高等学校学生及家庭情况调查表.doc

《高等学校学生及家庭情况调查表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高等学校学生及家庭情况调查表.doc（2页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、填表日期 年 月 日 复旦大学学生工作部（处）制复旦大学学生家庭经济情况调查表（复旦大学学生家庭经济情况调查表（2018 版）版）院（系）院（系）1： 专业（类）：专业（类）： 学号学号 寝室寝室 手机手机 _姓 名性 别出生年月民 族身份证 号 码政治 面貌入学前 户 口城镇 农村生源地家庭共同居住人口数（含本人）学生本人基本情况毕业学校个人 特长详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）家庭所在地区是否为国家规定的贫困地区、县是 否家庭基本信息家庭类型双亲家庭 单亲家庭 父母离异 孤儿 烈属 残疾 低保家庭 建档立卡贫困户 特困供养人员 其他姓名年龄与学 生关 系工作（学习）单位职业月收入2（元

2、）健康 状况家庭共同居住成员情况影响 家庭 经济 状况 有关 信息家庭人均月收入3 （元） 。学生已获资助名称、金额及时间 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。家庭 经济 情况 描述本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。学生本人签名： 学生家长或监护人签名： _年_月_日学生家庭所在地学生家庭所在地 乡镇（街道）民政部乡镇（街道）民政部 门、村（居）委会、门、村（居

3、）委会、 原就读高中确认签章原就读高中确认签章经办人签字： 单位名称：（加盖公章） 联系电话：_年_月_日（注：家庭经济困难学生如需申请国家助学贷款、助学金等各项资助，需填写本表格。家庭经济困难学生如需申请国家助学贷款、助学金等各项资助，需填写本表格。可复印。请仔细阅读各栏目1 若为大类招生的试验班学生，则在该处填写试验班名称2 月收入=基本工资、奖金、各类补贴、加班费、年终奖、分红等/12 个月3 家庭人均月收入=家庭共同居住成员月总收入/家庭人口数和注释并如实、完整填写，到家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、到家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章后，交给辅导员。盖章后，交给辅导员。其他证明家庭经济困难的材料可以另附。如乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。 ）