广东工会企业社团创投项目申报书.doc

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1、附件 1广东工会企业职工社团创投项目申报书（ 市）项目编号： 项目名称： 申报单位： 填表日期： 年 月 日填填 表表 说说 明明一、本申报书为项目实施的格式合同，申报单位必须保证其真实性和严肃性。项目一经立项，合同即告成立，本申报书（合同）一式四份，市总工会和创投主体各 2 份。二、项目编号由市总工会负责填写。三、申报书各项内容按照说明填写，为保证统一规范，请勿对格式进行修改，用仿宋 GB2312 小四字体，行间距为20 磅。四、项目申报书的电子版和纸质版均需报送。纸质版一式四份报送给市总工会。五、本申报书由广东省总工会负责解释。 - 0 -广东工会企业职工社团创投项目申请表一、机构基本信息

2、一、机构基本信息申报单位 项目名称项目类别（单选） 关怀扶助服务类文娱康乐服务类 就业和职业发展服务类 心理关怀类亲情关爱服务类 关爱农民工公益服务类其他创新性服务类申报金额（万元）成立时间职工人数实施时间年 月 至 年 月实施地点拟实施地点： 实施地点洽谈情况： 已经落实 正在洽谈 还未洽谈通讯地址开户行户名开户账号二、项目基本信息二、项目基本信息项目联系人姓名职务办公电话移动电话联系邮箱联系人一联系人二1、项目简述（500 字以内）2、服务需求分析（800 字以内）- 1 -3、受益人群分析（500 字以内）4、服务效果预测（800 字以内）说明：服务效果需量化，如：活动：1、开展探访服务

3、 X 次；2、开展培训 X 次；3、开展大型社区活动 X 次 产出：1、服务对象多少人次；2、探访服务对象 X 人次；3、参与培训 X 人次 成效：1、项目目标达成情况；2、服务对象的改变 - 2 -影响：1、项目带来的整体改变及深远影响；2、社会影响；3、项目经验传播 5、项目实施方案（可另附页）说明：服务方案应从项目可行性、创新性、持续性和示范性进行分析，且应有详细的项目推进计划。三、项目经费预算三、项目经费预算资金种类金额（万元）申报创投资金（80%，最高不超过 20 万元）自筹配套资金（不低于 20%）资金来源合计支出项目支出明细资助资金（元）自筹资金（元）合计（元）- 3 -如：活动

4、直接费用设计并印制项目折页邀请*次媒体进行报道设计印制*条活动横幅活动费用如：如：工作人员交通费误餐补贴等人员费用其他费用合计合计 项目资助资金不得列支范围：项目资助资金不得列支范围：1.创投主体专职工作人员的工资、奖金等工资性或福利性支出。2.固定资产购置费用，如电脑、办公桌等。3.从项目资金中提取管理费用。4.缴纳罚款罚金、偿还债务、对外投资、捐赠赞助等支出。5.与项目无关的支出。其他注意事项：其他注意事项：1.“支出明细”项下请列明数量及单价。2.建议在“活动费用”、“人员费用”和“其它经费”三个名录下进行预算编制。3.“人员费用”不得超过项目总金额的 20%，“其他费用”预算编制不超过

5、创投资助资金的10%。（如有特殊情况，请备注）。4.创投主体可聘请志愿者组织、社区社会组织、专业社工机构实施项目，资金从资助资金中列支，但聘请经费不高于总经费的 70%。5.建议填写预算表时与财务专业人士进行沟通，确保预算符合相关要求。- 4 -四、项目团队介绍四、项目团队介绍1、项目负责人信息姓名职务学历年龄联系电话传真电子邮箱微信号实施同类项目的经历（200 字以内）2、项目团队成员信息姓名职务学历工作单位项目分工联系电话3、项目支持团队信息（如志愿者组织、社工组织、督导、专家等）姓名工作单位职务学历及专业专业资质项目分工五、项目服务五、项目服务/ /活动计划活动计划活动名称预期目标参加人

6、数活动地点活动时间活动形式/内容活动总场次 xxx 场次 预设服务总人次 xxx 人次六、项目成效测评方法六、项目成效测评方法项目通过什么方法检验项目目标的实施效果、目标达成与否。可多选 服务对象满意度调查问卷 服务对象满意度访谈 工作人员活动分享会 服务投入产出对比分析 其它： - 5 -七、其他信息七、其他信息申报项目自筹计划如：本项目将多方整合社会资源，有详细、可行的项目自筹计划，主要从以下几方面完成项目自筹（列点） 。1、与优质合作企业达成初步合作意向，企业将投入 X 用于支持本项目开展；2、本机构上年度有经费结余，本项目自筹资金可从机构结余经费支出；3、申报单位承诺我单位保证项目申报材料真实、合法、有效，已制定项目实施计划、方案，确保项目如期完成。保证各项收入不以任何形式向举办者（出资人）和会员分配，按规定使用资金将自觉接受项目监管、审计和评估，并承担相应法律责任。法定代表人签字： （单位盖章)年 月 日市总工会意见（单位盖章)年 月 日- 6 -