表2—1危险化学品救援队伍基本情况调查表.doc

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1、表 1 化工园区（集中区）安全生产应急救援基本情况调查表化工园区名称(盖章)： 负责人： 填报时间： 年 月 日应急管理机构情况应急管理机构情况市级应急专家市级应急专家应急指挥平台建设情况应急指挥平台建设情况应急救援服务经营模式应急救援服务经营模式机构名称机构名称姓名姓名园区重大危险源实时监控园区重大危险源实时监控是是否否“企办政助企办政助” 运作运作是是否否性别性别负责人负责人年龄年龄应急响应移动指挥应急响应移动指挥是是否否与企业签订有与企业签订有偿服务协议偿服务协议是是否否专业专业主要职能主要职能职称职称与省市安全生产应急指挥平与省市安全生产应急指挥平 台互联互通台互联互通是是否否联系电话

2、联系电话联系联系 电话电话应急状态下的信息处置远程应急状态下的信息处置远程 会商、指挥调度、辅助决策会商、指挥调度、辅助决策是是否否其他经营方式其他经营方式是是否否2表 2 化工园区（集中区）重大危险源基本情况调查表化工园区名称(盖章)： 负责人： 填报时间： 年 月 日序号序号企业名称企业名称重大危险源名称重大危险源名称危险源等级危险源等级负责人负责人联系电话联系电话安监部门是否备案安监部门是否备案1 12 23 34 45 5表 31 危险化学品企业救援队伍基本情况调查表救援队伍名称(盖章)： 负责人： 填报时间： 年 月 日主管部门主管部门单位性质单位性质建队时间建队时间值班电话值班电话

3、学历学历职称职称年龄年龄队长姓名队长姓名岗位年限岗位年限联系电话联系电话手机手机人员总数人员总数指挥员数指挥员数救护员数救护员数其它人数其它人数25-3525-35 人数人数初中生人数初中生人数大专以上人数大专以上人数36-4536-45 人数人数高中、中专高中、中专工程师职称工程师职称救护队伍年龄结构和文化程度情况救护队伍年龄结构和文化程度情况4545 岁以岁以上人数上人数4表 32 危险化学品企业救援队伍车辆情况调查表救援队伍名称(盖章)： 负责人： 填报时间： 年 月 日水罐消防车水罐消防车举高消防车举高消防车抢险救援消防车抢险救援消防车其它车辆其它车辆序号序号型号型号制造厂制造厂使用年

4、限使用年限型号型号制造厂制造厂使用年限使用年限型号型号制造厂制造厂使用年限使用年限型号型号制造厂制造厂使用年限使用年限1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010表 33 危险化学品企业救援装备情况调查表救援队伍名称(盖章)： 负责人： 填报时间： 年 月 日名名 称称型型 号号数数 量量设备状态设备状态名名 称称型型 号号数数 量量设备状态设备状态化学侦检器化学侦检器堵漏油抽吸器堵漏油抽吸器洗消处理器洗消处理器机动消防泵机动消防泵液压破拆组合器液压破拆组合器移动式消防炮移动式消防炮机动切割器机动切割器消防隔热服消防隔热服起重气垫起重气垫消防防化服消防防化服消防热像仪消防热像仪消防避火服消防避火服防毒面具防毒面具空气呼吸器充气机和校正仪空气呼吸器充气机和校正仪正压式空气呼吸器正压式空气呼吸器消防员紧急呼救器消防员紧急呼救器其它器材其它器材备注:设备状态一栏根据实际填写新品、堪用品、报废。