高等学校专业技术资格申报表.doc

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1、广东省教师专业技术资格申报表(基础教育系统 )工 作 单 位 姓 名 现任何专业技术职务 申报何专业技术资格 申 报 时 间 广 东 省 教 育 厅 制填填表表须须知知、本表适用于中学、小学、幼儿园教师申报评审各档次教师专业技术资格。、本表内容打印或用钢笔(签字笔)填写。内容要真实、准确，字迹要端正、清晰，教育教学业绩与成果力求用具体数据表述。内容不得随意涂改,凡有填错后确需涂改的,须加盖单位公章(校正章)。姓 名性 别出生年月身份证号码其 中参 加工作时间教龄（周年）大学中专中学小学（幼儿园）相片何时何地何专业评委会评定何专业技术资格现任何专业技术职务现申报何专业技术资格现（兼）任行政职务及

2、任职时间何时参加何学术团体任何职起止年月 院 校专 业学历层次是否毕业办学形式学历教育情况起止时间学习内容课 时学习地点举办单位考核单位 继续教育情况从事本学科或相近学科教学年限年（ 年至 年）外语、计算机考试情况语 种（科 目）成绩（分）考试时间考试地点证书编号外语考试计算机应用能力考试注：办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试。注：从参加工作前的毕业学校的学历填起，时间首尾要接上。主 要 学 历 和 工 作 简 历自何年何月至何年何月在何地、何单位（部门）从事何工作任何职证明人所受奖惩名称受奖惩时间(注明年月日)奖惩颁布单位任 现 职 以 来 奖 惩 情 况自何年何月至

3、何年何月年 限所任班级受表彰情况担任班主任工作情况班 级 管 理、 教 书 育 人 情 况 与 实 效校长或单位领导签名： 公章任 现 职 前 主 要 教 育 教 学 工 作 情 况自何年何月至何年何月任教 学科 （项目）任教 年级 （层次）学生 人数 （范围）周学 时数 （结题时间）完成情况及效果 (示范课或实验课 教学情况)注：1、自参加教学工作起填，凡工作单位、任教学科、任教年级变动的均须另起一行填写清楚。2、教研员、电教教师填括号内课题研究项目，指导开展教研活动的层次、范围、效果和参与示范课或试验课教学情况。 注：1、此页按资格条件第五条的要求填写，教研员、电教教师主要在空白栏填写。2

4、、测评形式指：全省统测、全市统测、多校联测、本校出题测试等。3、教研员、电教教师也应填写人事年度考核结果。任 现 职 以 来 主 要 教 育 教 学 教 研 工 作 情 况至 学年度至 学年度至 学年度至 学年度至 学年度至 学年度至 学年度任教学科任教年级任教班数（学生人数）周课时数是否任班主任（科级组长）合格率或 C 级以上（%）优秀率或 A 级以上（%）测评形式人事年度考核结果任 现 职 以 来 业 绩 成 果 情 况任 现 职 以 来 所 写 论 文 （ 论 著 ） 情 况题 目在何刊物发表（获奖层次） 或在何级学术会上宣读发表(获奖) 或宣读时间本人承 担部分送审 1送审 2工 作

5、负 面 情 况 说 明本人负面情况申报任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打：论著一稿多投； 抄袭他人论著； 冒用他人项目或署名； 利用单位负责人之便占用他人成果； 因工作过失受到通报； 杜撰实验数据； 工程质量事故； 医疗事故； 教学事故； 严 严重医患纠纷； 前述事故出现伤亡；其他情况：并就上述过错的具体情形作简要文字说明：并就上述过错的具体情形作简要文字说明：本人对工作过失的陈述本人签名：单位意见（公章） 人事部门负责人签名： 年 月 日注：1申报人须如实填写各栏。若对任现职以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，评前公示阶段受 举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后

6、公示阶段受举报查实，评审结果无效或吊销已获资格， 三 年内不得再次申报。 2 “本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。例如勾选“论著一稿 多投” ，则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。 3 “本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。 4 “单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其申报评审的 意见；如有其他本人未申报的负面情况亦一并开列，并具公章。 5.本页须申报人亲笔填写，不得打印。本人本人严严本人本人所 在 学 校(单位) 的 评 价 意 见(300500 字)校长或单位领导签名： 公 章

7、年 月 日述职 时间述职 地点述职 范围公 开 述 职 情 况校长或单位领导签名： 公 章 年 月 日承担时间 (注明年月日)公开课题目主办单位层次范 围完成情况与效果近三年承担公开课情况县（区）教育局意见县（区）人事局意见 公 章 年 月 日 公 章 年 月 日 市教育局意见市（省直厅局）人事部门意见公 章 年 月 日 公 章 年 月 日 学科评审组意见：学科评审组负责人签章： 年 月 日评审组人数到会人数同意人数不同意人数评审结论：主任委员或副主任委员签章： 评委会（公章） 年 月 日 评委会评审意见评委会人数到会人数同意人数不同意人数审批意见：专业技术资格审批机关（公章） 年 月 日资格证编号签发时间贴资格证相片粘胶水处小一寸相片姓 名 单 位 单位所属 市（厅局） 县（市、区）说明：申报者贴近期小一寸免冠照片。