合肥市职工生育保险待遇申报表.doc

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1、合肥市职工生育保险待遇申报表单位名称: 填表日期： 年 月 日参保职工 姓名性 别年 龄社会保障 卡号身份证号独生子女父母光荣证号生育或流产医 疗机构名称生育或流产时间申报待遇项目（ ）异地生育（ ）异地产前检查（ ）异地急诊流产（ ）独生子女父母光荣证（ ）本地流产（ ）宫外孕申报人签字联系电话备注及须知：1 1、领取异地生育医疗费和生育津贴需提供的材料：申报人社会保障卡、结 婚证、生殖保健服务证或生育证、婴儿出生医学证明、独生子女父母光荣证 （及复印件） 、出院小结（剖宫产的另还须提供医院的术前小结或医院的分娩记 录复印件） 、费用发票及费用明细清单；产前检查费产前检查费：孕产妇保健手册内

2、的初诊记录、复诊记录的复印件、发票原件。 2 2、领取流产津贴需提供的材料： 门诊：申报人社会保障卡、流产病历、门诊医疗费收据(医院章)、结婚证 （及复印件） 、 申报表加盖单位公章。 住院：申报人社会保障卡、医院出院小结、住院结算单、费用发票（原件） 、 结婚证（及复印件） 、 申报表加盖单位公章。 3 3、申请独生子女父母光荣证津贴需提供的材料：申报人社会保障卡、独生 子女父母光荣证（及复印件） 。 4 4、领取子宫外孕津贴需提供的材料：申报人社会保障卡、医院出院小结、 住院结算单、结婚证（及复印件） 、费用发票及费用明细清单。咨询电话：63536357 地址：政务区政务环路 88 号合肥市人力资源和社会保障局 3 楼