生育服务证办理工作规范.doc

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1、- 1 -广西再生育申请审批表男方基本情况女方基本情况姓名民族姓名民族联系电话联系电话身份证号身份证号工作单位及 单位联系电话工作单位及 单位联系电话户籍地户籍地现居住地现居住地婚姻状况 双方初婚 男初婚女再婚 男再婚女初婚 双方再婚夫妻结婚登记 时间 孩 次姓名性 别出生年月身份证号码 （出生医学证明号码）血缘关系男方、女方 生育收养情况我们夫妻按照广西壮族自治区人口和计划生育条例第 条第款第 项规定或广西壮族自治区人口和计划生育管理办法第 条 第 款第 项规定，申请再生育。请予批准。 我们夫妻承诺以上情况及提供的相关材料及个人信息真实准确无缺漏。 如有不实或缺漏，愿意承担由此引起的相应法律

2、责任。夫妻双方（签名、盖指印）： 代办人（签名、盖指印）： 代办人联系电话： 年 月 日相片（夫妻双方两寸合影）审批 单位 意见经办人： 单位负责人： （盖章）年 月 日再生育证编号 说明：1.此表一式两份，由审批单位留存 1 份，县级卫生计生部门备案 1 份。 2.血缘关系：（1）夫妻双方亲生；（2）女方亲生；（3）男方亲生；（4）双方收养；（5）男方收养； （6）女方收养。 3.审批单位意见：对申请人生育和收养状况清楚的签署“情况属实，已办结发证”，对申请人因人户分 离、多次多地流动等原因难以核实的签署“无法核实，依承诺办结发证”，不能办证的签署为：“再生育申请 不予批准”，并且说明理由，其他需要说明的情况详细注明。