河南省医师取消多点执业注册申请审核表.doc

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河南省医师取消多点执业注册申请审核表医师姓名性 别民 族年 龄专业技术职务 任职资格身份证号码照片全称及登记号注册卫生健康行政部门第一注册执业地点医师注册日期全称及登记号注册卫生健康行政部门第二注册执业地点医师注册日期全称及登记号注册卫生健康行政部门第三注册执业地点医师注册日期拟取消注册 执业地点取消注册原因医师本人意见申请人签名： 年 月 日 行政许可 申 请 人承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的 真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。申请人（签字）：年 月 日拟取消注册 医疗机构意见（印章） 法定代表人（负责人）签名： 年 月 日第一执业地点意见（印章） 法定代表人（负责人）签名： 年 月 日卫生健康行政部门 审批意见（印章） 负责人签名： 年 月 日行政许可 受理机关承办人：年 月 日注：本表一式 2 份，分别存申请人和取消执业地点注册卫生健康行政部门。