血管病防治指南.ppt

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1、短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack, TIA,定义,由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状在24小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征,微栓子学说血压波动血液成分改变椎动脉锁骨下动脉盗血subclavian steal syndrome,发病机制,临床表现-取决于受累血管的分布,颈内动脉系统TIA单侧眼或大脑半球症状一过性黑朦、雾视、视野黑点一侧面部或肢体的无力或麻木失语认知及行为改变,颈内动脉系统TIA,眼动脉交叉瘫（病变侧单眼过性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍，病人两眼常向病灶侧凝视，可有精神异常和单眼失明-视网膜缺血所致）

2、和Horner征交叉瘫（病变侧Horner征、对侧偏瘫）主侧半球受累出现失语症，为大脑中动脉皮质支缺血及大脑外侧裂周围区,颈内动脉系统TIA,对侧偏身麻木或感觉减退，为大脑中动脉供血区或大脑中、后动脉皮质支分水岭区缺血对侧同向性偏盲，较少见，为大脑中后动脉皮质支或大脑前中后动脉皮质支分水岭区缺血使顶、枕、颞交界区受累,椎基底动脉系统TIA,眩晕构音障碍跌倒发作共济失调异常的眼球运动复视交叉性运动或感觉障碍偏盲或双侧视力丧失耳鸣（内听动脉缺血）,椎基底动脉系统TIA,跌倒发作（猝倒）：患者转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，可很快自行站起（脑干网状结构缺血，突然失去张力所致）短暂性全

3、面性遗忘症（TGA）：发作性短时间记忆丧失，持续数分至数十分钟，病人对此有自知力，伴时间、地点定向障碍，谈话、书写和计算能力正常（大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧、海马）双眼视力障碍（ 双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质）,椎基底动脉系统TIA,急性发生的吞咽困难、饮水呛咳及构音障碍（椎动脉或小脑后下动脉缺血导致短暂的真性球麻痹）小脑性共济失调（椎基底动脉小脑分支缺血导致小脑或小脑脑干联系纤维受损）意识障碍伴或不伴瞳孔缩小（高位脑干网状结构缺血累及网状即或系统及交感神经下行纤维,椎基底动脉系统TIA,一侧或双侧面、口周麻木及交叉性感觉障碍（病侧三叉神经脊束核及对侧已交叉的脊髓丘脑束受损，大脑

4、后下动脉或椎动脉缺血导致延髓背外侧综合征）眼外肌麻痹及复视（脑干旁中线动脉缺血累及动眼、滑车及外展神经核）,椎基底动脉系统TIA,交叉性瘫痪：一侧脑干缺血表现Weber（主要表现为病灶侧眼睑下垂，瞳孔散大，眼球运动受限，复视-动眼神经受累，伴对侧肢体运动障碍-椎体束受累,诊断,临床特点： 好发于老年人，男性多于女性发病突然局灶性脑或视网膜功能障碍的症状持续时间短暂，一般十余分钟，多在1小时内，最长不超过24小时恢复完全，不遗留神经功能缺损体征反复发作,辅助检查确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因，寻找可改善的危险因素，判定预后头颅CT和MRI,超声检查 颈动脉超声Carotid ultra

5、sound检查：基本检查手段。对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞经颅彩色多普勒超声Transcranial color Doppler ultrasound ：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。其能发现严重的颅内血管狭窄，判断侧支循环情况，进行栓子监测，评估脑血液循环状况,超声检查经食道超声心动图（transesophageal echocardiography TEE）：提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源,脑血管造影C

6、TA和MRA：无创，有时导致对动脉狭窄程度的判断过度选择性动脉导管脑血管造影（DSA）：金标准价格昂贵，严重并发症发生率约为0.51.0,其它血凝指标抗磷脂抗体,鉴别诊断,癲痫：尤其是单纯部分发作，出现肢体抽动，视幻觉 -脑电图异常 -无血管硬化体征 -反复发作,TIA后24小时内20人里就有1人会继发卒中,卒中,Neurology 2009;72:19411947,！,治疗,控制危险因素control risk factors抗血小板聚集Antiplatelet Agents 阿司匹林 氯吡格雷抗凝Anticoagulation 降纤扩容升压稳定斑块,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,抗

7、血小板聚集大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50一325mgd对于阿司匹林不能耐受或应用“阿司匹林无效”或者合并消化道溃疡的患者，建议应用氯吡格雷75mg/d,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,抗凝药物不推荐无选择的早期进行抗凝治疗房颤感染性心内膜炎除外频繁发作TIA椎基底动脉TIA,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,降纤药物 TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,扩容,对一般缺血性脑卒中患者，目前无充分证据证明扩容升压可改善预后建议：一般缺血性卒中，不扩容。对于低血压或者低灌注引起的脑分水岭梗死可考虑扩容治疗，注意脑水肿，心衰等并发症,稳定斑块,超声检查发现软斑或混合型斑块既往有TIA，脑梗死病史需定期检查肝功，肌酶（横纹肌溶解）,病因与风险评估,血液动力学改变颈内动脉系统和椎基底动脉系统严重狭窄刻板样发作发作频度较高，每天或每周可有数次发作易发生大动脉闭塞,男性，65岁，反复右侧肢体无力，口齿含糊12天,病因与风险评估,微栓子microemboli形成不稳定斑块或附壁血栓破碎脱落血栓阻塞血管引起发作，栓子破碎后，血流恢复，症状缓解症状多变，发作频度不高持续时间较长，可达数十分钟甚至2小时TCD微栓子监测,Thank you,