高等学校学生及其家庭情况调查表.doc

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1、（填写须知：申请人填写至此处并亲笔签名，反面无需填写。请于开学后将该表交至院系或班级辅导员处。）（填写须知：申请人填写至此处并亲笔签名，反面无需填写。请于开学后将该表交至院系或班级辅导员处。）复旦大学家庭经济困难学生认定申请表复旦大学家庭经济困难学生认定申请表院系：院系： 专业：专业： 年级：年级： 班级：班级： 学号：学号： 本科（专科本科（专科/ /预科）预科） 硕士硕士 博士博士姓 名性 别出生年月籍 贯基本情况基本情况身份证 号 码家庭 人口手机号码详细通讯地址省（市、自治区） 市 县（区） （具体到门牌号或村民小组） 家庭家庭 通讯通讯 信息信息邮政编码家长手机号码姓名年龄与学生 关

2、系工作（学习）单位职业年收入 （元）健康状况家庭成员情况（可附页）家庭成员情况（可附页）特殊特殊 群体群体 类型类型建档立卡贫困家庭学生建档立卡贫困家庭学生 最低生活保障家庭学生最低生活保障家庭学生 特困供养学生特困供养学生孤残学生孤残学生 烈士子女烈士子女 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女家庭经济困难残疾学生及残疾人子女影响影响 家庭家庭 经济经济 状况状况 有关有关 信息信息家庭人均年收入 元。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。前一学段受助情况前一学段受助情况前一学段是否被认定

3、为家庭经济困难学生 是 否如前一学段被认定为家庭经济困难学生，请说明获得过哪些资助（时间、获资助名称、金额）：个人承诺个人承诺承诺内容：“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。责任。”请本人手工填写：请本人手工填写：学生本人(或监护人)签字：年 月 日A.一般困难 B.特别困难 评议困难等级C.不困难 特殊群体类型建档立卡贫困家庭学生建档立卡贫困家庭学生最低生活保障家庭学生最低生活保障家庭学生特困供养学生特困供养学生孤残学生孤残学生烈士子女烈士子女家庭经济困难残疾学生及残疾人子女家庭经济困难残疾学生及残疾人子女认定评议小组意见认定

4、评议小组意见评议小组组长签字： 年 月 日院系认定意见院系认定意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为 。认定工作组组长签字： 盖章：年 月 日学工部学工部/ /研工部意见研工部意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 负责人签字： 盖章： 年 月 日备注：备注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印，但全表不可涂改。本表用于家庭经济困难学生认定，可复印，但全表不可涂改。2.“家庭成员情况家庭成员情况”填写与申请人长期共同居住的家庭成员信息。填写与申请人长期共同居住的家庭成员信息。3.下列情况可附相关证明材料：建档立卡贫困家庭学生、最低生活保障家庭学生、特困供养学生、孤残学生、烈士子女、下列情况可附相关证明材料：建档立卡贫困家庭学生、最低生活保障家庭学生、特困供养学生、孤残学生、烈士子女、 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女等，提出认定申请时交到院系认定评议小组。家庭经济困难残疾学生及残疾人子女等，提出认定申请时交到院系认定评议小组。 4.“认定评议小组意见认定评议小组意见”应能客观反映认定情况和意见，内容不少于应能客观反映认定情况和意见，内容不少于30字，并由评议小组组长亲笔签名。字，并由评议小组组长亲笔签名。