《食品经营许可证》申请书.doc

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1、1A.1-1食品经营许可证申请书NO： 食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日敬告1.申请人应当了解相关的法律、法规，了解申办食品经营许可依据、法定条件和应当提交的资料（可登录“福建政务服务网”查阅），并确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性、一致性负责。3.申请人提交申请时应当已经达到食品安全法，食品经营许可管理办法（国家食品药品监督管理总局令第 37 号）规定的法定条件。未达到法定条件前，不得从事食品经营活动。4.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明

2、与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。5.提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。6.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。7.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。2填报说明1.经营者名称应当与营业执照标注的名称一致。2.社会信用代码（身份证号码）应当与营业执照标注的社会信用代码一致，个体工商户则填写身份证号码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企业、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码。3.本申请书所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企

3、业的执行事务合伙人（委派代表） ；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所填写位置应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）一致。5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。6.本申请书所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。7.每页资料均应加盖企业公章或盖骑缝章。3附申报资料 资料名称 1.食品经营许可证申请书； 2.主体资格证明文件复印件（有营业执照的可不提供）机关、事业单位需提交机关（事业）单位法人登记证复印件；民办非企业单位需提供民办非企业单位登记证书或社会团体登记证书复印件；民办学校（含托

4、幼机构） 、非营利性养老机构需提交民办非企业单位登记证书或教育（民政）部门出具的同意筹建批复文件复印件。 3. 与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程的文件； 4. 保证食品安全的规章制度； 5. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书。 备注：备注：1、在经营场所外设置仓库（包括自有和租赁）的，应提交以下资料：仓库名称、具体地址、面积、方位图、配套设备设施的基本信息；二、餐饮服务经营场所位置图和设备布局、工艺流程、卫生设施示意图应当标明： 用途、面积、尺寸、比例、人流物流、设备设施位置； 三、申请集体用餐配送、中央厨房的，还应当提交以下材料： 1.生产、制作工艺

5、流程。包括工艺流程图及文字说明，内容应涵盖制作、包装材料的处理、加工过程及主要技术条件；2.生产、制作设备设施及运输配送车辆情况。包括生产设备的名称、型号和数量、运输配送车辆的行驶证明（复印件）；3.检验设施。包括检验设施名称、型号及数量；4.申请集体用餐配送委托有资质的检验机构代行检验的，要提供委托检验协议书。四、利用自动售货设备从事食品销售的，还应当提交以下材料： 自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证公示方法的材料。五、申请销售散装熟食制品的，还应当提交以下材料： 与挂钩生产单位（供货商）的合作协议（合同），提交生产单位的食品生产许可证(小作

6、坊核准证或供货商合法资质证明 )复印件。六、在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，还应当提交以下材料： 具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告。七、已取得药品经营许可证销售保健食品的，按规定不需要进行现场核查，但要提交药品经营许可证复印件。八、开展网络经营的，还应当提交以下材料： 1.需提供经营网站地址及截图； 2.具有可现场登陆申请人网站、网页或网店等功能的设施设备清单；无现场销售、无贮存场所仅从事食品商贸业务的食品经营者（包括网络食品经营）应当提交以下材料：4固定的经营管理办公场所位置图、产品陈列（摆放）设施示意图、与生产者或者供应商关于储存、运输协议的复印件。食品经营许可

7、证 申请表5经营者名称社会信用代码（身份证号码）住 所省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码;面积： （平方米）经营场所省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码;面积： （平方米）仓库名称和地址（如有）名称： ；地址： 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码;面积： （平方米）主体业态食品销售经营者批发 零售 批发兼零售餐饮服务经营者特大型餐馆 大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆 单位食堂备注：1.是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图；如开

8、展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。2.中央厨房：有，无。3.集体用餐配送单位：是，否。4.利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、6特殊教育学校、托幼机构：是，否。经营项目1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售 5. 热食类食品制售6. 冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点类食品制

9、售9. 自制饮品制售10.其他类食品制售 备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否。如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：是，否。申请副本数（份） 有效期（年）经济性质企业 个体工商户 农民专业合作社 其它职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail法定代表人（负责人）情况姓 名性 别民 族职 务7户籍登记住址联系电话证件类型证件号8食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性 别民族户籍登记住址证件 类型证件号职务联系电话任免单位食品安全 管理人员9从业人员情况登记表序 号姓名性别民族户籍登记住址证件 类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证 单位10食品安全设施设备登

10、记表食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注11承诺书申请人就申请审批的食品经营行政许可事项，现作出下列承诺：（一）已知晓行政审批机关告知的全部内容；（二）申请书所填写的信息及随附的资料真实、准确、有效，且与实际情况一致；（三）满足行政审批机关告知的条件、标准和要求；（四）未达到法定条件前，不从事食品经营活动；（五）不存在食品安全法第一百三十五条第一款和第二款所规定的情形；（六）违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应法律责任；（七）上述陈述是申请人真实意思的表示。申请人（公章）： 法定代表人（负责人）签名： 年 月 日12委托书兹委托 （代表或代理人姓名，身份证号码）向食品监督管理部门办理

11、 (名称)的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误；4、 同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章：年 月 日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第 5 项按授权内容自行

12、填写。13A.1-2食品经营许可证申请审核意见表食品经营许可证 申请审核意见表经营者名称法定代表人 （负责人） 社会信用代码（身份证号码）住 所省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码经营场所省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码仓库名称和 地址（如有）名称： 地址： 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码主体业态经营项目受理意见受理人员签字： 年 月 日是否举行听证是 否听证举行日期听证结论是否现场核查是 否现场核查日期现场核查 负责人核查结论14核准意见审批（核）人员

13、签字： 年 月 日日常监督管理 机构日常监督管理 人员备 注15A.1-3 核发食品经营许可证情况登记表核发食品经营许可证 情况登记表发证人员签字发证日期年 月 日许可证编号领取许可证情况本人领取了许可证正本本人领取了许可证正本 1 份，副本份，副本 份。份。领取人姓名： 身份证号码：领取人手机号码：签字（盖章或手印）： 年 月 日备注16A.2-1食品经营许可证变更申请书NO： 食品经营许可证变更申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日敬告1.申请人应当了解相关的法律、法规，了解申办食品经营许可依据、法定条件和应当提交的资料（可登录“福建政务服务网”查阅），并确知其享有的权利和

14、应承担的义务。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性、一致性负责。3.申请人提交申请时应当已经达到食品安全法，食品经营许可管理办法（国家食品药品监督管理总局令第 37 号）规定的法定条件。未达到法定条件前，不得从事食品经营活动。4.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。5.提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。6.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。7.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。17填报说明1.经营者名

15、称、法定代表人（负责人）应当与营业执照标注的一致。2.社会信用代码（身份证号码）应当与营业执照标注的社会信用代码一致，个体工商户则填写身份证号码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企业、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码。3.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所填写位置应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）一致。4.本申请书所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。5.对于申请变更的项目，申请人应在对应中打，再按照要求填选变更内容。6.经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。经营者地址门牌号变更的，需提

16、供相关部门出具的变更证明文件（如营业执照已做相应变更的无需提供） 。7.主体业态、经营项目及其相应备注的变更，也适用于本变更许可业务；如其他字段内容同时变更（如经营者名称等） ，也可一并同时办理变更。8. 每页资料均应加盖企业公章或盖骑缝章。18附申报资料资料名称1食品经营许可证变更申请书；2食品经营许可证正本、副本；3与变更食品经营许可事项有关的其他材料：经营者名称变更的，需提供变更后的主体资格证明文件复印件（主体资格证明文件为营业执照的无需提供）住所、经营场所的地址仅单纯的文字性改变的，需提供民政部门出具的变更证明文件或门牌证复印件（如营业执照已做相应变更的无需提供） ；仓库地址变更的，需

17、提供变更后的仓库具体地址、面积、方位图、配套设备设施的基本信息；主体业态、经营项目变更的，需提供对应新增项目的新申请要求材料； 食品安全设施设备、流程布局变更的，需提供变更后的设备布局、工艺流程、卫生设施示意图（应当标明用途、面积、尺寸、比例、人流物流、设备设施位置） ；食品经营许可证遗失的，申请人应当提交县级以上地方食品监督管理部门网站或者县级以上主要媒体上刊登遗失并声明作废的公告原件；4申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交委托书；5. 承诺书。19食品经营许可证 变更申请表许可证编号经营条件是否发生变化是 否 项 目原许可事项申请变更为经营者 名 称 社会信用 代码（身 份

18、证号码）住 所省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码;面积： （平方米）省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码;面积： （平方米）经营场所省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码;面积： （平方米）省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码;面积： （平方米）注：经营场所仅允许变更门牌号主体业态食品销售经营者批发 零售 批发兼零售餐饮服务经营者特大型餐馆 大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆单位食堂备注：1.是否含网络经营：是，否；如开展网络

19、经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：食品销售经营者批发 零售 批发兼零售餐饮服务经营者特大型餐馆 大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆单位食堂备注：1.是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：20是，否。2.中央厨房：有，无。3.集体用餐配送单位：是，否。4.利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。是，否。2.中央厨房：有，无。3.集体用餐配送单位：是，否。4.利用自动售货设备从事食品销售：是，否。

20、5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。经营项目1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 热食类食品制售6. 冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点类食品制售9. 自制饮品制售1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 散装食品销售散装食品（含冷藏

21、冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 热食类食品制售6. 冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点类食品制售9. 自制饮品制售2110. 其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：是，否。10. 其他类食品制售备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：是，否。其它相关业务仓库地址是否变更：是，否；如变更，新地址为： 省(区/市) 市(区/州/盟) 县

22、(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码。有效期至 年 月 日是否申请延续：是，否。 如申请延续，延续期限： 年 月其他信息经济性质：企业 个体工商户 农民专业合作社 其它邮政编码：E-mail：22法定代表人（负责人）变更情况登记表项 目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（负责人）情况 姓 名性 别民 族户籍登记住址证件类型证件号职 务联系电话附：法定代表人（负责人）任免文件复印件（相关说明） 。23食品安全管理人员变更情况登记表原食品安全管理人员情况人员类 型姓 名性 别民 族户籍登记住址证件 类型证件号职 务联系电话任免单位食品安 全管理 人员申请变更食品安全管理人员情况

23、 人员类 型姓 名性 别民 族户籍登记住址证件 类型证件号职 务联系电话任免单位食品安 全管理 人员24食品安全设施设备变更情况登记表原食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注申请变更食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注25承诺书申请人就申请审批的食品经营行政许可事项，现作出下列承诺：（一）已知晓行政审批机关告知的全部内容；（二）申请书所填写的信息及随附的资料真实、准确、有效，且与实际情况一致；（三）满足行政审批机关告知的条件、标准和要求；（四）未达到法定条件前，不从事食品经营活动；（五）不存在食品安全法第一百三十五条第一款和第二款所规定的情形；（六）违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相

24、应法律责任；（七）上述陈述是申请人真实意思的表示。申请人（公章）： 法定代表人（负责人）签名： 年 月 日26委托书兹委托 （代表或代理人姓名，身份证号码） ）向食品监督管理部门办理 (名称)的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误；4、 同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章：年 月 日备注

25、：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第 5 项按授权内容自行填写。27A.2-2食品经营许可证变更审核意见表食品经营许可证变更审核意见表许可证编号经营场所省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码变更项目经营者名称 社会信用代码（身份证号码）法定代表人（负责人）住所 仓库地址 主体业态 经营项目 食品安全管理人员 食品安全设施设备经营者名称法定代表人（负责人）住 所省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄）

26、门牌号码仓库地址省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码主体业态经营项目受理意见受理人员签字： 年 月 日是否举行听证是 否听证举行日期听证结论28是否现场核查是 否现场核查日期现场核查 负责人核查结论核准意见审批（核）人员签字： 年 月 日日常监督管理机构日常监督管理人员备注29A.2-3 核发食品经营许可证变更情况登记表核发食品经营许可证变更情况登记表发证人员签字发证日期年 月 日许可证编号领取许可证情况本人领取了许可证正本本人领取了许可证正本 1 份，副本份，副本 份。份。领取人姓名： 身份证号码：领取人手机号码：签字（盖章或手印）： 年 月 日备

27、注30A.3-1食品经营许可证延续申请书NO： 食品经营许可证延续申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日敬告1.申请人应当了解相关的法律、法规，了解申办食品经营许可依据、法定条件和应当提交的资料（可登录“福建政务服务网”查阅），并确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性、一致性负责。3.申请人提交申请时应当已经达到食品安全法，食品经营许可管理办法（国家食品药品监督管理总局令第37 号）规定的法定条件。未达到法定条件前，不得从事食品经营活动。4.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复

28、印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。5.提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。6.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。7.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书内容。31填报说明1. 请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。2. 本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。3. “原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。4. 在对应分类及备注栏勾选相应的项目。5. 食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报，如有变化的，请按变更申请办理。6.

29、 如因内容过多，表内无法填写，可后续页。7. 每页资料均应加盖企业公章或盖骑缝章。32附申报资料资料名称1食品经营许可证延续申请书；2食品经营许可证正、副本；3与延续食品经营许可事项有关的其他材料：食品经营许可证遗失的，申请人应当提交县级以上地方食品监督管理部门网站或者县级以上主要媒体上刊登遗失并声明作废的公告原件；经营场所、仓库地址、主体业态、经营项目、设施设备布局、操作流程有无发生变化的说明材料；4申请人委托他人办理许可申请的，代理人应提交授权委托书；5. 承诺书。33食品经营许可证 延续申请表许可证编号社会信用代码 （身份证号码）经营者名称住 所省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区)

30、乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码;面积： （平方米）经营场所省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码;面积： （平方米）仓库地址（如有） 省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码;面积： （平方米）主体业态食品销售经营者 批发 零售 批发兼零售餐饮服务经营者 特大型餐馆 大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆单位食堂备注：1.是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。2.中央厨房：有，无。3.集体用餐配送单位：是，否。4.利用自动售货设备从

31、事食品销售：是，否。5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。原核准内容经营项目1.预包装食品销售34预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4.其他类食品销售 5.热食类食品制售6.冷食类食品制售7.生食类食品制售8.糕点类食品制售9.自制饮品制售10. 其他类食品制售 备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否；如申请自制饮品制售，是否

32、含自酿酒制售：是，否。有效期至年 月 日发证机关经济性质企业 个体工商户 农民专业合作社 其它申请副本数（份）职工人数（人）食 品 经 营 者 基 本应体检人数（人）邮政编码35E-mail信 息经营场所、仓库地址、主体 业态、经营项目、设施设备 布局、操作流程有无变化无有（请按变更申请办理）（请按变更申请办理）延 续 信 息许可证延续期限年 月法定代表人（负责人）情况姓 名性 别民 族职 务户籍登记住址联系电话证件类型证件号36食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性 别民族户籍登记住址证件 类型证件号职务联系电话任免单位食品安全 管理人员37从业人员情况登记表序 号姓名性别民族户籍登记住址

33、证件 类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证 单位38食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注39承诺书申请人就申请审批的食品经营行政许可事项，现作出下列承诺：（一）已知晓行政审批机关告知的全部内容；（二）申请书所填写的信息及随附的资料真实、准确、有效，且与实际情况一致；（三）满足行政审批机关告知的条件、标准和要求；（四）未达到法定条件前，不从事食品经营活动；（五）不存在食品安全法第一百三十五条第一款和第二款所规定的情形；（六）违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应法律责任；（七）上述陈述是申请人真实意思的表示。申请人（公章）： 法定代表人（负责人）签名：

34、年 月 日40委托书兹委托 （代表或代理人姓名，身份证号码）向食品监督管理部门办理 (名称)的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误；4、 同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 41A.3-2食品经营许可证延续审核意见表食品经营许可证延续审核意见表经营者名称社会信用代码 （身份证号码）法定代表人 （负责人）住 所

35、省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码经营场所省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码仓库地址（如有）省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码主体业态经营项目受理意见受理人员签字： 年 月 日是否举行听证是 否听证举行日期听证结论是否现场核查是 否现场核查日期现场核查负责人核查结论42核准意见审批（核）人员签字： 年 月 日日常监督管理机构日常监督管理人员备注43A.3-3 核发食品经营许可证延续情况登记表核发食品经营许可证延续情况登记表发证人员签字发证日期年 月 日许可证

36、编号领取许可证情况本人领取了许可证正本本人领取了许可证正本 1 份，副本份，副本 份。份。领取人姓名： 身份证号码：领取人手机号码：签字（盖章或手印）： 年 月 日备注44A.4-1食品经营许可证补证申请书NO： 食品经营许可证补证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期： 年 月 日 敬告1.申请人应当了解相关的法律、法规，了解申办食品经营许可依据、法定条件和应当提交的资料（可登录“福建政务服务网”查阅），并确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性、一致性负责。3.申请人提交申请时应当已经达到食品安全法，食品

37、经营许可管理办法（国家食品药品监督管理总局令第 37 号）规定的法定条件。未达到法定条件前，不得从事食品经营活动。4.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。5.提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。6.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。7.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。45附申报资料资料名称1.食品经营许可证补证申请书。2.食品经营许可证遗失的，申请人应当提交在县级以上地方食品药品监督管理部门网站或者其他县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料；食品经营许可证损

38、坏的，应当提交损坏的食品经营许可证原件。3申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交委托书。46食品经营许可证 补证申请表经营者名称许可证编号联系电话补证类型正本 副本副本补证数量申请补证原因食品经营许可证遗失食品经营许可证损坏如食品经营许可证遗失，请填写：公告报刊名称公告日期保证申明保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日47委托书兹委托 （代表或代理人姓名，身份证号码）向食品监督管理部门办理

39、 (名称)的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误；4、 同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章：年 月 日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打；第 5 项按授权内容自行

40、填写。48A.4-2食品经营许可证补证审核意见表食品经营许可证 补证审核意见表经营者名称许可证编号申请补证 原因受理意见受理人员签字： 年 月 日核准意见审批（核）人员签字： 年 月 日日常监督管 理机构 日常监督管 理人员备注49A.4-3 核发食品经营许可证补证情况登记表核发食品经营许可证 补证情况登记表发证人员签字发证日期年 月 日许可证编号领取许可证情况本人领取了许可证正本本人领取了许可证正本 1 份，副本份，副本 份。份。领取人姓名： 身份证号码：领取人手机号码：签字（盖章或手印）： 年 月 日备注50A.5-1食品经营许可证注销申请书NO： 食品经营许可证注销申请书经营者名称（盖章

41、或签字）：申请日期： 年 月 日敬告1.申请人应当了解相关的法律、法规，了解申办食品经营许可依据、法定条件和应当提交的资料（可登录“福建政务服务网”查阅），并确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性、一致性负责。3.申请人提交申请时应当已经达到食品安全法，食品经营许可管理办法（国家食品药品监督管理总局令第 37 号）规定的法定条件。未达到法定条件前，不得从事食品经营活动。4.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。5.提交的申请

42、材料、证件复印件应当使用 A4 纸。6.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。7.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。51附申报资料资料名称1.食品经营许可证注销申请书2.食品经营许可证正本、副本3.申请人委托他人提出许可申请的，代理人应提交授权委托书。52食品经营许可证 注销申请表经营者名称许可证编号申请人联系电话注销许可原因保证申明保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日53委托书兹委托 （代表或代理人姓名，身份证号码）向食品监督管理部门办理 (名称)的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见