陆嘉国际游学报名表.doc

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1、团号团号 1： 报名单位：报名单位： 团号团号 2： 交表时间：交表时间： 应交团款：应交团款： 注：以上信息由工作人员填写注：以上信息由工作人员填写美国游学签证申请表美国游学签证申请表-学生学生 美国大使馆要求：以下信息请申请人完整填写美国大使馆要求：以下信息请申请人完整填写护照姓名： 曾用名：性别：出生日期： 年 月 日婚姻状况：身份证号码：出生地： 省 市电子邮件：护照号码： 签发城市：护照有效期： 年 月 日至 年 月 日护照是否丢过（如丢失请 写出丢失时间及地点）：家庭电话（注区号）：现家庭地址（注邮编）：手机：当前在读学校名称中文：英文（与在校证明相一致）：学校电话（注区号）：学校

2、地址（注邮编）中文：英文（与在校证明相一致）：您在学校的身份（入学日期、年级）您曾经进入过美国吗？ 如有，到达美国日期： 年 月 日，在美国境内停留： 天 是否获得过美国签证： 如有，获得签证日期： 年 月 日 签证号： 此次是否申请同类签证? 您是否留取过十指指纹？您是否曾经被拒签、被拒绝入境美国，或者在入境时被撤回您的入境申请？： 如有, 被拒签日期: 年 月 日 何地： 签证种类： 解释： 您的美国签证是否曾经被注销或撤销过？ 如有，原因解释：是否有直系亲属在美国： 如有，亲属姓名： 他/她与您的关系： 在美国的身份：注：此项请按要求详细填写，如有多次申请过目的地国家签证或曾入境经历请按

3、上述格式填写。注：此项请按要求详细填写，如有多次申请过目的地国家签证或曾入境经历请按上述格式填写。关系姓名出生日期（必填）手机号码（必填）（必填）父亲年 月 日母亲年 月 日团号团号 1： 报名单位：报名单位： 团号团号 2： 交表时间：交表时间： 应交团款：应交团款： 注：以上信息由工作人员填写注：以上信息由工作人员填写此行的费用由谁来承担：曾就读学校（除小学以外的所有教育经历）：学校名称（中、英文）地址（注邮编）电话号码所学课程起止时间(年月日)至至会说的语言:食物禁忌（请详细备注）：药物过敏（请详细备注） ：过往病史（请详细备注） ：是否怕宠物（请详细备 注）：最近五年去过的国家：申请人签名：年 月 日