关于国神集团神二电厂“4.25”人身伤害事故的通报-6[1].docx

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1、1关于国神集团神二电厂关于国神集团神二电厂“4.25”人身事故的通报人身事故的通报2017 年 4 月 25 日，国神集团神二电厂检修人员在其委托管理的大唐国际神头发电公司 3 号机组电除尘巡检过程中发生一起人身伤害事故，事故造成一人左下肢大腿骨折、左下肢小腿截肢。现将有关情况通报如下。一、事故单位基本情况大唐国际神头发电公司是国神集团神二电厂的二期扩建工程，由大唐国际公司控股，拥有 2 台（3 号、4 号）捷克斯洛伐克生产的500MW 常规燃煤发电机组，布置于在神二电厂厂区内 2 号机组扩建端，2005 年投产发电。其机组运行管理、设备检修、维护和现场安全管理工作委托神二电厂进行管理。二、事

2、故经过2017 年 4 月 25 日，3 号锅炉电除尘正常运行，16 时 20 分左右，水灰部灰检二班班长马晋栋（正式工，男，47 岁）在 3 号机组电除尘 12 米平台巡检过程中，听到 B2 旋转极板周边有异音，跨过电缆槽盒和齿轮链条防护罩（宽 300mm高 550mm），钻到旋转极板清扫刷万向节附近查看，观察过程中，左腿工作裤裤脚被 B2 旋转极板清灰刷万向节卷入，大声呼叫求救，正在电除尘下部运灰的水灰部检修工陈庆海听到后，立即跑至事发地点，发现伤者马晋栋2左小腿已被卷入清灰刷万向节，立即就地紧停极板清灰刷电机，并电话通知水灰部主任钱云山、专工冯志强。16 时 30 分，水灰部主任钱云山到

3、达现场，发现马晋栋左小腿卷入旋转极板清灰刷万向节，立即拨打 120 急救电话，同时，电话汇报电厂领导及其他相关人员。电厂随即启动人身伤害应急预案，通知相关部门及人员到位。16 时 32 分，水灰部陈庆海取回工具，拆卸转轴。16 时 48 分，电厂卫生所医疗救护人员在现场救援人员的配合下，用担架将伤者从电除尘 12 米平台抬至 0 米。16 时 55 分，朔州市 120 急救车辆到达现场，将伤者送往朔城区人民医院进行救治。17 时左右，电厂向国神集团报告了事故情况。17 时 50 分，因伤情及医院救治条件不足，转送往太原山西医科大学第二人民医院进行救治。20 时 10 分，到达太原山西医科大学第

4、二人民医院并实施抢救。4 月 26 日 4 时左右，完成“左胫骨结节离断术”，对距离膝盖约 1/3 处以下左小腿进行截肢。5 月 9 日，完成左下肢大腿骨折的复位、固定手术。三、原因分析3（一）直接原因。（一）直接原因。1电除尘旋转极板清灰刷传动轴未装设防护装置。2马晋栋查看设备时，没有认真观察所处空间情况，造成左腿工作裤裤角不慎被万向节（转速 9r/min）卷入无法解脱，进而导致左小腿被卷入。（二）间接原因。（二）间接原因。1装置性违章管理存在漏洞，现场安全检查流于形式，对设备装置性违章状况排查整改不利，造成现场生产环境存在安全隐患。2人员安全培训实效性差，生产人员安全意识不高，自我防护能力

5、差，对所处的生产环境存在的危险缺乏辨识能力。3组织管理存在薄弱环节，人员对制度的依从性较差，没有认真落实神华集团三令五申强调的“作业前危险辨识”的要求。四、事故性质8 月 25 日，集团安全监察局和电力管理部联合进行了现场调查，认定，神二电厂“4.25”人身机械伤害事故为一起一般事故，事故造成一人重伤。五、事故处理48 月 15 日，在集团安全大检查期间，集团公司在国神集团召开安全生产座谈会，国神集团汇报中提到今年 4 月 25 日神二电厂发生一起人身重伤事故，经查属实，但国神集团没有向集团公司进行报告，属于事故瞒报。该情节违反了中华人民共和国安全生产法第十八条之规定，违反了神华集团生产安全事

6、故报告和调查处理暂行规定中关于事故报告的要求。鉴于事故瞒报情节恶劣，本着从严要求的原则，集团公司对国神集团提出通报批评，要求国神集团深刻吸取此次事故教训，向集团公司做出深刻检查。同时责成国神集团对事故瞒报的有关责任人员进行责任追究，处理结果上报集团公司。六、防范措施和要求1国神集团应深入开展事故反思，将近年连续发生的多起人身伤亡事故进行综合统计分析，深究事故产生的管理原因，检讨国神集团本部在管理设计、管理决策、管理指导、管理支持、管理监督等方面出现了怎样的问题，认真研究整改方案，坚决杜绝人身伤亡事故的重复发生。2近五年来，神二电厂连续发生多起人身伤亡事故和意外事件，究其根源，是由于管理基础薄弱

7、、管理职责缺失、工作行为随意等因素造成的。要求国神集团和神二电厂深刻吸取事故教训，深入剖析企业管理中存在的问题，强化体制建设、机制建设和能力建5设，坚决树立依照标准做事、遵守制度做事的正气，切实扭转安全生产的不利局面。3各单位进一步加强人员行为管控，各单位应明确人员行为安全标准，充分运用激励与惩戒机制，分解落实责任，积极调动各部门、各承包商的自主管理能力。强化对习惯性违章行为的查处与纠偏力度，建立违章管理统计分析机制，总结违章发生规律，加强对造成违章原因的追究与考核，切实提高反习惯性违章的管理成效。4各单位应全面开展安全装置、安全设施的现状调查，对本次事故中没有防护装置的清灰刷传动轴等设备转动部分，必须装设防护罩。将装置性违章现象的检查列入各级各类现场巡检的规定项目，将装置性违章等同于设备缺陷管理，及时发现问题及时整改，切实保障和维护现场安全良好的作业环境。5各单位应吸取事故教训，及时、客观的报告发生的生产安全事故，坚决杜绝迟报、漏报、谎报、瞒报事故的现象。健全各类不安全事件的管理机制，坚决做到技术分析准确、管理分析透彻，相关资料文档保存完整，以电厂生产经营周期为维度，全面统计各类不安全事件。6要求电力板块各发电单位，发生人身轻伤以上事故，均应履行逐级报告制度。6附件：事故现场示意图7附件 1事故现场示意图8